Adjuntos de la Vía aérea y Ventilación

1. Adjuntos de la Vía aérea y Ventilación 2005 - 2007

2. Introducción • Ventilación y oxigenación durante el paro cardiaco y en el periodo antes del paro. • Mantener una oxigenación y eliminación apropiada de CO2. • Los estudios no han logrado determinar el volumen corriente, frecuencia respiratoria, FiO2% requerido para lograr, lo anterior. • Durante los primeros minutos parecen ser más importantes las compresiones torácicas. • Más importante es el flujo que la concentración de oxigeno en la sangre arterial.

3. Introducción • Ventilación y compresiones son importantes para paro cardiaco por FV prolongado. • Cuando se sospecha que la causa es por asfixia. • Hipoxia antes del paro cardiaco.

4. Introducción • Debido a que la perfusión sistémica, incluyendo la pulmonar están reducidos durante el paro cardiaco, se puede mantener un índice de ventilación-perfusión con un volumen minutado menor de ventilación. • Ahora se recomienda que durante RCP con una vía aérea colocada, se den de 8 a 10 insuflaciones por minuto.

5. Introducción • En el periodo pre y post paro cardiaco, los requerimientos de oxigenación y ventilación con volúmenes corrientes son los normales. • Después de los primeros minutos de paro cardiaco, se desarrolla hipoxia tisular. • La RCP provee aprox del 25% al 33% del gasto cardiaco normal.

6. Introducción • Este flujo pequeño mantiene una pequeña, pero critica cantidad de flujo sanguíneo al cerebro y corazón. • Pero la hipoxia tisular persistirá hasta que se logre recuperar un ritmo perfusor (Pulso). • Algunos pacientes tendrán enfermedades pulmonares subyacentes (Enfisema, asma, Bronquitis, neumonia, etc) que empeora el pronóstico.

7. Introducción • La hipoxia tisular conduce a metabolismo anaeróbico y acidosis metabólica. • La acidosis en muchas ocasiones interfiere con la efectividad de la terapia farmacológica y eléctrica. • Para mejorar la oxigenación, los RP deberán proporcionar FiO2 100% durante el SVB y SVA.

8. Introducción • La oxigenación incrementara la saturación arterial de O2 (contenido de O2 en la sangre arterial). • Esto apoyará la entrega de O2 cuando el gasto cardiaco es bajo. • Gasto cardiaco X Saturación de O2 arterial. • Esto no produce toxicidad por O2 (EPOC) por ser de corta duración.

9. Ventilación con BVM • El RP debe estar familiarizado con el uso de la unidad BVM. • Particularmente útil durante los primeros minutos de RCP cuando aun no se ha colocado una vía áerea avanzada. • Requiere entrenamiento y pactica frecuente.

10. Ventilación con BVM • Al utilizar una unidad BVM el RP debe proporcionar un volumen corriente suficiente para producir la elevación del tórax (de 6 a 7 mls/kg 0 500 a 600 mls) en 1 segundo. • Esto volumen reduce el riesgo de provocar distensión gástrica. • Debe abrir la vía aérea con elevación de la mandíbula. • Sellar bien la mascarilla contra la cara del paciente.

11. Ventilación con BVM • Durante la RCP, dar 2 ventilaciones durante una breve pausa después de las 30 compresiones torácicas (3 a 4 segundos). • Cada ventilación debe durar 1 segundo, y se debe permitir la salida del aire de los pulmones. • A discreción del médico se pueden hacer ajustes dependiendo de las condiciones y/o enfermedades adyacentes del pacientes (Asma, Enfisema pulmonar, etc.).

12. Ventilación con BVM • Cuando se ha colocado una vía aérea definitiva, se “Divorcian” las compresiones y las insuflaciones. • Se recomienda dar de 8 a 10 insuflaciones por minuto. • Se recomienda dar las compresiones torácicas a una cadencia de 10 por minutos, permitiendo la reexpansión del tórax y minimizando las interrupciones.

13. Ventilación con BVM • Al proporcionar respiración de salvamente en un paciente con pulso, se recomienda dar de 10 a 12 insuflaciones por minuto. • 1 insuflación cada 6 a 7 segundos. • Que duren 1 segundo cada una, o hasta que se eleve el tórax.

14. Ventilación con BVM • En pacientes con EPOC severo (Enfisema pulmonar, asma, bronquitis crónica) y aumento en la resistencia a la exhalación, el RP debe evitar provocar el “Atrapamiento de aire”. • Presión positiva al final de la exhalación intrínseca “Auto PEEP”. • Reducción del gasto cardiaco e hipotensión, por aumento de la presión intratorácica y disminución del retorno venoso.

15. Ventilación con BVM • Para prevenir esto, utiliza la frecuencia respiratoria mínima que permita mantener una saturación de O2 adecuada. • Considerar aumentar el tiempo de exhalación (Reduce también la FR) • “Hipoventilación permitida” • Mantener SaO2% arriba de 90%.

16. Ventilación con BVM • El uso de la unidad BVM puede provocar distensión gástrica. - Regurgitación. - Aspiración. - Neumonía. - Elevación del diafragma. - Restricción de la expansión pulmonar. - Disminución en la capacitancia pulmonar.

17. Adjuntos de la vía aérea • Cánulas Orofaríngeas. • Paciente inconciente sin reflejos de tos ni nauseoso. • Insertadas únicamente por RP (Clase lla). • Una inserción incorrecta puede empeorar la vía aérea. • Aunque no hay estudios que hayan demostrado su eficacia, resulta obvio considerar su beneficio.

18. Adjuntos de la vía aérea • Cánulas nasofaríngeas. • Útil en pacientes con obstrucción de la vía aérea alta, con daño severo a tejidos blandos de la cara, trismo, etc. • Son mejor toleradas. • Sangrado puede ocurrir hasta en un 30%. • Evitar en trauma severo al macizo facial.

19. Adjuntos de la vía aérea • Como con todo, debe ser utilizado con cuidado y por RP. • No existen estudios del uso de este dispositivo en casos de paro cardiaco. • Pero su uso también resulta razonable. - RCP ventilando con BVM y COF + CNF (¿Qué tal?)

20. Vías aéreas avanzadas • Medir beneficios contra riesgos de su colocación. - Condiciones del paciente. - Experiencia del RP. • Puede ser necesario interrumpir las compresiones torácicas por varios minutos. • Compresiones vs inserción de la vía aérea avanzada.

21. Vías aéreas avanzadas • Diferir la inserción hasta comprobar que el paciente no responde a la RCP inicial ni a la desfibrilación. • O recupera el pulso pero no la respiración espontánea (Clase llb).

22. Vías aéreas avanzadas • Conocimientos y destrezas en el uso de estos dispositivos. • Convertirse en experto en un método de vía aérea primero. • Después adquirir experiencia en otros métodos alternativos de respaldo. • Por ejemplo BVM.

23. Vías aéreas avanzadas • Una vez colocada la vía aérea avanzada, se “Divorcian” las compresiones torácicas y las insuflaciones………….. • 8 a 10 ventilaciones. • Compresiones con cadencia de 100 x min. • Rotar cada 5 ciclos (2 mins.) A esta hora ya les debió haber caido el veinte.…….

24. Vías aéreas avanzadas • BVM vs Vía aérea avanzada. • La ventilación con una unidad BVM directa o con la bolsa válvula conectada a una vía aérea avanzada es aceptable durante la RCP. • Todos los RP deben ser muy bien entrenados en la ventilación y oxigenación con unidades BVM.

25. Vías aéreas avanzadas • RP debe ser entrenado en la colocación de una vía aérea avanzada. • Uso de la BVM es inadecuado. • Tiempo de transporte prolongado.

26. Vías aéreas avanzadas • Intubación ET, ¿La vía aérea definitiva? • Inexperiencia. • Falta de vigilancia después de colocación. • Características del SME. • Condiciones del paciente.

27. Vías aéreas avanzadas • No hay estudios que muestren diferencias entre los resultados entre el uso de la ventilación con BVM y la IET. • Tampoco hay diferencias entre los resultados finales después del manejo de la vía aérea por TUM’s básicos o paramédicos.

28. Vías aéreas avanzadas • Estudios retrospectivos mostraron una incidencia de 6% a 14% de mala colocación de la cánula endotraqueal no identificada. • Falta de experiencia. • Movimientos del paciente. • Se debe confirmar la colocación del tubo: - Detectores de CO2 exhalado. - Detectores esofágicos.

29. Vías aéreas avanzadas • La confirmación de la colocación del tubo: - En la escena. - Durante la transportación. - Al llegar al hospital. - Después de movilizar al paciente.

30. Vías aéreas avanzadas • Entrenamiento con combitubo y/o mascarilla laríngea. • Método seguro (Clase lla). • Son métodos técnicamente complicados. • Requieren entrenamiento y práctica continua. • No existe evidencia de que las vías aéreas avanzadas hayan aumentado el índice de sobrevida en paro cardiaco prehospitalario.

31. Vías aéreas avanzadas • Combitubo. • Ventajas similares a la IET: - Aislamiento de la vía aérea. - Disminución del riesgo de aspiración. - Ventilación (Oxigenación) mas confiable. - RP’s de todos los niveles. - Buena alternativa de la IET (clase lla).

32. Adjuntos de la vía aérea • Complicaciones fatales pueden suceder si no se identifica que tubo ventila la tráquea. • Confirmar su colocación es esencial. • Otras complicaciones: - Trauma esofágico. - Contusiones - Laceraciones - Enfisema subcutáneo.

33. Adjuntos de la vía aérea • Mascarilla laríngea. • Más segura y confiable que una mascarilla facial. • No provee protección absoluta de la vía aérea. • Ventila igual que con IET. • Ventilación exitosa en 72% a 97% durante la RCP.

34. Adjuntos de la vía aérea • Al no requerir laringoscopía ni visualización de las cuerdas vocales, es más fácil entrenar al personal en su colocación. • Muy útil cuando se debe tener cuidado con la movilización del cuello del paciente. • Es un dispositivo con más beneficios que riesgos.

35. Adjuntos de la vía aérea • Una pequeña proporción de pacientes no pueden ser ventilados con la mascarilla laríngea (Tenerlo en mente). • Estar siempre preparados con otras alternativas. • Su uso en paro cardiaco es una recomendación Clase lla.

36. Adjuntos de la vía aérea • Intubación Endotraqueal. - Mantiene la vía aérea abierta. - Permite succionar secreciones. - Permite proporcionar altas concentraciones de O2. - Vía alternativa para la administración de drogas. - Facilita regular el volumen corriente. - Con el globo inflado, aísla la vía aérea.

37. Adjuntos de la vía aérea • Complicaciones: - Trauma a la orofarínge. - Interrupciones de las compresiones y ventilaciones por periodos prolongados. - Hipoxia (Intentos prolongados de inserción). -No identificar una mala colocación. • Requiere entrenamiento continuo (Clase l)

38. Adjuntos de la vía aérea • Los SME que incluyen la IET dentro de sus protocolos necesitan establecer un programa de control de calidad (Clase lla). • Indicaciones: - No se puede ventilar al paciente con una unidad BVM. - El paciente no puede proteger su vía aérea.

39. Adjuntos de la vía aérea • Durante RCP el tiempo para la colocación de una vía aérea avanzada no debe ser mayor de 10 segundos. • Para lograr esto, el que va a intubar debe tener todo preparado. • Iniciar en cuanto el que comprime el tórax termine su ciclo. • Visualizar las cuerdas vocales

40. Adjuntos de la vía aérea • Reiniciar las compresiones en cuanto el tubo este en su lugar. • Si se requiere de mas de un intento para la intubación, dar un periodo adecuado de RCP antes de intentar de nuevo. • Si se intuba un paciente con pulso, colocar oxímetro de pulso y EKG para monitoreo cuidadoso.

41. Adjuntos de la vía aérea • Aunque se visualice el paso del tubo a través de las cuerdas vocales y se comprueba su colocación por auscultación durante la ventilación a presión positiva, se debe obtener información adicional mediante el uso de un detector de CO2 o detector esofágico (Clase lla).

42. Adjuntos de la vía aérea • Existe riesgo de que el tubo se salga de su lugar (Peligroso). • Ningún signo de colocación del tubo, por si solo, es seguro. - Signos clínicos. - Vapor en el tubo (Vaho). - “Lo vi pasar por las cuerdas vocales” - Etc.

43. Adjuntos de la vía aérea • Comprobación de la colocación del tubo. • Se debe realizar inmediatamente después de su colocación. • No darse cuenta de que el tubo no esta bien colocado puede ser catastrófico. • La evaluación no requiere la interrupción de las compresiones torácicas.

44. Adjuntos de la vía aérea • La evaluación física: - Excursión e incursión bilateral del tórax. - Auscultar ambos campos pulmonares. - Auscultar epigastrio. - Ausencia de cianosis. • Utilizar algún dispositivo para confirmar. - Detector de CO2 exhalado. - Detector esofágico. Si dudas, realiza laringoscopia para visualizar el paso del tubo por las cuerdas vocales. Si aún dudas, retira el tubo, ventila al paciente e intenta de nuevo su colocación

45. Adjuntos de la vía aérea • El RP debe utilizar tanto la clínica como dispositivos para asegurar la correcta colocación del tubo ET. • Ningún dispositivo es 100% sensible ni específico. • Todos los dispositivos deben ser considerados como adjuntos. • No existen datos que determinen la capacidad de los dispositivos para monitorear la correcta colocación del tubo ET después de su inserción.

46. Adjuntos de la vía aérea • Detector de CO2 exhalado. • Dada la facilidad de su uso, puede ser utilizado como método inicial para la confirmación de la correcta colocación del tubo ET, aun durante paro cardiaco (Clase lla). • No es infalible, particularmente durante paro cardiaco. • No se ha demostrado que sea útil en la detección de la correcta colocación de otras vías aéreas avanzadas.

47. Adjuntos de la vía aérea • Varios estudios demostraron que los detectores de CO2 exhalado. - Sensibilidad 33% a 100% (cuando se detecta CO2 indica colocación correcta). - Especificidad 97% a 100% (No se detecta CO2 cuando esta mal colocado). - Valor positivo de predicción: 100% (Correcta colocación al detecta CO2) - Valor negativo de predicción: 20% a 100% (Mala colocación al no detectar CO2)

48. Adjuntos de la vía aérea • Si se detecta CO2, lo mas probable es que el tubo este bien colocado en la traquea. • Puede haber falsos positivos si hubo ingesta previa de líquidos carbonatados antes del paro cardiaco (Demostrado en estudios con animales).

49. Adjuntos de la vía aérea • Falsos negativos. - Flujo sanguíneo a los pulmones es bajo. - Embolismo pulmonar. - El detector se contamina con contenido gástrico o drogas ácidas (Epinefrina endotraqueal). - El dispositivo colorimétrico presenta una coloración constante, en vez de cambios de color. - Después de un bolo IV de epinefrina. - EPOC severo. - Edema pulmonar agudo. • Por lo anterior, se recomienda utilizar también otra método de comprobación, “Por las dudas”.

50. Adjuntos de la vía aérea • Detector esofágico. • Consiste en un bulbo de hule que se comprime y se coloca en el conector del tubo ET. • Al liberar el bulbo: - Si no se reexpande, significa que está en el esófago y la presión negativa ha colapsado las paredes del esófago, no permitiendo la entrada de aire al bulbo. - Si se reexpande, significa que está en la traquea, al permitir la entrada de aire al bulbo. Si no cuentas con un bulbo, o perilla, puedes utilizar una jeringa de 10 mls