ÜROLOJİK ACİLLER

1. ÜROLOJİK ACİLLER

2. ÜROLOJİK ACİLLER • Genitoüriner Sistem Travmaları • Genitoüriner Sistem Travmaları Dışındaki Aciller

3. Genitoüriner Travma (GÜT) Epidemiyoloji • Erişkin travmalarının %2-5’ni oluşturur. • Çocuk künt abdominal travmalarının %10’nu GÜT içerir. • Büyük çoğunluğu künt travmadır. • GÜS travmalarının %80’ni böbrek, %10’nu mesane travması içerir. • Üretra injurilerin çoğunluğu erkeklerde görülür, pelvik travmayla ilişkilidir. • Üreter injurileri genellikle penetran travmayla ilişkilidir.

4. GÜT-Klinik yaklaşım • GÜT nadiren acil girişim gerektirir. • GÜT araştırması hayat tehdit edici injurilerin değerlendirilmesi yerine geçmemelidir. • GÜT değerlendirilmesinde ilk adım sekonder bakıda gövde, pelvik bölge ve perinenin ayrıntılı değerlendirilmesidir. • GÜT’da semptom ve bulgular çeşitli ve nonspesifiktir. • İç çamaşırda kan olması önemli bir bulgudur. Perineal laserasyon araştırılmalıdır.

5. GÜT-Klinik yaklaşım • Rektal muayenede; sfinkter tonusuna, prostat pozisyonuna, barsak duvar bütünlüğüne, kan ve kitle varlığına dikkat edilmelidir. • Genital organ muayenesi de yapılmalıdır. Penil şaftta, skorotumda ve perinede ekimoz, hematom laserasyon ve üretral meada kan araştırılmalıdır. Kadınlarda vaginada laserasyon ve hematom bakılmalı, gerekirse spekulumla veya bimanuel vaginal muayene yapılmalıdır.

6. GÜT-Klinik yaklaşım • İkincil bakıda çekilen grafiler anteroposterior pelvik grafiyi de içerir. Yatak başı çekilebilir. • Bu grafilerde pelvik fraktür varlığı GÜT olasılığını akla getirmelidir.

7. GÜT-Klinik yaklaşım-Üriner katater takılması • Genellikle idrarda hematüri varlığı değerlendirilinceye kadar üriner katater takılmamalıdır. • Ancak idrar çıkışı takip edilmek gerekiyorsa, üretra travması bulguları varlığı değerlendirilerek takılabilir. Üretra travması şüphesi durumunda suprapubik katater takılması mantıklıdır.

8. GÜT- Foley Takma Kontrendikasyonları • Üretral meatusta kan • Üretra çevresine penetran yaralanma • Rektal muayenede yukarı yerleşimli prostat (veya prostatın palpe edilememesi) • Kelebek tarzında perine hematomu Bu durumda retrograd üretrografi (RGÜ) uygulanır, hasar yoksa foley takılır.

9. Sleeve Hematoma

10. Butterfly Hematoma

11. GÜT -Hematüri • İlk yapılan idrar analizi injuri lokalizasyonu için anahtar olabilir. • En az iki örnek (boşalmanın başlangıç ve sonunda) alınmalıdır. • Başlangıç örnekteki hematüri üretra ve prostat, terminal örnekte mesane boynunu, sürekli hematüri mesane, üreter ve böbrek injurisini gösterir.

12. GÜT -Hematüri • Gross hematüri GÜS’in herhangi bir yerinden kaynaklanabilir (%95 mesane). • Gross hematüri diagnostik görüntüleme çalışmalarını zorunlu kılar. • Bazı çalışmalar erişkin künt travmalı hastalarda hematüri derecesi ile injuri derecesinin uyuşmadığını belirtmektedir.

13. GÜT -Hematüri • Anlamlı hemodinamik bozulma yoksa izole mikroskopik hematüri anlamlı künt injuri ile uyuşmaz. • Son konsensus; stabil izole mikroskopik hematürili erişkin hastalarda ileri görüntüleme çalışmaları gereksizdir. • Ancak, hızlı deselerasyon yaralanmalarında -renal pedikül yaralanmalarında- minimal hematüri olabilir veya hiç hematüri görülmeyebilir. • Hematürili hastada geçici de olsa hipotansiyon varsa izole hematüri olarak düşünülmemelidir.

14. GÜT -RENAL SİSTEM İNJURİSİ İLE İLİŞKİLİ ANAHTAR KLİNİK BULGULAR • Aselerasyon- deselerasyon injurileri (renal Pedikül) • Alt kot kırıkları (böbrek) • Alt torasik ve üst lomber vertebra kırıkları • Pelvik fraktür (üretra) • Abdominal travma • Flanks ta ekimoz, hassasiyet ve kitle (böbrek)

15. GÜT-RENAL SİSTEM İNJURİSİ İLE İLİŞKİLİ ANAHTAR KLİNİK BULGULAR 7. At biner şekilde injuri (üretra) 8. Penetran travma 9. Penil, skrotal ve perineal hematom (üretra) 10. Gross hematuri 11. Mikroskopik hematüri (bazı durumlarda) 12. Anormal yerleşimli prostat (post üretra) 13. Penil meatusta kan

16. Hızlı deselerasyon yaralanması • Renal pedikül ve vasküler yaralanma ile sonuçlanabilir. Mortalitesi yüksektir. • Fakat oldukça nadirdir (<%1 tüm renal travma) • Hematüri görülmeyebilir. Renovasküler görüntüleme yapılır. • Genellikle diğer nedenlerle cerrahi endikasyonlar vardır.

17. Künt GÜT görüntülemeGöz önünde bulundurulacak özellikler • İV kontrast yalancı pozitif kan görünümüne neden olur • Öz. Şoktaki bir hastada verilebilecek total kontrast madde miktarı sınırlıdır. Hipotansif hastalarda kontrast madde indüklediği ABY gelişebilir. • Abdominal CT daha fazla bilgi verir, fakat stabil hasta gerektirir. • Operasyonda tek-şut İVP sırasında karşı böbreğin durumunun tespitine ihtiyaç gösterebilir

18. GÜT- Pediatrik künt travma • Hematüri derecesi ile injuri derecesi korelasyon gösterir. • Bir çok otor herhangi bir derece hematüri varlığında ve hemodinami stabil olsa bile görüntüleme önermektedir • Ancak, <50 RBCs/hpf hematüride anlamlı bir injuri görülmemiştir. • Artık, son çalışmalarda renal injurinin bütün gradelerinde hemodinamik stabilse konservatif yaklaşım önerilmektedir.

19. GÜT- USG • Anlamlı renal injurinin erken (ilk) dönemde tespitinde veya dışlanmasında kabul edilebilir rolü azdır. • Renal fonksiyon hakkında hiçbir şey ortaya koymaz.

20. GÜT- Düz film • Kot, torasik veya üst lomber vertebra ve pelvis kırıklarını gösterir, ki bu GÜT olasılığını akla getirir • İnjuriye bağlı psoas gölge kaybı ve skolyoz gelişebilir. • Üriner traktın değerlendirilmesi için yetersizdir.

21. GÜT- CT • Gross hematürili künt travma, hematüri olan anstabil multitravma ve hızlı deselerasyon yaralanmalarında endikedir. • Böbrek veya üreterlere olası penetran yaralanma • At nalı veya hidronefrotik böbrek şüphesi • Massif hematüri (RGÜ veya sistogram uygulandıktan sonra) • Şiddetli yan ağrısı • Belin yan tarafında ekimoz veya kitle

22. GÜT- CT • CT Renal injuri şüphesinde diğer görüntüleme yöntemlerinin üstündedir. • Renal İnjuriyi sınıflandırmaya uygun olması da bir diğer avantajıdır. • Minor injurileri, minimal ekstravazasyonları, hematom varlığını ve diğer organ durumlarını değerlendirilebilir. • Hematürili çocuklarda da seçilecek görüntüleme yöntemidir.

23. GÜT- CT • Dezavantajları; stabil hasta gerekir, pahalıdır, vasküler (Özellikle venöz) injurileri saptamak güçtür.

24. GÜT- MR • İlk seçenek görüntüleme yöntemi değildir. CT ile eşit değerdedir. • Hemodinamik stabil ve kontrast allerjili hastalara uygulanabilir.

25. GÜT- Anjiografi • CT büyük oranda anjio yerini almıştır, ancak renal venöz injurilerde hala anjio gold standarttır. • İVP ve CT ile fonksiyon göstermeyen böbrekli seçilmiş hastalarda endikedir. • Penetran yaralanmalarda vasküler injuri olasılığı • Durmayan kanamalarda embolizasyon bir diğer endikasyonlarıdır

26. GÜT- Radyonukleotid görüntüleme • Çok sınırlıdır. • İyot allerjili hastalarda kullanılabilir • Dirençli idrar kaçaklarında endikasyonu vardır.

27. GÜT- İVP • Anlamlı bir bel ağrısının eşlik etmediği mikroskopik hematüride IVP endike değildir (uyanık ve intoksikasyonu olmayan hastada) • Eğer mikroskopik hematüri ile birlikte aşağıdakilerden herhangi biri var ise uygulanmalıdır: • Şok (sistolik KB<90) • Yan ağrısı, kitle veya ekimoz • Üreter yaralanma şüphesi

28. GÜT’de İVP ve CT Karşılaştırması • CT renal travmaları belirlemede IVP’den daha güvenilirdir, ama üreteral travmada daha az yararlıdır • Batının geri kalan bölümlerini değerlendirmek için CT gerekiyorsa, IVP’ye genellikle gerek yoktur • CT, sagittal kesitler uygulanarak üreterlerin görüntülenmesinde kullanılabilir.

29. GÜT- Retrograd Üretrografi (RGÜ) Tekniği • Kontrast madde 30-35cc enjektöre çekilir (eğer dilüe edilmemişse tam yoğunlukta kullanılabilir) • Küçük foley (12-14 Fr) veya ince bir boru enjektör ucuna yerleştirilir • Adaptör boru veya Foley penis ucuna sokulur (ve balonu hafifçe şişirilir) • Üretral kıvrılmaları engellemek için penis gergin şekilde oblik pozisyona alınır.

30. GÜT- Retrograd Üretrografi (RGÜ) Tekniği • Kontrast mesanede + ekstravase olmuşsa inkomplet yırtılma, sadece ekstravase ise komplet kopma • Eğer RGÜ üretral rüptürü gösteriyorsa: Üroloji konsultasyonu iste ve “foley takma” • Mesane dekompresyonu için suprapubik katater takılabilir veya 20 gauge iğne kullanılabilir

33. GÜT- Sistografi • Mesane injuri şüphesinde çekilir • Üretral yaralanma olmadığını RGÜ ile doğrulayıp 100- 200cc kontrast madde enjekte et; foleye klemp koy • Birinci filmi çek • Eğer taşma yoksa, 300cc daha enjekte et, foleyi klemple • İkinci filmi çek • Klempi aç, mesaneyi boşalt ve üçüncü filmi çek (boşalma sonrası film = Post-void). • Eğer ihtiyaç varsa IVP / CT ile devam et

34. Penetran GÜT • Renal yaralanmalarının %10’nu oluşturur. • Aşikar hematüri görülmeyebilir. Hematüri derecesi travma ile orantılı değildir • Potansiyel GÜS Penetran yaralanmalı stabil hastalarda görüntüleme yapılmalıdır • Görüntüleme yöntemi seçimi yaralanan bölgeye bağlıdır. Böbrek için primer görüntüleme yöntemi CTdir. USG’nin renal travma için tanı veya sınıflandırmada kabul edilebilir rolü yoktur.

35. Penetran GÜT • Üretere yakın penetran yaralanmalar görüntüleme gerektirir. İVP veya kontrastlı CT ile değerlendirilir. • Ekstravazasyonu ve diğer intraabdominal organları değerlendirmek için CT daha avantajlıdır. • Unstabil hastalar ameliyathanede tek şut İVP ile değerlendirilebilir.

36. Penetran GÜT • Penetran mesane yaralanmalarında gross hematüri vardır • Penetran mesane yaralanmalarında seçilecek tanı yöntemi sistografidir.

37. GÜT spesifik yaralanmalar • Renal yaralanma • Üreter yaralanması • Mesane yaralanması • Üretra yaralanması • Dış genital organ yaralanması

38. Renal yaralanma • Retroperitoneal bir organ • Perinefritik yağ yastık görevi yapar • Gerota’s fascia • T10 - L4 düzeyindedir • 10-12 kot • Sadece pedikülle sabitlenir. • 1.2L kan/ dk

39. Renal yaralanma • % 80-90 künt travma • Hızlı deselerasyon / Direkt darbe • Mutlaka şüphelenilecek durumlar • Sırt/ flank / alt toraks / üst abdomen Travması • Flank ağrısı / alt kot # • Hematüri / flanks üzerindeekimoz • Ani deselarasyon / yüksekten düşme • Lumbar transvers proces #

40. Renal yaralanma • Lumbar Transverse Process Fractures Prospective study (1994-1999) Lumbar spine #191 patients Transvers # % 29, Transvers process # with Abdominal organ injury % 48 NoTransvers process # with Abdominal organ injury %6 Kidney: 1/3 Liver: 1/3 Spleen: 1/4 Miller et al. Lumbar transverse process fractures: a sentinel marker of abdominal organ injuries. Injury. 31:773; 2000.

41. Renal yaralanma-Sınıflama Grade I • Kontuzyon • Hematüri • Urolojikçalışmalar N • Hematom • Subkapsular • Büyümez

42. Renal yaralanma-Sınıflama Grade II • Hematom • Perirenal • Büyümez • Laserasyon • < 1.0 cm • Sadece Renal Korteks • İdrar ekstravasasyon yoktur

43. Renal yaralanma-Sınıflama Grade III • Laserasyon • > 1.0 cm • Sadece Renal korteks • İdrar extravasationu yok • Toplayıcı sistemler sağlamdır

45. Renal yaralanma-Sınıflama Grade IV • Laserasyon • Renal korteks • Renal medulla • Toplayıcı sistem • Vasküler • Ana renal arter/ven injurisive hemoraji

47. Renal yaralanma-Sınıflama Grade V • Böbrek tamamen parçalanmıştır. • Renal hilum (pedikulde) ayrılma vardır ve böbrek devaskülerize

49. Renal yaralanma-Sınıflama Pedikule Injurisi

50. Renal yaralanma- • IVP • Penetran injurilerde çok düşük sensivitesi vardır • renal injurilerin sınıflandırılmasında sınırlıdır • Hiçbir zaman 1. seçenek değildir. Sadece unstabl hastalarda ilk seçim olabilir • Kontrast CT • Stabil hastalarda seçilir • Sınıflamada daha sensitive ve spesifiktir. • Diğer abdominal injurileride tanımlar