USO RACIONAL DE BENZODIAZEPINAS EN ANCIANOS

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23-24-25/10/02. CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas. 2/35. ACCION DE LAS BENZODIAZEPINAS (BZD). HipnosisAnsiol?tica SedanteAnticonvulsivaRelajaci?n muscularAmnesia anter?gradaLas desventajas de las BDZ en su mayor?a se asocian a su uso cr?nico.. 23-24-25/10/02. CIGA I
USO RACIONAL DE BENZODIAZEPINAS EN ANCIANOS

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1. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 1/35 USO RACIONAL DE BENZODIAZEPINAS EN ANCIANOS DR. MIGUEL ANGEL SASSANO

2. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 2/35 ACCION DE LAS BENZODIAZEPINAS (BZD) Hipnosis Ansiol?tica Sedante Anticonvulsiva Relajaci?n muscular Amnesia anter?grada Las desventajas de las BDZ en su mayor?a se asocian a su uso cr?nico.

3. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 3/35 USO RACIONAL DE BZD EN EL INSOMNIO El Comit? de Seguridad de Medicamentos y el Royal College of Psychiatrics del Reino Unido recomiendan la prescripci?n de BZD para el insomnio s?lo cuando es severo, discapacitante o expone al paciente a estr?s extremo. El Drug and Therapeutics Bulletin recomienda la utilizaci?n de BZD cuando hay alteraciones marcadas del sue?o y afecta la vida de un individuo o su familia habiendo fallado otras terap?uticas.

4. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 4/35 USO RACIONAL DE BZD EN ANSIEDAD El Comit? de Seguridad de Medicamentos del Reino Unido recomienda la utilizaci?n de BZD por un per?odo corto de tiempo de 2- 4 semanas s?lo en casos de ansiedad severa, discapacitante o que genera estr?s inaceptable.

5. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 5/35 USO DE BENZODIAZEPINAS (BZD) EN EL MUNDO (ambulatorio) Francia 25% Italia 19% Canada 24% * Argentina 18% Reino Unido 22% En relaci?n a la edad * 20% entre 65 - 69 a?os 30% > 84 a?os En relaci?n al sexo: mujeres 2- 2.5 hombres 1

6. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 6/35 USO DE BZD EN EL MUNDO (institucionalizados) Internaci?n hospitalaria 36% (Australia) Geri?tricos EEUU 24% Canada 23% Noruega 22%

7. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 7/35 ?QUIENES Y POR CUANTO TIEMPO PRESCRIBEN BZD? Los m?dicos de cabeceras: Dinamarca 90% Francia 86% Alemania 78% Argentina 74% Uso cr?nico ( > de 1 a?o): Francia 77% Italia 73% Suecia 65% Espa?a 50% Autoprescripci?n: Argentina 3,5%

8. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 8/35 ?POR QUE SE PRESCRIBEN BZD? Alemania: 40 ansiedad Espa?a: 45 ansiedad (%) 23 insomnio (%) 24 insomnio 10 depresi?n 10 depresi?n Caracter?stica de la prescripci?n Reino Unido: apropiada 35% -inapropiada 65% EEUU: apropiada 50% -inapropiada 50% Australia: apropiada 20% -inapropiada 80% (inter- naci?n hospitalaria)

9. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 9/35 TRASTORNOS POR ANSIEDAD DSM IV PANICO - con o sin agorafobia AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE PANICO FOBIA SOCIAL FOBIA SIMPLE TRASTORNOS GENERALIZADOS POR ANSIEDAD DESORDENES OBSESIVO-COMPULSIVOS SINDROME DE ANSIEDAD ORGANICA DESORDENES POR ANSIEDAD NO ESPECIFICADOS

10. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 10/35 SINTOMAS MULTIDIMENSIONALES DE LA ANSIEDAD COGNITIVOS Nerviosismo Aprehensi?n Irritabilidad Distracci?n Pensamiento acelerado Preocupaci?n Temor

11. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 11/35 SINTOMAS MULTIDIMENSIONALES DE LA ANSIEDAD COMPORTAMIENTO Hiperkinesia Actos motores repetitivos Fobias Obstinaci?n Discurso acelerado Respuesta de alarma

12. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 12/35 SINTOMAS MULTIDIMENSIONALES DE LA ANSIEDAD FISIOLOGICOS Taquicardia, palpitaciones Boca seca Hiperventilaci?n Parestesias Polaquiuria Opresi?n tor?cica Sudoraci?n Aturdimiento

13. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 13/35 PREVALENCIA Trastornos generalizados por ansiedad 6,5 % en USA, 3% en el Reino Unido (RU). P?nico, agorafobia y otras fobias 3,5% en USA. S?ntomas de ansiedad del 15 -20 % en RU. Es 2 veces m?s frecuente en mujeres. Se calcula que el 25 % de los casos est?n tratados adecuadamente. En el programa del Instituto de Salud Mental de USA el 11% de la pob. con enfermedad cr?nica hab?a sufrido un episodio reciente de ansiedad.

14. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 14/35 BZD UTILIZADAS COMO ANSIOLITICOS Vida media Metab.Activos Dosis gerontes Alprazolam 12-15hs s? 0,25 - 1 Clordiazep?xido 7-28 s? 5 - 50 Clonazepam 18-56 s? 0,5 - 4 Clorazepato 30-200 s? 7,5 - 30 Diazepam 20-70 s? 2 - 15 Oxazepam 5 - 15 no 10 - 45 Lorazepam 10-20 no 0,5 - 3 Prazepam 25-200 s? 10 - 20

15. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 15/35 BZD EN ANSIEDAD: COMO, CUANDO Y CUANTO En situaciones de estr?s predecibles (viajes) utilizar dosis ?nica. En situaciones de estr?s postcat?strofes utilizar por corto per?odo de tiempo (1 a 7 d?as). En ansiedad generaliada curso de 2 a 4 semanas y disminuci?n progresiva de 1 a 2 semanas, restituyendo el tratamiento si hay recurrencia. En crisis de p?nico usar altas dosis corto tiempo (2 a 4 semanas) con disminuci?n progresiva de 1 a 2 semanas.

16. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 16/35 INSOMNIO - DSM IV Queja de insomnio de menos de un mes: buscar un desencadenante agudo y reciente (evento de vida adverso). Queja mayor de un mes: evaluar si puede ser explicado por un trastorno m?dico concomitante o su tratamiento (insuf. card?aca, reflujo gastroesof?gico). Automedicaci?n y/o abuso de sustancias ( OL). Trastornos mentales o neuropsiqui?tricos (depresi?n, andiedad, delirium, demencia). Alteraci?n del ritmo circadiano del sue?o. Trastornos del sue?o por alteraciones respiratorias. Insomnio primario o condicionado.

17. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 17/35 PREVALENCIA El 40 % de las personas mayores de 65 a?os se quejan de alguna forma de alteraci?n del sue?o que consiste en dificultad para conciliar el mismo, despertares nocturnos frecuentes, despertar temprano o insatisfacci?n con la calidad del sue?o (superficial).

18. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 18/35 Higi?nico-diet?ticas ( alcohol, cafe?na) Fisiol?gicas (trabajo nocturno, necesidad de cuidado nocturno) F?sicas (dolor, nicturia, prurito) Psicol?gicas (evento de vida adverso) Psiqui?tricas (psicosis, demencia) Farmacol?gicas (diureticos) Sociales (geri?tricos) CAUSAS

19. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 19/35 EFECTO DE LAS BZD SOBRE EL SUE?O Aceleran el comienzo del sue?o Disminuyen los despertares nocturnos Aumentan el tiempo total de sue?o Generan sensaci?n de sue?o profundo Alteran el patr?n normal del sue?o prolongando el estad?o 2 (sue?o liviano) lo que aumenta el tiempo total de sue?o, mientras que la duraci?n de las ondas lentas y el REM est?n disminu?dos as? como el primer episodio REM esta retrasado (ayuda a disminuir las pesadillas pero determina el rebote del insomnio cuando se suspenden las BZD)

20. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 20/35 BZD EN INSOMNIO: COMO CUANDO Y CUANTO Utilizar dosis bajas en caso de insomnio resultante de situaci?n de estr?s temporario durante 1 o 2 semanas o en forma intermitente. En casos de insomnio cr?nico (generalmente secundario a otras causas) los hipn?ticos pueden ser ?tiles en bajas dosis (la m?nima efectiva) por cortos per?odos (2 semanas) o en forma intermitente.

21. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 21/35 BZD UTILIZADAS COMO HIPNOTICOS Vida media Dosis inicial Dosis ancianos Midazolam 1-3 hs 2,5 3,75-7,5 Triazolam 1,5-3 0,0625- 0,125 Quazepam 36 3,75-7,5 Temazepam 6-16 3,75-15 Flurazepam 50-90 7,5-15

22. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 22/35 BZD EN EPILEPSIA Convulsiones y estatus epil?ptico Diazepam. Mioclon?as Clonazepam y crisis de ausencia Clonazepam o Clobazam. Prevenci?n de convulsiones o como tratamiento en abstinencia alcoh?lica Diazepam o Clordiazep?xido. .

23. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 23/35 BZD EN TRASTORNOS MOTORES Diston?as musculares Movimientos involuntarios Mioclon?as Sindrome de piernas inquietas Contractura muscular asociada a dolor BZD EN ANESTESIA Medicaci?n anest?sica previa Lorazepam o Temazepam oral y Midazolam IV. Cirug?as o procedimientos menores Midazolam IV.

24. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 24/35 COMPLICACIONES POTENCIALES DEL USO CRONICO DE BZD Somnolencia diurna excesiva Reacciones paradojales Alteraciones cognitivas Confusi?n Sindromes amn?sicos Alteraciones Psicomotoras Riesgo de ca?das, fracturas Alteraciones respiratorias

25. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 25/35 COMPLICACIONES POTENCIALES DEL USO CRONICO DE BZD Depresi?n Abuso y dependencia Intoxicaci?n a?n con dosis terap?uticas Abstinencia con la suspensi?n Sindrome pseudodemencial Tolerancia Rebote del isomnio o ansiedad con la suspenci?n

26. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 26/35 FACTORES DE RIESGO PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS Factores predisponentes Historia familiar Abuso previo de sustancias Patr?n previo de consumo de sustancias (in- dividual o colectivo) Rasgos de personalidad

27. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 27/35 FACTORES DE RIESGO PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS Factores que pueden incrementar la exposici?n y nivel de consumo de sustancias Genero: hombre -alcohol y drogas il?citas mujer- ansiol?ticos e hipn?ticos Enf. cr?nicas asociadas con dolor (opiodes), insomnio (hipn?ticos) o ansiedad (ansiol?ticos) Prescripci?n cr?nica Sobreutilizaci?n por cuidadores Aislamiento social, p?rdidas, estr?s

28. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 28/35 FACTORES DE RIESGO PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS Factores que pueden incrementar los efectos y el abuso potencial de sustancias Sensibilidad de las drogas asociado a la edad Enfermedades m?dicas cr?nicas Interacciones (Droga-Alcohol y Droga-Droga)

29. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 29/35 DEPENDENCIA Los s?ntomas aparecen con la suspensi?n de las BZD utilizadas como ansiol?ticos por m?s de 4 semanas en 35% de los pacientes. * S?ntomas recurrentes (reaparici?n y persis- tencia de los s?ntomas de ansiedad) * Rebote de s?ntomas de ansiedad (s?ntomas recurrentes de mayor magnitud que al inicio) * Sindrome de abstinencia (en general luego de 8 a 12 meses de consumo diario)

30. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 30/35 SINTOMAS DE SUSPENSION DE BZD Frecuentes Comunes Infrecuentes Ansiedad Aumento de los Delirium Insomnio sentidos Despersonalizaci?n Agitaci?n Dolores y molestias Tinitus persistente Irritabilidad Visi?n borrosa Irrealidad Tensi?n mus-. Sind. gripal Delusiones para- cular Depresi?n noides Inquietud Hiperreflexia Alucinaciones Ataxia Psicosis Hiperactiv. Autonom. Convulsiones Pesadillas

31. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 31/35 MANEJO Y PRONOSTICO DE LA DEPENDENCIA BZD En general la respuesta es pobre luego de los intentos terap?uticos de suspender las BZD. FACTORES DE RIESGO PARA RECAIDAS Intento aislado de suspensi?n Personalidad patol?gica Dependencia de agentes con vida media corta Altas dosis de BZD Alto consumo de cafe?na Persistencia de s?ntomas psiqui?tricos

32. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 32/35 MANEJO DE LA DEPENDENCIA BZD Las BDZ de vida media corta cambiarlas por las de vida media larga Tratamiento no menor a 4 semanas con tiempo que va de 2 a 4 meses con disminuci?n lenta de la dosis Utilizar antidepresivos en p?nico Las t?cnicas alternativas para reducir ansiedad no mostraron mejor respuesta que el consejo m?dico Las terapias psicol?gicas y grupales de autoayuda son ?tiles

33. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 33/35 BENEFICIOS DEL USO CRONICO DE BZD El uso como hipn?ticos es discutible ya que la eficacia disminuye sustancialmente luego de varias semanas de tratamiento. Muchos pacientes no desarrollan dependencia con el uso de las BZD como ansiol?tico, por lo que muchos autores proponen su utilizaci?n acorde al beneficio que generen. La decisi?n de prescripci?n cr?nica de BZD es muy dif?cil debiendose tener en cuenta un balance entre alivio de la ansiedad m?rbida y los posibles efectos adversos y dependencia f?sica.

34. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 34/35 BENEFICIOS DEL USO CRONICO DE BZD Bajas dosis de BZD estan justificadas en los pacientes que no responden bien a las terapias alternativas. Se debe informar al paciente y a la familia los posibles efectos adversos.

35. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas 35/35 DESAFIO Frente a cada receta de Trapax, Lexotanil, Valium, Rohypnol, Dormicum, etc., etc., etc., pensar si hay otra alternativa, si no se est?n produciendo efectos adversos, si no se est? internando un paciente con fractura de cadera o con delirium, etc., etc., etc. PENSEMOSLO GRACIAS Dr. Miguel Angel Sassano


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