LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR
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LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR. Dr. Aleix Cases Servicio de Nefrología. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona Universidad de Barcelona. 100. 10. PG varón. 1. PG mujer. Mortalidad CV anual (%). PG negro. 0,1. PG blanco. Diálisis varón.

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LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Dr. Aleix Cases

Servicio de Nefrología.

Hospital Clínic i Provincial. Barcelona

Universidad de Barcelona


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

100

10

PG varón

1

PG mujer

Mortalidad CV anual (%)

PG negro

0,1

PG blanco

Diálisis varón

Diálisis mujer

0,01

Diálisis negro

Diálisis blanco

0,001

25-34

35-44

45-54

55-64

66-74

75-84

>85

Edad (años)

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

MORTALIDAD CV EN DIÁLISIS VS POBLACIÓN GENERAL

PG: Población General.

Foley RN et al. Am J Kidney Dis 1998;32:S112-S9.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

RIESGO DE MORTALIDAD Y DE IRCT SEGÚN

ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Estudio observacional a 5 años en población

con FG <90 ml/min/1,73 m2 (N = 27.998)

%

Llegada a diálisis o trasplante

Mortalidad total

NO ERC

FG 60-89 ml/min/1,73 m2

sin proteinuria

n = 14.202

Edad: 61,4 años

ESTADIO 2

FG 60-89 ml/min/1,73 m2

con proteinuria

n = 1.741

Edad: 60,8 años

ESTADIO 3

FG 30-59 ml/min/1,73 m2

n = 11.278

Edad: 71,6 años

ESTADIO 4

FG 15-29 ml/min/1,73 m2

n = 777

Edad: 73,6 años

Keith DS et al. Arch Intern Med 2004;164:659-63.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

LA INSUFICIENCIA RENAL COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR: ESTUDIOS POBLACIONALES

  • Estudios positivos

  • Wannamethee 1997 (AVC).

  • NAHNES II (Muntner 2002).

  • Hoorn Study (Henry 2002).

  • ARIC (Manjunath 2003).

  • Cardiovascular Health Study (Manjunath 2003).

  • Nurses’ Health Study (Knight 2004).

  • Kaiser Permanente (Go 2004).

  • Estudios negativos

  • Wannamethee 1997 (EC).

  • Framingham Heart Study (Culleton 1999).

  • NAHNES I (Garg 2002).


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

ECV de novo

ECV total

Todas causas exitus

ECV recurrente

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

INSUFICIENCIA RENAL COMO FRCV Y MORTALIDAD

n: 4.893 personas; tiempo medio: 4,33 años

Edad <65 a

Cr(p) = 0,9 mg/dl (0,5-3,9)

Manjunath G et al. Cardiovascular Health Study. Kidney Int 2003.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACIÓN GENERAL

N = 22.634. ARIC, CHS, FHS.

FOS (análisis conjunto). Seguimiento medio: 99 m

Evento compuesto: IM, enfermedad coronaria fatal,

AVC y muerte.

Weiner DE et al. JASN 2004;15:1307-15.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

1.120.295 adultos. Tiempo: 1996-2000. Edad media: 52 a.

Media seguimiento: 2,84 a.

Go A S et al. N Engl J Med 2004;351:1296-305.

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

TASA DE MORTALIDAD AJUSTADA, EVENTOS CARDIOVASCULARES Y HOSPITALIZACIÓN SEGÚN FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

LA INSUFICIENCIA RENAL COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR: PACIENTES DE RIESGO

  • Flack 1993 (MRFIT)HTASeguimiento

  • Shulman 1989 (HDFP)HTA+

  • Pahor 1998 (SHEP)ISH+

  • Ruilope 2001 (HOT)HTA+

  • Schillachi 2001 (Piuma)HTA+

  • De Leeuw 2002 (Syst-Eur)ISH+

  • Wang 2001 (Syst-China)ISH+

  • Segura 2004 (retrospectivo)HTASeguimiento

  • Brown 2000 (INSIGHT)HTA+

  • Manolio 1996>65 a+ AVC

  • Manjunath 2003 (CHS)>65 a+

  • Chae 2003 (EPESE)>70 a+ IC


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

RIESGO DE ENFERMEDAD CV, IRCT Y MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN DEL MEDICARE

n = 1.091.201 seguidos durante 2 años

Foley RN et al. JASN 2005;16:489-95.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

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DE RIESGO CARDIOVASCULAR

LA INSUFICIENCIA RENAL COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR: PACIENTES DE MUY ALTO RIESGO

  • La insuficiencia renal es un factor de riesgo cardiovascular

  • en pacientes con enfermedad vascular establecida:

    • Infarto de miocardio.

    • Síndrome coronario agudo.

    • Enfermedad coronaria.

    • Cirugía cardiaca o angioplastia.

    • Insuficiencia cardiaca congestiva.

    • Enfermedad cardiovascular previa.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT)

N = 14.527 con IAM aleatorizados a IECA / ARA II

Anavekar NS et al. N Engl J Med 2004;351:1285-95.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

INCIDENCIA DE MORTALIDAD TOTAL Y CV Y MORBILIDAD CV SEGÚN NIVEL DE CREATININA

Variable

principal

Muerte

Mortalidad

CV

IAM

AVC

Hospitalización

fallo cardiaco

Mann JFE et al. Ann Int Med 2001;134:629-36.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

CAUSAS POSIBLES DE LA ASOCIACIÓN ENTRE IRC Y RIESGO CV

  • Mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales

  • (HTA, diabetes, dislipemia).

  • Mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular

  • nuevos o propios de la uremia (hiperhomocisteinemia,

  • patrón no dipper, anemia, alteraciones Ca x P).

  • El filtrado glomerular reducido puede ser un marcador

  • funcional (índice de salud vascular global).

  • La enfermedad CV causa IRC

  • (aterosclerosis, ICC) causalidad reversa.

  • Infrautilización de tratamientos

  • profilácticos  nihilismo terapéutico.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA ERC

Tradicionales

Edad

Sexo varón

Hipertensión arterial

LDL-C elevado

HDL-C bajo

Diabetes

Tabaquismo

Inactividad física

Historia familiar ECV

HVI

Menopausia

No tradicionales

Albuminuria

Homocisteína

Lipoproteína(a) e isoformas de apo(a)

Remanentes lipoproteínas

Resistencia insulina

Hiperactividad simpática

Anemia

Alteración metab. Ca-P y calcific. vasc.

Hipervolemia

Alteraciones electrolíticas

 Estrés oxidativo

Inflamación / malnutrición

 Velocidad onda de pulso

 Factores trombogénicos

Alteraciones del sueño

Patrón no dipper

Alteración balance óxido nítrico / ET

Modificado de Sarnak MJ

et al. Hypertension 2003.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

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DE RIESGO CARDIOVASCULAR

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• La IRC se asocia con una mayor prevalencia de enfermedad

cardiovascular clínica.

• La IRC se asocia con enfermedad cardiovascular subclínica:

  • Mayor prevalencia de HVI (Levin AJKD 1999).

  • Disfunción endotelial (Bolton NDT 2001).

  • Mayor velocidad de la onda de pulso (Mourad JJ. KI 2001).

  • Mayor grado de calcificación coronaria y una progresión

    más rápida de la misma (Fox KI 2004; Bursztyn

    J Hypertens 2003).


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

RELACIÓN ENTRE FILTRADO GLOMERULAR Y SCORE DE CALCIFICACIÓN CORONARIA MEDIDO POR EBCT

Score de calcificación coronaria en 319 sujetos asintomáticos de la cohorte de Framingham según grado de función renal

Progresión del score de calcificación coronaria a 3 años en pacientes con (n = 53) o sin IRC (n = 260)

Fox CS et al. Kidney Int 2004;66:2017-21.

Bursztyn M et al. J Hypertension 2003;21:1953-9.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

1,2

Con IRC

1

Sin IRC

0,8

0,6

0,4

0,2

Evento

primario

IM

AVC

Muerte

CV

Mortalidad

total

Hosp. ICC

Revasc.

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

EFECTO DE RAMIPRIL SOBRE EVENTOS EN PACIENTES

CON O SIN INSUFICIENCIA RENAL

Riesgo relativo

*

*

*

0

*p <0,05.

Mann FE et al. HOPE Study Investigators. Ann Intern Med 2001;134:629-36.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

EL RIESGO DE MUERTE TRAS IAM DISMINUYE CON LAS INTERVENCIONES RECOMENDADAS TAMBIÉN EN LA IR

Riesgo relativo

Creatinina sérica (mg/dl)

Shlipak et al. Ann Int Med 2002;137:555-62.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

Modificables

No modificables

Raza

Edad

Sexo varón

Bajo peso nacer

Establecidos

HTA

Diabetes mellitus

Obesidad

Resistencia a insulina

Tabaco

Probables

Hiperlipemia

Ingesta de sodio

y proteínas

Anticoncepción

THS

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

FACTORES ASOCIADOS CON ALBUMINURIA ELEVADA

Modificado de Jong Pe, Kidney Int 2004, 66:2109-18.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

ALBUMINURIA COMO FACTOR DE RIESGO

CARDIOVASCULAR Y RENAL

  • Prevalencia:

  • En la población general: 7,2%.1

  • En poblaciones de riesgo:

    • - Hipertensión: 5-25% en HTA tratada, hasta un 40%

    • en HTA no tratada.2-5

      • Hipertensión con disfunción diastólica

      • (no diabéticos): 32%.6

    • - Alto riesgo CV (incluye diabetes tipo 2): 32,2%.7

    • - Diabetes mellitus: de 30 a 40%.8,9


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

VALOR PRONÓSTICO DE LA ALBUMINURIA

  • Como factor de riesgo de progresión de la enfermedad renal

    • En nefropatía diabética.

    • En nefropatía no diabética.

    • En hipertensión arterial.

    • En pacientes de alto riesgo CV con o sin DM.

    • En población general.

  • Como factor de riesgo cardiovascular

    • Predictor potente de eventos CV en DM tipo 2.

    • Predictor de eventos en pacientes con HTA.

    • Predictor de eventos en pacientes con ECV establecida.

    • Predictor de eventos CV en población general y

    • pacientes ancianos.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

40

Proteinuria <150 mg/L

Proteinuria 150-300 mg/L

Proteinuria >300 mg/L

P<0,001

1,0

30

0,9

20

0,8

Mortalidad por AVC y CC

Incidencia (%)

10

0,7

0,6

0

P

<0,001

<0.001

P

AVC

CC

0,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

PROTEINURIA, RIESGO DE CARDIOPATÍA CORONARIA Y

AVC EN DIABETES TIPO 2

Meses de

Supervivencia

Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-2039.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

Población general

IAM, AVC o muerte CV

Mortalidad

4

Ingreso por IC

3

RR

2

1

0

Q4

Q1

Q2

Q3

MA

Diabéticos

No diabéticos

4

4

3

3

RR

2

RR

2

1

1

0

0

Q1

Q2

Q4

Q1

Q2

Q3

Q4

Q3

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

RELACIÓN LINEAL ALBUMINURIA-MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR

Microalbuminuria clínica Cociente A/Cr ≥2 µg/mmol

Gerstein HC et al. JAMA. 2001;286:421-6.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

29,1

11,2

20-200

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

INCIDENCIA DE MORTALIDAD SEGÚN PRESENCIA DE ALBUMINURIA

Tasa de incidencia neta (mortalidad total / 1.000 personas-año

(n = 40,548)

Normoalbuminuria

Microalbuminuria

Macroalbuminuria

30

20

10

4,5

3,5

0

>200

0-10

10-20

Excreción urinaria de albúmina (mg/l)

Hillege HL et al. Circulation 2002;106:1777-82.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

¿POR QUÉ LA MICROALBUMINURIA ES UN PREDICTOR TAN POTENTE DE EVENTOS CV?

  • Mayor prevalencia de factores de riesgo clásicos y de

  • enfermedad cardiovascular clínica y subclínica.

  • Asociación con el síndrome metabólico.

  • Puede reflejar mayor severidad de la lesión de órgano diana.

  • Puede reflejar una disfunción endotelial generalizada.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

Ibsen H. (estudio LIFE) Hypertension 2005

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

LA ALBUMINURIA ES UN FACTOR DE RIESGO

CARDIOVASCULAR MODIFICABLE

La reducción de la albuminuria durante el tratamiento con

IECA / ARA II se asocia con una disminución de eventos

cardiovasculares:

- DM tipo 2 (estudio RENAAL).

- Pacientes hipertensos con HVI (estudio LIFE).

- Población general (estudio PREVEND IT).

Asselbergs Fw. Circulation 2004.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

TOD

TAS alta

TAD alta

Diabetes

IM previo

Dislipemia

Proteinuria

HTA severa

Tabaquismo

Creatinina alta

Presión pulso alta

(>72 mmHg)

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

ESTUDIO INSIGHT: PREDICTORES DE EVENTOS CV

Riesgo relativo

Brown MJ et al. Lancet 2000;356:366-72.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

Enfermedad renal crónica

Enfermedad

cardiovascular

Estadioterminal

Progresión

Iniciación, daño

En riesgo 

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

ESTADIOS DE ENFERMEDAD RENAL Y CARDIOVASCULAR

Fallo renal (IRCT)

IRC ( FG)

Albuminuria

Proteinuria

Anciano,

DM, HTA

Hª familiar

Insuficiencia cardiaca

Eventos CV

E. coronaria

HVI

Anciano,

DM, HTA

Hª familiar


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

SOCIEDADES CIENTÍFICAS Y ERC

National Kidney Fundation (K/DOQI Clinical Practice Guidelines

for Chronic Kidney Disease)

“Todos los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser

considerados como de muy alto riesgo cardiovascular,

independientemente de los valores de factores de riesgo

cardiovascular clásicos”.

AJKD 2002;39(Suppl 1):S204-S12.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

La enfermedad renal crónica cuenta como grupo de alto riesgo CV en mujeres.

Mosca L et al. Circulation 2004;109:672-93.

La microalbuminuria y un filtrado glomerular estimado menor de 60 ml/min/1,73 m2 se consideran como factores de riesgo cardiovascular mayores.

Chobanian AV et al. Hypertension 2003;42:1206-52.

Los aumentos leves de creatinina sérica (1,5-1,5 mg/dl en hombres y 1,2-1,4 mg/dl en mujeres) y la microalbuminuria son considerados como lesión de órgano diana.

J Hypertens 2003;21:1011-53.

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Estas guías recomiendan medir la creatinina y estimar el filtrado

glomerular y medir la albuminuria en pacientes hipertensos.


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

PROTECCIÓN RENAL Y CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE

CON ENFERMEDAD RENAL

INTERVENCIÓN

OBJETIVO

CONTROL DE LA P. ARTERIAL

REDUCIR LA PROTEINURIA

BLOQUEO SRA

CONTROL DE LA DISLIPEMIA

CONTROL GLICEMIA

TABAQUISMO

DIETA Y EJERCICIO

ANTIAGREGACIÓN

Objetivo 130/80 mmHg

Objetivo <0,5 g/24 h

Protección renal y cardiovascular

Objetivo colesterol LDL <100 mg/dl

Objetivo Hb glicosilada <7%

Cese tabaquismo

Normopeso, reducir ingesta sal

Como prevención cardiovascular primaria si no hay contraindicación


La enfermedad renal como marcador de riesgo cardiovascular

LA ENFERMEDAD RENAL COMO MARCADOR

DE RIESGO CARDIOVASCULAR

CONCLUSIONES

  • La insuficiencia renal es un factor de riesgo CV independiente.

  • Estos pacientes deben ser clasificados como de muy alto

  • riesgo CV y tratados como tal.

  • El riesgo de mortalidad cardiovascular en estos pacientes es

  • muy superior al riesgo de IRCT terminal.

  • La albuminuria, incluso valores inferiores a la microalbuminuria,

  • es también un marcador de daño cardiovascular independiente

  • y modificable.

  • Es importante estimar el filtrado glomerular y la determinación

  • de la albuminuria en pacientes de alto riesgo para estratificar

  • mejor su riesgo CV y renal.

  • Los pacientes con ERC se benefician tanto o más que los

  • pacientes no renales de las medicaciones y terapias apropiadas.


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