Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct
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Pneumonia Associada à Ventilação Valor diagnóstico: PCR e PCT. Luís Telo Brasília, 23-11-08. Pneumonia Associada à Ventilação Valor diagnóstico: PCR e PCT. Sumário: Contexto diagnóstico Papel dum biomarcador/biologia Valorização estatística Marcador de infecção

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Pneumonia Associada à Ventilação Valor diagnóstico: PCR e PCT

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Presentation Transcript


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

Pneumonia Associada à VentilaçãoValor diagnóstico: PCR e PCT

Luís Telo

Brasília, 23-11-08


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

Pneumonia Associada à VentilaçãoValor diagnóstico: PCR e PCT

  • Sumário:

  • Contexto diagnóstico

  • Papel dum biomarcador/biologia

  • Valorização estatística

  • Marcador de infecção

  • Estudos no diagnóstico de VAP

  • Conclusões

Sem conflitos de interesse a declarar


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

Diagnóstico da VAP

“Medicine is a science of uncertainty and an art of probability”

William Osler

  • Critérios Clínicos: elevada Se e baixa Sp

  • - temp. central >38,3ºC

  • - leucócitos > 10.000/mm3 ou < 5.000/mm3

  • - sec. brônquicas purulentas

  • - RxTx – infiltrado novo ou persistente

  • (baixo acordo inter-observador)

  • Chest 2000;117:188S-190S

  • RxTx mais 2 dos critérios clínicos : Se 69%; Sp 75%

  • Thorax 1999; 54:867-873


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

Diagnóstico da VAP

ARDS – maior índice de suspeita

- Um critério clínico, apenas, poderá indicar testes diagnósticos

- Considerar instabilidade hemodinâmica ou deterioração gasométrica sob VMAJRCCM 2000; 161:1942-1948

-  da Se com TC-Tórax – 1/3 dos casos (nomeadamente no ARDS)

Radiology 1993;188:479-485

Os critérios clínicos têm uma moderada capacidade preditiva em diagnosticar pneumonia.


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

Diagnóstico da VAP

CPIS - Clinical Pulmonary Infection Score

probabilidade pré teste de pneumonia

Se > 6 pneumonia mais provável: Se 72%; Sp 85%

Pugin J. et al. ARRD 1991;143:1121-1129 Singh N. et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

Diagnóstico da VAP

“Invasive diagnostic testingis not needed routinelyto manage suspected ventilator-associated pneumonia”

Niederman MS, Torres A, Summer W

AJRCCM 1994;150:565-569

O diagnóstico definitivo requer documentação microbiológica, apesar da identificação duma etiologia específica não ser frequentemente possível.Guidelines ATS/IDSA 2005

“Invasive diagnostic testingshould be routinelyused to manage ventilated patients with suspected pneumonia”

Chastre J, Fagon JY

AJRCCM 1994;150:570-574

“It has become clear that there is no irrefutable reference on which to rely in the calculation of Se and Sp of diagnostic tests for VAP, there are simply to many confounders”

Torres A, Ewing S. NEJM 2004;350:433-435


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

Diagnóstico da VAP

As culturas bacterianas necessitam, pelo menos, 24-48h.

Tempo demasiadamente longo para suportar a decisão de iniciar antibioticoterapia.

Iregui M et al. Chest 2002;122:262-268


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

Rello (VAP)

Terapêutica inapropriada

Alvarez-Lerma (Pn. Nos)

0

20

40

VAP-Mortalidadade

Terapêuticaapropriada

Ibrahim (Bact.)

Luna (VAP)

Garnacho-Mont.(Sepsis…)

Vallés (Sepsis grave..)

60

80

100

Mortalidade (%)

  • Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387–394

  • Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155; Luna et al. Chest 1997;111:676–685

  • Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:2742–2751; Vallés et al. Chest 2003;123:1615–1624


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

PCR/PCT no diagnóstico da VAP

Biomarcador

  • “Screening”

  • Diagnóstico

  • Estratificação do risco

  • Monitorizar a resposta à terapêutica

  • “Antibiotic stewardship”

Nas infecções o marcador ideal deveria permitir um diagnóstico precoce, ajudar a diferenciar causa bacteriana de causa não bacteriana e informar acerca do curso clínico e prognóstico.”

Muller B. Am J Resp Crit Care Med 2005;171(ed): 2-3


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PCR/PCT - Biologia

Póvoa P. Intensive Care Med 2002;28:235-243

Simon L et al. CID 2004;39:206-217

Christ-Crain M et al. Eur Respir J 2007;30:556-573


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

PCR/PCT no diagnóstico da VAP

Cortesia de Póvoa P.


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

ROC

PCR/PCT no diagnóstico da VAP

teste

sensibilidade

random

1-especificidade

Cortesia de Póvoa P.


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

Precisão Diagnóstica de um Teste

Ratio de 2 probabilidades

+LR: sensibilidade / (1 - especificidade)ter relação com

-LR: (1 - sensibilidade)/ especificidadenão ter relação com

A qualidade de informação fornecida por um teste diagnóstico e consequentemente a sua utilidade depende da capacidade em identificar/negar a doença.

Cortesia de Póvoa P.


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

“Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection:a systematic review and meta-analysis.”

Simon L et al. CID 2005;40:1386-8 Erratum

12 estudos Medline database 1970-2002

Conclusão:

A PCT seria melhor que a PCR a diferenciar bacterianas de virais e bacterianas de outros processos inflamatórios não infecciosos


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

“Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: A systematic review and meta-analysis.”

Uzzan B et al. Crit Care Med 2006;34:1996-2003

Conclusão:

“Procalcitonin represents a good biological diagnostic marker for sepsis….is superior to C-reactive protein….should be included in diagnostic guidelines for sepsis and in clinical pratice in intensive care units.”


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

“Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis.”

Tang BMP et al. Lancet Infect Dis 2007;7:210-217

Na avaliação conjunta dos 18 estudos

Se e Sp média de 71% (95% CI 67-76)

ROC 0.78 (95% CI 0.73-0.83)

Conclusão:

“Procalcitonin cannot reliably differentiate sepsis from other non-infectious causes of systemic inflammatory response syndrome in critically ill adult patients.......not lend support to the widespread use of the procalcitonin test in critical care settings.”


Biomarcadores e diagn stico de infec o

Biomarcadores e Diagnóstico de Infecção

Simon CID 2004;39:206. Erratum: CID 2005;40:1386

van der Meer BMJ 2005;331:26

Uzzan CCM 2006;34:1996

Tang Lancet Infect Dis 2007;7:210

  • Problemas:

  • Heterogeneidade na avaliação

  • Critérios da Conferência de Consenso ACCP/SCCM para considerar a presença ou ausência de infecção (avaliação do grau de gravidade clínica)

  • Gold standard: presença de infecção documentada versus sem infecção e sem terapêutica antibiótica (Cohen CCM 2001;29:880)

Póvoa Curr Opin Infect Dis 2008;21:157


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

PCR/PCT no diagnóstico da VAP

“Alveolar and Serum Procalcitonin. Diagnostic and prognostic value in ventilator-associated pneumonia.”Duflo F et al. Anesthesiology 2002;96:74-79

UCIMC; 96 doentes consecutivos (2 anos); mini-pLBA cego (≥10 3cfu/ml); sem AB por 3 dias; Controlo n = 10 (pós –op. cir. elect. ginec. ou intestinal)

PCT sérica na VAP 11,5 ng/ml (5,9-17,0) versus 1,5 ng/ml (1,1-1,9)

S/interesse diag.

C/ VAP n = 44

S/ VAP n = 52

Difer. Sign. até ao 3º dia


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

PCR/PCT no diagnóstico da VAP

“Alveolar and Serum Procalcitonin. Diagnostic and prognostic value in ventilator-associated pneumonia.”Duflo F et al. Anesthesiology 2002;96:74-79

PCT sérica

Cut-off 3,9ng/ml

Se: 41% ; Sp: 100%

AUC: 0.787

Teste altamente específico, evitaria o uso excessivo de AB ?


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

PCR/PCT no diagnóstico da VAP

“C-reactive protein as a marker of infection in critically ill patients.”

Póvoa P et al. Clin Microbiol Infect 2005;11:101-108

112 doentes (76 infectados - bact.positiva; 36 não infectados)

PCR 8,7mg/dl

Se 93,4% Sp 86,1% AUC 0,93

  • Sub-grupo de VAP n = 48

  • PCR média de 19,6 mg/dl

  • PCR 9,6 mg/dl

  • Se 87,5% Sp 86,1% AUC 0,92

  • PCR+Temp.>38,1ºC

  • Sp 100% Se 52,1%

PCR + temperatura ...aumenta a especificidade diagnóstica na VAP


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PCR/PCT no diagnóstico da VAP

“Early identification of intensive care unit-acquired infections with daily monitoring of C-recative protein: a prospective observational study.” Póvoa P et al. Crit Care 2006;10:R63

Estudo de 63 doentes: 35 infecções adquiridas na UCI(20 casos de VAP) e 28 não infectados;

PCR: cut-off 8,7mg/dl

Aumento na PCR em relação ao dia anterior > 4,1mg/dl associado a um valor > 8,7mg/dl  risco de infecção de 88%

Elevado risco de infecção

Baixo risco de infecção

Determinações seriadas importantes na decisão clínica (ex.culturais/ATB)


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

PCR/PCT no diagnóstico da VAP

“Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells and the diagnosis of pneumonia.”Gibot S et al. N Engl J Med 2004;350:451-458

UCIM; mini-pLBA (≥10 3cfu/ml); estudo negativo para PCT e PCR


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

PCR/PCT no diagnóstico da VAP

“Prognostic role of clinical and laboratory criteria to identify early ventilator-associated pneumonia in brain injury.”Pelosi P et al. Chest 2008;134:101-108

58 doentes com trauma cerebral exclusivo (GCS≤8); PCT e PCR à admissão e ao 3º-4º dia de internamento; AT ou LBA quantificado;

PCT à admissão

VAP precoce n= 25

VAP precoce severa

Cut-off: 0,77ng/ml

Se:76% Sp:75,8%

AUC: 0,78

Cut-off: 1,2 ng/ml

Se: 92,3% Sp: 90,9%

AUC: 0,94

PCT à admissão elevada correlaciona-se com o desenvolvimento de VAP precoce, sobretudo severa. PCR sem utilidade.


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

PCR/PCT no diagnóstico da VAP

“Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia.”Ramirez P et al. Eur Respir J 2008;31:356-362

44 doentes médicos com VM ≥ 48h; Gold standard: LBA quant.

Exclusão: infecção activa à admissão/outras inf. nosoc.,CPPC, C.medular tiroide

PCT 2.99ng/ml

PCR 19.69mg/dl

PCT + CPIS

AUC:0.961

Se 67%; NPV 92%

Sp 100%; PPV 100%

AUC:0.870

Se 78%; NPV 94%

Sp 97%; PPV 87.5%

AUC:0.714

Se 56%; NPV 89%

Sp 91%; PPV 62.5%


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

NS

PCR/PCT no diagnóstico da VAP

“Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia.”Ramirez P et al. Eur Respir J 2008;31:356-362

PCT e PCR significativamente aumentadas no dia do diagnóstico (sobretudo no grupo confirmado).Entre VAP não confirmada/confirmada só PCT revelou diferença significativa. PCR e PCT no LBA sem utilidade diagnóstica.


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

PCR/PCT no diagnóstico da VAP

“Usefulness of procalcitonin for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia.” Luyt C-E et al.Intensive Care Med 2008;38:1434-1440

73 episódios suspeitos de VAP (41 doentes); LBA quant. (sem AB prévios)

(Δ t ≤ 5 dias)

Sem diferença significativa no dia da suspeita de VAP;

Cinética durante 5 dias prévios baixo valor diagnóstico

(aumento em 41% na VAP vs 15% - VPP 68% VPN 65%).


Pneumonia associada ventila o valor diagn stico pcr e pct

PCR/PCT no diagnóstico da VAP

  • Conclusões:

  • Valorização, no apoio à decisão de tratar, não completamente esclarecida (resultados discordantes; elevada % de falsos negativos e positivos).

  • Usar, sempre, em combinação com uma adequada avaliação clínica, podendo ser uma boa ajuda no algoritmo diagnóstico da VAP (indicadores complementares de diagnóstico).

  • Dinâmicos - a sua evolução pode ser mais informativa que uma determinação pontual.


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