Рациональная антибиотикотерапия – проблемы сегодняшнего дня

1. Рациональная антибиотикотерапия – проблемы сегодняшнего дня Профессор Батурин В.А. Ставропольская государственная медицинская академия

2. Проблемы сложившейся практики проведения антибиотикотерапии • Невыполнение рекомендованных стандартов АБ терапии. • Низкий уровень микробиологической диагностики (редкое проведение микробиологических исследований, отсутствие эпидемиологических данных и др.). • Слабое использование данных клинической микробиологии при лечении конкретного больного. • Отсутствие контроля эффективности АБ. • Неудовлетворительная результативность АБ терапии. • Перерасход ресурсов. • Неконтролируемое применение антибактериальных средств в амбулаторно-поликлинической практике, безрецептурный отпуск препаратов в аптеках

3. Структура фармацевтического рынка России

4. Причины неэффективности антибиотиков - ПРЕПАРАТ • Неправильный выбор. • Неадекватная доза. • Неправильный путь введения. • Плохое всасывание из места введения. • Увеличенная скорость элиминации. • Плохое проникновение в очаг поражения.

5. Причины неэффективности антибиотиков - БОЛЬНОЙ • Недостаточность механизмов защиты (лейкопения, СПИД, прием ГК и др.иммунодепрессантов). • Недренированный гнойный очаг. • Наличие инфицированного инородного тела, мертвая ткань (секвестр).

6. Причины неэффективности антибиотиков - ВОЗБУДИТЕЛЬ • Развитие лекарственной устойчивости. • Суперинфекция другим возбудителем. • Исходно двойная инфекция при выделении одного возбудителя и назначения соответствующего лечения. • Наличие биопленки ЛАБОРАТОРИЯ – ошибка в выделении возбудителя и определении его чувствительности к АБ.

7. Этапы проведениястандартизации антибактериальной терапии - Организация работы бактериологической службы по качественному выделению и определению чувствительности к АБ возбудителей инфекционных заболеваний • Обучение медицинских работников правилам забора, хранения и транспортировки биологического материала • Систематизация данных о возбудителях инфекций и уровне их резистентности к противомикробным средствам

8. Этапы проведения стандартизации антибактериальной терапии • Формирование стандартов выбора антимикробных средств с учетом формы патологии, типа течения, возраста больного и этапа оказания медицинской помощи • Совершенствование формуляра антибактериальных средств • Масштабное внедрение стандартов антибиотикотерапии и формуляра противомикробных средств • Ведомственный и вневедомственный контроль качества антибактериальной терапии

9. Стандартизация микробиологических исследований • Стандартизация действий до бактериологической лаборатории (зачем проводится исследование, как взять и доставить биологический материал, предположение, что можно получить). • Стандартизация самого бактериологического исследования (NCCLS, CLSI) • Стандартные подходы к интерпретации результатов и действиям по выбору противомикробного средства

10. Развитие устойчивости микроорганизмов к противомикробным средствам – закономерный и обязательный процесс!

11. Нарастание резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам • Масштабы потребления антибактериальных средств определяют увеличение числа резистентных штаммов микроорганизмов. • Риск появления микроорганизмов с тотальной устойчивостью. • Ограниченность возможностей создания новых, эффективных, малотоксичных и дешевых препаратов.

12. РезистентностьMycoplasma pneumoniaeк антибиотикам

13. РезистентностьU. urealyticumк антибиотикам

14. Возбудители нозокомиальных инфекций Стандартизация в каждом ЛПУ • Staphylococcus aureus • Enterococcus spp. - • Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter • Klebsiella pneumoniae • Candida spp.

15. Структура возбудителей нозокомиальных пневмоний в ОРИТ КДКБ – краевая детская клиническая больница; КЦРБ – Красногвардейская ЦРБ

16. Состав возбудителей нозокомиальных пневмоний в ОРИТ ** - p<0,01 в сравнении с данными в группе пациентов без ИВЛ

17. Структура возбудителей нозокомиальных пневмоний в ОРИТ КДКБ в зависимости от длительности ИВЛ (n-56) * - p<0,05 в сравнении с данными на 3-7 дни ИВЛ

18. Чувствительность штаммов Pseudomonas aeruginosa к АБП в различные годы исследования (% чувствительных штаммов) * - p<0,05 в сравнении с данными, полученными в 2000-2002 г.г.; *** - p<0,001 в сравнении с данными, полученными в 2000-2002 г.г.

19. Наиболее неблагоприятной тенденцией, сохраняющейся и в настоящее время, является распространение метициллинрезистентных стафилококков (MRSA) и энтерококков, устойчивых к b-лактамам и аминогликозидам.

20. Доля MRSA при остром гематогенном остеомиелите у детей

21. Доля MRSA при ожоговых поражениях

22. Чувствительность к АМС MRSA • По данным литературы и нашим наблюдениям наиболее перспективны для воздействия на MRSA: • Ванкомицин – чувствительность до 100% • Линезолид– чувствительность до 100% • Даптомицин - чувствительность до 100%

23. Проблемы требующие решения • Расхождение результатов лабораторного анализа и клинической эффективности может быть обусловлено наличием биопленки.

24. Биопленка:связывает клетки, органические и неорганическиесубстратыповышает адгезию бактерий к эпителиюснижает эффективность антибактериальной терапии

25. Наиболее известные микроорганизмы,образующие биопленки: • Staphylococcus spp. • Streptococcus spp. • Haemophilus influenzae • Мoraxella catharralis • Pseudomonas aeruginosa Rodney M. Donlan Emerging Infectious Diseases • Vol. 8, No. 9, September 2002

26. Стадии формирования биопленки

27. Чувствительность Грам-положительных микроорганизмовк антибиотикам в зависимости от вида существования

28. Медицинске ситуации, крайне частосопровождающиеся образованием биопленок 1. Имплантированное медицинское оборудование (катетеры, трубки, стенты, протезы и др.) 2. Любые хронические инфекции (отит, синусит, тонзиллит, цистит, эндокардит и др.) JL del Pozo and R Patel Clinical pharmacology & therapeutics, Volume 82, Number 2, August 2007

29. Кларитромицин разрушает биопленки за счет воздействия на внеклеточный матрикс • Бактерии лишаются защиты и становятся восприимчивыми к действию антибактериальных препаратов Masato Sano et al, J Infect Chemother (1999) 5:10–15

30. Классы антибактериальных препаратов, эффективность которыхповышалась при добавлении кларитромицина, благодаря егоспособности разрушать биопленки: • Фторхинолоны 1,7 (офлоксацин, левофлоксацин) • Гликопептиды 2,3 (ванкомицин) • Аминогликозиды 2,8 (гентамицин, тобрамицин) • Цефалоспорины 3,4,6,9 (цефазолин, цефуроксим, цефотиам, цефтазидим) • Карбапенемы 5 (имипенем/циластатин)

31. MRSA-экспериментальная инфекцияизменение биопленки J Infect Chemother (1999) 5:10–15

32. MRSA-экспериментальная инфекция изменение биопленки

33. Фрагментацию биопленки обеспечивают Линезолид и Даптомицин, которые целесообразно использовать при недостаточной эффективности ванкомицина в ОРИТ

34. Что делать?Форум «Национальная лекарственная политика» Москва, 2010 - декабрь • Создание службы клинической микробиологии, доступной для пациентов и ЛПУ («шаговая доступность» и ускоренная диагностика). • Решение кадровой проблемы в клинической бактериологии. • Обучение медперсонала правильному забору, доставке, интерпретации полученных данных; • Практическое использование данных клинической фармакологии антибиотиков и стандартов антибиотикотерапии. • Рецептурный отпуск!

35. Система мультимикротестов для биохимической идентификации стафилококков ММТ С

36. Система для идентификации энтеробактерий

37. Система мультимикротестов для биохимической идентификации энтеробактерийММТ Е1

38. Система мультимикротестов для биохимической идентификации энтеробактерий ММТ Е2

39. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!