Mag. Dr. Ulrike Demal Klinische Psychologin, Psychotherapeutin (VT), Lehrtherapeutin (ÖGVT)

1. Basiscurriculum Verhaltenstherapie 2 Methoden: Konfrontationsverfahrenexemplarisch bei Angst- und Zwangstörungen Mag. Dr. Ulrike Demal Klinische Psychologin, Psychotherapeutin (VT), Lehrtherapeutin (ÖGVT) Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie 1090 Wien, Währinger Gürtel 18-20 Praxis: 1090 Wien, Nussdorferstarße 42-44/20 T: 0676-7808178, ulrike.demal@meduniwien.ac.at

3. (kognitiv-) verhaltenstherapeutische Angstbehandlung • Problemanalyse, Bedingungsanalyse, Funktionsanalyse • Psychoedukation • Kognitive Strategien (Fehlinterpretationen, Selbstverbalisation) • Entspannungsverfahren • Angstmanagement (Angstbewältigung) • Exposition (Angstlöschung)

4. Psychoedukation • Alarmfunktion • Angst ist eine normale körperliche Reaktion • Angst ist nicht gefährlich, nur unangenehm • Angst entsteht durch Gedanken, nicht durch konkrete Ereignisse • Vermeiden vergrößert die Angst • Die 4 Ebenen der Angst • Angst-, Stressmodell • Teufelskreis der Angst

5. Angst wird zum Problem, wenn • sie unangemessen stark ist • sie zu häufig und zu lange auftritt • sie außer Kontrolle gerät • Angstsituationen vermieden werden • starker Leidensdruck besteht

6. Angst äußert sich auf 4 Ebenen: • Physiologische/Körperliche Ebene (körperliche Empfindungen und Symptome) • Kognitive Ebene (Selbstgespräche, Bewertungen, Interpretationen, Erwartungen etc.) • Emotionale Ebene („Fühlen“) • Verhaltensebene (Vermeidung, Flucht, Hilfesuche etc.)

7. Äußere Reize Wahrnehmung Körperliche Symptome Physiologische Veränderungen Kognitionen “Gefahr !” Angst! offenes Verhalten Flucht Teufelskreislauf bei Angststörungen

8. Konfrontation • ist gewissermaßen der Oberbegriff für verschiedene Verfahren: • Angstbewältigung • Angstlöschung

9. Konfrontation • Konfrontationsverfahren werden erst nach Klärung der Therapiemotivation, der Analyse des Problems, der Zielklärung und Zielbestimmung als Interventionstechniken in Übereinkunft mit dem Patienten ausgewählt

10. Konfrontation • Exposition („exposure“) bezeichnet die Prozedur der Darbietung einer angstbesetzten Situation (in sensu vs. in vivo, graduiert vs. massiert)

11. Konfrontation Reaktionsverhinderung („response prevention“) meint die Verhinderung des Vermeidungsverhalten (bzw. des „Neutralisierens“ bei Zwangsstörungen).

12. Angstkurve und Angstplateau

13. Angstkurve

14. Über Unterlassung der motorischen oder kognitiven Vermeidungsreaktion (Reaktionsverhinderung) wird eine maximale Intensivierung der übrigen Reaktionsmuster induziert, und eine Gewöhnung (Habituation) angestrebt.

15. Graduiertes Vorgehen • Vorteile: nicht so belastend, Trainingseinheiten für Üben alleine werden leichter gefunden • Nachteile: Behandlung dauert länger, das Meiden schwierigerer Situationen verstärkt ev. Befürchtung, dass schwierigere Situationen doch gefährlich sind

16. Massiertes Vorgehen: • Vorteile: rasche Wirkung, schnelles Erfolgserlebnis • Nachteile: belastend, Patienten üben allein eher nicht, längere Sitzungsdauer, da Habituation oft langsamer verläuft

17. Motivation des Patienten im Vorfeld • Vertrauensvolle Beziehung • Sich bei Exploration als „Kenner“ ausweisen“ • Erklärungsmodell visualisieren, vom Patienten selbst Rational erklären lassen • Nutzen der Behandlung deutlich machen • Realistische Zielerwartung etablieren („Die Angst wird nicht gleich ganz verschwinden, aber sie können sie deutlich reduzieren“)

18. Motivation des Patienten im Vorfeld • Die Angst als Untermieter, die sich statt in der ganzen Wohnung nur noch in der Besenkammer aufhält • Der Therapeut macht ein Angebot, die letzte Entscheidung liegt beim Patienten

19. Äußerer Rahmen bei EMR • Zeit gut planen • Besprechung der einzelnen Übungen zu Beginn • Übung immer wie vereinbart!!!! • Nachbesprechung und Zusammenfassung am Schluss

20. Therapeutenverhalten während Exposition • Erwartungen an erste Übungen drosseln, die Summe der Übungen erzeugt Effekt • Emotionale Belastung für Patienten immer realisieren, auch wenn Übung nach außen unspektakulär anmutet • Kein Zwang zur Erfüllung vereinbarter Übungen, wohl aber Ermutigung, Disputation, „sanfter Druck“

21. Therapeutenverhalten während Exposition • Konstatieren: Angstverlauf • Verbalisieren: Gefühle – Gedanken • Motivieren: den Teil der Persönlichkeit stärken, der gegen die Angst angehen will • Lob

22. Therapeutenverhalten während Exposition • Patient behält Verantwortung wie weit er gehen will • Bei Beruhigung des Patienten durch Anwesenheit des Therapeuten: räumliche Distanz vergrößern, ev. kognitive Distanzierung • Übung nicht abbrechen bevor ein deutlicher Angstabfall erlebt wird

23. Zwangsstörung: „Emotionsexposition“

24. Über Unterlassung der motorischen oder kognitiven Vermeidungsreaktion wird eine maximale Intensivierung der übrigen Reaktionsmuster induziert, damit (mit dem Therapeuten) ein Umgang mit/Akzeptanz von /Zulassen von auftretenden Emotionen/Erinnerungen/Gedanken möglich wird (=Reaktionsverhinderung/-management).

25. Exposition bei Zwangstörungen Eine vertiefte Exploration während der Exposition hilft den Betroffenen, die sonst durch Zwänge schnellstmöglich beendeten, oft ganz diffus als aversiv erlebten Befindlichkeiten in ihrer emotionalen Qualität besser zu differenzieren und sie zu biographischen Episoden in Bezug zu setzen

26. Exposition bei Zwangstörungen • „Woher kennen Sie dieses Gefühl?“

27. Exposition bei Zwangstörungen Die über die Exploration durch den Therapeuten präzisierte Emotion(smischung) dient als „Gefühlsbrücke“ zu relevanten biographischen Episoden, die erst im Zustand hoher emotionaler Beteiligung während der Exposition der Erinnerung zugänglich sind. Aufgrund dieser „zustandsabhängigen Abrufbarkeit“ ist Exposition eine hervorragende Methode der prozessualen Aktivierung (Grawe, 1998)

28. Motivation des Patienten im Vorfeld • Nutzen der Behandlung deutlich machen • Realistische Zielerwartung etablieren („Der Zwang wird nicht ganz verschwinden, aber sie können ihn deutlich reduzieren“) • Der Zwang als Untermieter

29. Motivation des Patienten im Vorfeld • Offene und klare Darstellung der Methode: “Es geht an die Grenze Ihrer Belastbarkeit, aber Sie werden es schaffen“ • Der Therapeut macht ein Angebot, die letzte Entscheidung liegt beim Patienten

30. Organisatorische Vorbereitung • Zeiten einplanen • Eventuell Urlaub nehmen • Günstig bei häuslichen Übungen: keine weiteren Personen • An- und Abreisezeit berücksichtigen • Je nach Inhalt der Übung Kotherapeut einplanen

31. Äußerer Rahmen bei EMR • Zeitdauer! • Besprechung der einzelnen Übungen zu Beginn • Übung immer wie vereinbart!!!!

32. Äußerer Rahmen bei EMR • Nachbesprechung und Zusammenfassung am Schluss • Vorbereitung auf mögliche emotionale Folgereaktionen („schlechte Nacht“) • Folgetage: Kontakte vereinbaren

33. Therapeutenverhalten während Exposition • Konstatieren: Spannungsverlauf • Verbalisieren: Gefühle – Gedanken – Erinnerungen • Motivieren: den Teil der Persönlichkeit stärken, der gegen den Zwang angehen will, Lob • Bei Bedarf: Übungen vormachen

34. Therapeutenverhalten während Exposition • Erwartungen an erste Übungen drosseln, die Summe der Übungen erzeugt Effekt • Emotionale Belastung für Patienten immer realisieren, auch wenn Übung nach außen unspektakulär anmutet • Veränderungen im Spannungsverlauf öfter ansprechen • Kein Zwang zur Erfüllung vereinbarter Übungen, wohl aber Ermutigung, Disputation, „sanfter Druck“

35. Therapeutenverhalten während Exposition • Patient behält Verantwortung wie weit er gehen will (Autonomierespekt!!!) • Keine Diskussion mit dem Zwang, den Zwang auf Metaebene identifizieren • Bei Beruhigung des Patienten durch Anwesenheit des Therapeuten: räumliche Distanz vergrößern, kognitive Distanzierung („Ich habe nichts gesehen“)

36. Ziele • Neubewertung der Situation, des Selbst, und kognitive Umstrukturierung als Konsequenz von neuen emotionalen und physiologischen Erfahrungen unter protrahierter Exposition („korrektive emotionale Erfahrung“)

37. Ziele • Motivation zur erweiterten Selbstexploration unter hoher emotionaler Erregung  Erweiterung der VA  bei neuen, bisher unbewussten Informatioen „Wechsel“ der Interventionsebene

38. Variationen • Exposition bei telefonischer Erreichbarkeit des Therapeuten • Aufzeichnen der Selbstexposition (Video) • Computerdialogprogramme • Bibliotherapie – Selbsthilfemanuale • Endlos-Kassetten

39. Wirkkomponenten der Exposition • Erfolgsquoten liegen zwischen 50%-80%, Effekte dauern nach Therapieende an • E immer gemeinsam mit RM • Graduierte Exposition ist gleich effektiv wie massierte, gestuftes Vorgehen ermöglicht emotional und kognitiv eher Neubewertung

40. Unspezifische Wirkfaktoren • Therapeut-Patient-Beziehung • Beziehungserleben • Universalität (Frage nach den wichtigsten Inhalten der letzten Sitzung)

41. Schwierigkeiten/Kontraindikation Expositionstherapie • Reflexartige Anwendung bei Symptomdiagnose ohne Einbettung in therapeutische Gesamtstrategie • Durchführung trotz unzureichender Motivation • Exposition über zu kurze Zeitintervalle

42. Schwierigkeiten/Kontraindikation Expositionstherapie • Langzeitanwendung • Akute psychotische Symptomatik (psychotische Episode in der Vorgeschichte mit Vorbehalt!) • Bestimmte organische Erkrankungen (zB Herz-Kreislaufsystem)

43. …weitere zu beachtende Bedingungen • Motivation, Vorerfahrungen, Risikobereitschaft und Erwartungen des Patienten und Therapeuten • Fähigkeit zur Selbstbeobachtung/-wahrnehmung bzw. die Voraussetzung, diese zu erlernen • Qualität der Patient-Therapeut-Beziehung • Extrem hohes Angstnivau

44. …weitere zu beachtende Bedingungen • Ausgeprägtes aggressives Verhalten • Niedrige verbale Fertigkeiten • Patienten aus anderen Kulturkreisen • Patienten, deren Umwelt auf Veränderung bestrafend reagiert

45. Exposition kann überlegt werden bei psychosenahen Zwangssymptomen Wenn Zwangssymptome zeitlich nach einer früheren psychotischen Episode auftreten, und kein Hinweis auf eine aktuelle psychotische Symptomatik besteht Wenn Therapiesetting ausreichend Sicherheit bietet Keine Exposition Wenn aktuell eine psychotische Symptomatik besteht Wenn Zwangssymptome entsprechend der funktionalen Analyse einem Schutz vor psychotischer Dekompensation dienen Expositionstherapie bei Zwangssymptomen unter Berücksichtigung psychotischer Symptome