Prof Dr Süheyla Ünal

1. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Prof Dr Süheyla Ünal

2. Amaç • TTıp öğrencisi anksiyete bozukluğu olan hastayı değerlendirecek ve sık görülen bazı anksiyete bozukluklarını tedavi edecektir.

3. Öğrenim hedefleri Bir aylık staj döneminin sonunda öğrenci • Anksiyete kavramını tanımlayacak • Anksiyete oluşumunu açıklayan kuramsal modelleri özetleyecek • Normal ve patolojik anksiyetenin ayırımını yapacak • Anksiyete bozukluklarının toplumda görülme sıklığını ve yaygınlığını tanımlayacak • Anksiyete bozukluklarının klinik özelliklerini açıklayarak tanı koyacak • Anksiyete bozuklukları ile birlikte sık görülen psikiyatrik ek tanıları gözden geçirme alışkanlığını benimseyecek • Anksiyete bozukluğu hastasını değerlendirirken tıbbi duruma ya da madde kullanımına bağlı nedenleri dışlayacak • Panik atağı ile gelen hastaya acil müdahalede bulunacak • Panik bozukluğu ile gelen hastanın tedavisini etkili biçimde yönetecek

4. Öğrenim hedefleri • Yaygın anksiyete bozukluğunu tedavi edecek • Panik bozukluğu veya yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalardan sevk edilmesi gerekenleri ayırt edecek • Travmatik ve yaşamı tehdit eden olaylar sonrasında akut stres bozukluğunun gelişebileceğinin farkında olacak • Akut stres bozukluğu belirtilerini tanıyacak • Akut stres bozukluğu olan hastalara uygun yaklaşımı sergileyecek ve gerekli durumlarda tedaviye yönlendirecek • Agorafobi, özgül fobi, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu olan hastaları sevk edecek • Anksiyete bozuklukları olan hastaları ve yakınlarını hastalık konusunda bilgilendirecek

5. Korku & Anksiyete Korku Anksiyete Olası bir tehdit beklentisinin bireyde yarattığı “kontrol edilemezlik” duygusu Gelecek yönelimlidir Gerilimin bedensel belirtilerini taşır Belirgin olumsuz duygulanımla karakterizedir • Stres/Tehlike/ Tehdit durumunda yaşanan ve ruhsal deneyim • O anda sözkonusu olan olaya özgündür • Evrenseldir, her türde, her kültürde görülür • Yaşam için temel savunma tepkilerini düzenler • Savaş/ Kaç tepkisiyle sonuçlanır

6. Biyolojik Faktörler • genetik • nörobiyoloji Psikolojik faktörler Çevresel Faktörler • kontrol edebilirlik duygusu • koşullanma (öğrenme) • düşünceler/ tehlike beklentisi • anksiyete duyarlılığı • stresli yaşam olayları

7. Uyumdan hastalığa Tehlikeden koruma Korku tepkisi Bedeni harekete geçirme Uyanıklığı/canlılığı arttırma

8. Uyumdan hastalığa Stres AnksiyeteNörokimyasal/fizyolojik tepkiler Uyumsal Palyatif Başa çıkma Kötü uyum İşlevsel olmayan Savunma mekanizmaları

9. 2. yol Duyusal Korteks Yavaş Talamus Amigdala Hızlı 1.yol Uyaran Tepki From LeDoux, J. Synaptic Self p. 123

10. Birinci yol: Korku ve koşullanma Uyaran Talamus Amigdala Hipotalamus SAVAŞ YA DA KAÇ TEPKİSİ

11. İkinci yol Uyaran Talamus Uyaranın tanınması ve değerlendirilmesi Duygusal tepki Amigdala Somatosensory korteks Hipotalamus Planlı, istemli davranış Motor Korteks Savaş ya da kaç tepkisi

12. Uyum- Hastalık Uyum Hastalık Özgül tanı ölçütü Özgül nörobiyolojik işlev bz. genetik temel sıklık, seyir farklılığı Farklı tedaviler Yetiyitimi • Korku, rahatsızlık • Bunaltı • Varoluş kaygısı • Olgunlaşma süreci... • Nevrotik çatışma • Kendini gerçekleştirme

13. Anksiyete nörobiyolojisi • Nöroanatomik yapılar • Limbik sistem (hipotalamus, amigdala, singulat korteks) • Talamus (medial-dorsolateral nukleuslar) • Lokus seruleus • RAS • Median Raphe-Orta beyin çekirdekleri • Serebral Korteks

14. Sempatik aktivasyon Hipotalamus CRF Negatif geribildirim inhibisyonu Pituiter bez ACTH Adrenal bezler Adrenal Medulla Adrenal Korteks Katakolamin Kortikoid/Kortizol

15. Anksiyete belirtileri Otonomik belirtiler Kaslarda gerginlik hissi Bulantı ya da karın ağrısı Nefes darlığı, Uyuşukluk karıncalanma hissi Baş ağrıları, İrritabilite, kolay yorulma • Göğüs ağrısı, göğüste sıkıntı hissi • Titreme • Çarpıntı hissi • Sersemlik hali • Baş dönmesi • Bayılacakmış gibi hissetme

16. Anksiyete belirtileri Ruhsal belirtiler • Gerginlik hissi, • Endişe, kaygı hali ve huzursuzluk • Panik hissi • Kendini rüyada gibi hissetme • Çıldırma, delirme korkusu • Ölme korkusu • Kontrolünü kaybetme korkusu • Uyku bozukluğu, • Konsantrasyon güçlüğü

17. Anksiyete belirtileri Bilişsel bileşenler Katastrofize etme • Tehdit ve tehlikeye odaklanmak • Tehlikeyi büyüterek başa çıkamayacağını düşünme • Kendisine aşırı odaklanmak • Olumsuz mental imajlar geliştirmek

18. Anksiyete belirtileri Davranışsal bileşenler • Durum ve etkinliklerden kaçma/kaçınma • Güvenlik arama, aşırı koruyucu davranışlar, başkalarına yapışma • Alkol, madde ya da ilaca yönelme

19. Panik atak • DSM-IV-TR’ye göre panik atak alt tipleri • Durumla ilişkili ipucu uyaranla • Beklenmedik • Duruma bağlı Alarm tepkisi

20. İlk panik atağı • Genel tıbbi değerlendirme hızla yapılmalıdır • Yaşamı tehdit eden bir durum söz konusu ise acil müdahale gereklidir

21. Panik atakla seyreden tıbbi sorunlar • Miyokardenfartüsü • Konjestif kalp yetmezliği • Yüksek kan basıncı • Akciğer embolisi • Serebrovasküler olaylar • Epilepsi • Parkinson hastalığı • Multipl skleroz • Hipertiroidi • Feokromasitoma • Diyabet

22. Anksiyeteye yol açan ilaçlar • Soğuk algınlığı ilaçları, öksürük ilaçları • İştah kesiciler • Efedrin içeren bitkisel ilaçlar • Astım inhalarları • Yorgunluk gidericiler • Nikotin, çay, kahve • Madde yoksunlukları

23. Panik atak- Anksiyete Bozuklukları

24. Panik döngüsü

25. DSM-IV-R’da Anksiyete Bozuklukları • Yaygın Anksiyete Bozukluğu • Özgül Fobi • Sosyal Fobi • Panik Bozukluk • Obsesif Kompulsif Bozukluk • Posttravmatik Stres Bozukluğu

26. Yaygın Anksiyete Bozukluğu Kontrol edilemez aşırı endişe İş Aile ve çocuklar Sağlık Gelir Küçük sorunlar Çoğu günler ve günün büyük bir bölümünde (en az altı aydır) Uyku bozukluğu, huzursuzluk, irritabilite, dikkati yoğunlaştırma güçlüğü, yorgunluk, kas gerginliği gibi belirtilerden en az üçünün eşlik etmesi (panikten farklı)

27. Yaygın Anksiyete Bozukluğu 6 ay ya da daha uzun süren Yaşandığı günler yaşanmadığı günlerden fazla olan Günün büyük kısmında egemen olan kaygı ve huzursuzluk Gelecekteki etkinliklere ilişkin kaygı… Belirsizliğe tahammülsüzlük…

28. Yaygın Anksiyete Bozukluğu Düşünce ve imajları duygusal açıdan işlemleyememe ve otonomik tepki gösterememe

29. Yaygın Anksiyete Bozukluğu • Genel nüfusun %4-5’ini etkiler • Kadınlarda daha fazla görülür (2:1) • Erken yetişkinlikte yavaş ve sinsi başlar • Yaşlılarda da yaygındır • Ailesel yatkınlık söz konusudur

30. Klinik özellikler • Tedirginlik-sıkıntı • Duyusal uyarılara (ses,ışık v.b.)aşırı duyarlılık • Huzursuzluk • İrkilme • Gerginlik

31. Tedavi hedefleri • Anksiyete sıklığı ve yoğunluğunun azaltılması • Anksiyete ile başa çıkma becerisinin arttırılması • Kaçınmanın azaltılması • İncinirliğin azaltılması • Komplikasyonların önlenmesi (depresyon gibi) • İşlevselliğin ve yaşam kalitesinin arttırılması

32. Tedavi • SSRI’lar • SNRI’lar • TAD’lar • Gabapentin

33. Özgül fobi

34. Özgül fobi • Özgül durumlar/nesnelerden duyulan mantıksız ve aşırı korku • Yaygın görülen korkular • Hayvanlar, böcekler • Kan ya da enjeksiyon • Yükseklik • Su ya da fırtına • Uçmak/uçak • Kapalı yer

35. Özgül fobi • Durumlar/nesnelerden duyulan mantıksız ve aşırı korku • Korkulan durumun tehlikesiz olduğu bilinir • Açıklanamaz ve istemli olarak denetlenemez • Uzunca süre kaçınmaya yol açar • İşlev bozukluğuna yol açar

36. Klinik özellikler • Korku • Otonomik belirtiler • Panik nöbeti • Kaçınma davranışları • İşlevsellikte bozulma

37. Sosyal fobi • Sosyal ortamlarda bulunurken, performans sergilerken aşırı stres ve sıkıntı yaşamak, bu durumlardan kaçınmak, işlev bozukluğu göstermek • Sık korku yaratan durumlar; • Toplantı ve partilerde bulunma • Topluluk önünde konuşma • Bir performans sergileme • Topluluk önünde yeme, içme, yazma • Kalabalıkta bulunma • Konuşmayı başlatma ve sürdürme

38. Sosyal fobi gelişimi

39. Sosyal fobi • Oldukça sık görülür (%13) • Kadınlarda erkeklerden biraz daha fazla sıktır (K: %15 E:%11) • Genellikle ergenlikte başlar (Sosyal farkındalık) • Yaygın Anksiyete Bozukluğu, özgül fobiler, panik bozukluğu, kaçıngan kişilik, duygudurum bozuklukları ile birlikte görülme sıklığı yüksektir

40. Panik bozukluğu • En az bir ay devam eden beklenti anksiyetesi • Aşağıdaki belirtilerden en az dördünün ya da daha fazlasının birden başladığı, 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı tekrarlayıcı, beklenmedik panik ataklar • çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma • Terleme • Titreme ya da sarsılma • Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları • Soluğun kesilmesi • Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi • Bulantı ya da karın ağrısı • Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma • Derealizasyon (gerçekdışılık duyuları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış olma) • Kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu • Ölüm korkusu • Paresteziler (uyuşma ya da karincalanma duyumlari) • Üşüme, ürperme ya da ateş basması

41. Baskın belirtiler • Bayılma hissi • Ölüm korkusu • Göğüste ağrı • Otonomik belirtiler • Solunum belirtileri • Baş dönmesi, depersonalizasyon

42. Belirti Otomatik Düşünce Duygu-Davranış • Nefes darlığı Boğuluyorum Korku, endişe • Çarpıntı, göğüs ağrısı Kalp krizi geçiriyorum Korku • Uyuşma, Karıncalanma Felç oluyorum Korku, endişe • Depersonalizasyon Deliriyorum Endişe, kaygı • Bedensel belirtiler.. Kötü bir şey olacak Endişe, kaygı

43. Epidemiyoloji • Yaşam boyu yaygınlık % 2-3 • Son bir yıl yaygınlık % 1-3 • Yaşam boyu en az bir panik atak % 10 • Kadınlarda • SED ve eğitim düzeyi düşük olanlarda • Evli olmayanlarda sık • Başlangıç 25-30 yaş • Agorafobili hastaların %75’i kadın

44. Özellikler • Gece panik atakları (%60’ı derin uyku sırasında) • İçsel/dışsal uyaranlardan kaçınma

45. Agorafobili Panik Bozukluğu • Panik atak geldiğinde kaçmanın mümkün olmayacağı durum ya da yerlerde bulunmaktan kaygı duyma • Kapalı yerler • Sırada beklemek • Araba kullanmak • Toplu taşım araçlarına binmek • Yalnız kalmak • Kalabalık • Alışveriş merkezlerinde bulunmak

46. Panik atağın tedavisi • Panikle birlikte yaşamayı öğrenme, panik atak konusunda bilgilenme • Soğukkanlı kalma, çevrenin sakin kalması • Basit direktifler yöneltmek • Gerilimi azaltmak • Güven sağlamak • Kesekağıdına nefes aldırmak

47. Panik Bozukluğun Tedavisi • Farmakolojik tedavi • SSRI’lar (paroksetin, sertralin, sitalopram) • TAD’lar (klomipramin, imipramin) • SSRI’lar veya TAD’lar, yüksek potanslı benzodiyazepinler • Yüksek potanslı benzodiyazepinler • Diğer ajanlar: MAOI’leri, venlafaksin, mirtazapin, reboksetin

48. Bilişsel-Davranışçı Tedavi • Bilişsel terapi (bilişsel yeniden yapılandırma) • Tehdit ve tehlike yorumlarını değiştirmek • Fiziksel duyum ve belirtileri doğru yorumlamak • Anksiyete ve panik belirtilerinden korkmamayı öğrenmek • Agorafobinin davranıçcı terapisi • Fobik durumlara invivo olarak yavaş maruziyet • Alışma, söndürme gibi yollarla anksiyetenin azalması

49. Travma • Bireyin fiziksel ve ruhsal bütünlüğünü tehdit eden, dehşete düşüren, çaresiz bırakan • Herkes için sıkıntı kaynağı olan • Olağan ya da olağandışı yaşantılar

50. Travmalar • İnsan eliyle istemli oluşturulan travmalar (işkence, savaş, tecavüz, şiddet) • İnsan eliyle istemsiz oluşturulan travmalar (araç kazaları, iş kazaları) • Doğal afetler (Deprem, sel, kasırga, orman yangınları)