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Ttano Conceito. Toxinfeco aguda, no contagiosa, Distribuio universal, Devida ao de neurotoxinas (principalmente a tetonospasmina) produzidas pelo trofozoita do bacilo anaerbico Gram-positivo Clostridium tetani, Caracterizada por quadro clnico varivel, desde convulses tnicas focai
E N D
1. Tétano
2. Tétano – Conceito Toxinfecção aguda, não contagiosa,
Distribuição universal,
Devida à ação de neurotoxinas (principalmente a tetonospasmina) produzidas pelo trofozoita do bacilo anaeróbico Gram-positivo Clostridium tetani,
Caracterizada por quadro clínico variável, desde convulsões tônicas focais (típico: trismo) até generalizadas (opistótono) da musculatura estriada e preservação da consciência.
3. Tétano – Etiologia Clostridium tetani:
bacilo Gram-positivo anaeróbico, ubíquo
forma esporos para sobreviver no meio ambiente, assim permanecendo viável por anos,
em anaerobiose e baixo potencial de oxi-redução, transforma-se em trofozoita produtor de toxinas em seis horas, o que é mediado por um plasmídeo que parasita o bacilo.
em tecidos normais, é fagocitado pelos macrófagos, mas os esporos podem sobreviver nos tecidos por períodos variáveis de um a 3,5 meses.
4. Tétano – Etiologia Clostridium tetani:
5. Tétano – Epidemiologia Porta de entrada:
ferimentos infectados
ferimentos com mais de seis horas de evolução
aborto provocado por objetos sépticos,
dentes sépticos,
cirurgias,
úlceras crônicas de perna,
injeções, etc,
em até 20% dos casos não se encontra o local de contaminação: traumas mínimos ou lesões já cicatrizadas.
6. Tétano – Epidemiologia Distribuição universal:
países desenvolvidos:
pouco freqüente
população sistematicamente vacinada com o toxóide tetânico;
países não desenvolvidos:
ocorre com altos índices de morbidade e mortalidade;
qualquer raça;
qualquer sexo;
qualquer idade.
7. Tétano – Epidemiologia Mais freqüente:
no sexo masculino, em qualquer idade
RS: mulheres acima de 60 anos;
zona rural: peões de fazendas, tratadores de animais;
Jardineiros, soldados;
baixo nível sócio-cultural;
drogaditos injetáveis (principalmente nas injeções subcutâneas de heroína), associados a quadros mais graves.
8. Tétano – Epidemiologia Idade:
países em desenvolvimento:
crianças e adultos jovens,
países desenvolvidos:
idosos
Brasil:
Em 1999 inicia campanha de vacinação de idosos.
Sazonalidade:
nos países tropicais:
qualquer época;
regiões com climas frios ou temperados:
maior freqüência na primavera e verão, maior exposição a traumas.
9. Tétano – Epidemiologia Dados atuais:
países em desenvolvimento: letalidade
Idosos e menores de cinco anos: ? 30%,
países desenvolvidos: letalidade
Idosos: 17% e menores de 5 anos: 10%,
Evolução: Brasil
Em 1982, 2.226/100.000 ? 1,8/100.000 em 2000;
Região Norte: de 3,2 para 0,57/100.000
Região Sudeste: de 1,0 para 0,01/100.000
Idades: Brasil
Atualmente: dos 20 – 49 anos: 46,2%, ? 50 anos: 35,3%
Região Norte e Nordeste: principalmente ? 15 anos
10. Tétano – Epidemiologia Reservatórios naturais:
Trato intestinal e Pele:
Ser humano e animais,
Meio ambiente:
Solos agriculturados, vias públicas, objetos perfuro-cortantes.
Transmissibilidade:
não é contagiosa;
introdução dos esporos em ferimentos:
perfurantes, queimaduras, tecidos necrosados.
11. Tétano – Epidemiologia Período de Incubação:
período de tempo entre a contaminação e o início dos sintomas
é habitualmente de 5 a 15 dias, média de 7 dias ( alguns relatos de até 2 meses).
eventualmente impossível de ser estabelecido por desconhecer-se o foco de infecção.
variável com a localização e extensão do foco, a oxigenicidade da raça do Cl. tetani, o grau imunitário do indivíduo infectado e vários outros fatores biológicos,
12. Tétano – Epidemiologia Período de Progressão:
período entre o primeiro sintoma e a primeira contratura paroxística
varia de horas à dias,
ou mesmo não ocorrendo a convulsão tônica nos Tétanos muito leves.
geralmente ausente nos quadros benignos.
13. Tétano – Epidemiologia Suscetibilidade:
geral
Imunidade:
doença não confere imunidade
naturalmente adquirida em pequena percentagem:
proliferação intestinal com absorção de microdoses (?)
infecções subclínicas em lesões de pele (?)
tornaria a doença mais benigna.
Passiva:
anticorpos maternos passam a barreira placentária.
Anatoxina tetânica e imunoglobulina humana hiperimune
Ativa: vacinação (toxóide).
14. Tétano – Patogenia Toxinas tetânicas:
Tetanolisina
Tetanospasmina:
metaloenzima zínquica
cliva a sinaptobrevina II:
responsável pela liberação da glicina nos neurônios inibidores glicinérgicos, causando lenta e irreversível inibição da liberação do transmissor, sendo refeita a sinapse pelo “brotamento” de outra terminação sináptica.
ancorada no lado citoplasmático da membrana da vesícula sináptica por meio de um único C-terminal dominante e parece estar envolvida na liberação das vesículas sinápticas da membrana plasmática do neurônio pré-sináptico.
tem afinidade para o sistema nervoso simpático, centros medulares, células do corno anterior da medula e placas motoras nos músculos esqueléticos.
15. Tétano – Patogenia Propagação da tetanospasmina:
Pessoas não imunes:
pelos nervos periféricos vizinhos à lesão,
vai à medula espinhal e gânglios dos pares cranianos motores,
liga-se a receptores (membrana gangliosídica sináptica) de interneurônios inibidores glicinérgicos e neurônios descendentes GABAérgicos, bloqueando sua ação,
permite que todos estímulos causem resposta motora,
pois os neurônios motores tornam-se hiperexcitáveis,
resposta: hipertonia muscular sustentada, hiperreflexia, hiperexcitabilidade nervosa, com espasmos musculares tônicos segmentares ou globais.
16. Tétano – Patogenia Lesões musculares (m. estriado):
mais freqüentes são:
hemorragias, perda da estriação, ruptura, lise e desaparecimento das miofibrilas.
tetânicos com mais de cinco dias de evolução e êxito letal:
tumefações celulares, cromatólise perivascular e áreas de desmielinização, mais freqüentes nos músculos motores do quinto ao décimo par craniano.
paralisia diafragmática (mais freqüente à direita).
17. Tétano – Patogenia Consciência preservada,
Ausência de seqüelas neurológicas,
Normotermia
exceto nos casos muito graves quando pode ocorrer na ausência de indícios de infecção bacteriana secundária
Disautonomia simpática:
por hiperestimulação dos gânglios paravertebrais:
sudorese ou diaforese, taquicardia, hipertensão arterial sistêmica, hipoglicemia, estimulação da adrenal com aumento da liberação de catecolaminas no sangue.
hiperatividade simpática é responsabilizada pelos casos fatais que não se devem à insuficiência respiratória.
18. Tétano – Quadro Clínico Típico:
Pródromos (sintomas iniciais):
dor ou parestesia (formigamento) do local da lesão,
trismo (contratura do m. masseter) e/ou
disfagia pelo aumento da tonicidade da musculatura estriada do faringe,
hipertermia leve ou ausente,
lucidez, irritabilidade e ansiedade,
19. Tétano – Quadro Clínico Trismo e riso sardônico:
20. Tétano – Quadro Clínico Típico:
- Acme (sintomas do período de estado):
progressiva hipertonia da musculatura estriada:
rigidez de nuca, paravertebral (opistótono), torácica, abdominal, membros e face,
contratura da mímica facial:
riso sardônico por repuxamento da comissura labial,
acentuação das dobras naturais e
diminuição da fenda palpebral,
contratura dos músculos estriados do faringe:
disfagia ou até espasmo de glote levando à asfixia,
hipertonias paroxísticas localizadas ou generalizadas,
21. Tétano – Quadro Clínico Opistótono e Emprostótono:
22. Tétano – Quadro Clínico Opistótono:
23. Tétano – Quadro Clínico Típico:
- Acme (sintomas do período de estado):
convulsões tônico-clônicas:
intensidade e duração variáveis ou
de caráter subentrante,
início: estimulo tátil, térmico, luminoso, auditivo, emocional;
tardio: espontâneas, podem ser mantidas.
Convulsões tônicas mantidas:
contratura da musculatura do faringe, torácica e abdominal
pode determinar bloqueio e insuficiência respiratórios,
com possibilidade de óbito (causa freqüente).
dor intensa nos momentos dos abalos musculares tônicos.
24. Tétano – Quadro Clínico Classificação
quanto ao foco:
tétano umbilical ou neo-natal:
ligadura do cordão umbilical em condições sépticas.
tétano não-umbilical ou acidental:
traumático,
dentário,
ginecológico, etc.
25. Tétano – Quadro Clínico Tétano neonatal:
26. Tétano – Quadro Clínico Classificação
Localização da hipertonia:
Localizado:
atinge alguns músculos ou grupamentos musculares:
ex.: Tétano monoplégico ou paraplégico,
Generalizado:
mais freqüente,
Cefálico:
ocorre quando a lesão é na cabeça ou pescoço,
forma muito grave, com mau prognóstico,
usualmente comprometendo o sétimo par craniano.
27. Tétano – Quadro Clínico Classificação
Gravidade:
Benigno:
leve
grupo I
Grave:
grupo II
Gravíssimo:
Altíssima letalidade.
28. Tétano – Quadro Clínico Benigno:
período de incubação:
maior que sete dias (habitualmente maior que 14 dias),
período de progressão:
maior que 48 h se houver (em geral superior a 6 dias),
sem disfagia, ingesta dificultada pelo trismo;
hipertonia muscular:
pequena, com dinâmica respiratória conservada,
geralmente localizada em face, nuca e parte superior do tronco,
espasmos: quando presentes, são rápidos, escassos e geralmente tônicos,
29. Tétano – Quadro Clínico Benigno:
resposta ótima à medicação:
sedativos e
relaxantes musculares.
mortalidade:
ausente ou
por intercorrências:
Infarto do miocárdio,
AVC,
etc,
30. Tétano – Quadro Clínico Grave:
período de incubação inferior a sete dias,
período de progressão inferior a 48 h,
hipertonia muscular
comprometimento da mecânica respiratória,
disfagia, convulsões intensas e freqüentes,
acúmulo se secreções em vias respiratórias,
crises de apnéia, sudorese,
resposta adequada à terapia miorrelaxante e sedativa,
mortalidade: em torno de 10%.
31. Tétano – Quadro Clínico Gravíssimo:
período de incubação curto,
período de progressão pode estar ausente:
o primeiro sinal clínico pode ser convulsão,
mesmo quadro do tétano grave, acrescido de:
rigidez muscular acentuada
dificuldade respiratória,
diminuição contínua da capacidade vital e
sinais de insuficiência respiratória;
convulsões tônicas intensas mantidas ou subentrantes,
episódios de espasmo de laringe e apnéia.
32. Tétano – Quadro Clínico Gravíssimo:
freqüente:
hipertermia,
retenção urinária,
hemorragia digestiva por úlcera de stress,
hiperexcitabilidade simpática:
taquicardia,
hipertensão ou hipotensão arterial sistêmica alternadas,
diaforese,
insuficiência cardiopulmonar,
paralisias de músculos lisos
o fragmento B da toxina parece ser o responsável.
33. Tétano – Quadro Clínico Gravíssimo:
resposta à medicação:
sedativos e miorrelaxantes:
inadequada,
torna-se necessário:
curarização,
traqueostomia e
ventilação artificial prolongada.
34. Tétano – Quadro Clínico Complicações:
pneumonias (principalmente de aspiração);
infecção urinária, septicemias;
flebites, trombose, embolia pulmonar;
atelectasia pulmonar;
asfixia, constipação, retenção urinária;
fraturas de vértebras, principalmente dorsais (cisalhamento); fraturas de costelas (deformidade torácica), dentes e mandíbula;
hemorragia digestiva e traqueal;
exaustão pela contratura mantida e morte.
35. Tétano – Laboratório Laboratório:
Hemograma:
normal
leucocitose neutrófila e linfopenia:
infecções secundárias
Alfa-2 e Gamaglobulinas elevadas,
Alfa-1 e Beta diminuídas,
Creatinofosfoquinase e aldolase: elevadas.
Atividade da Colinesterase sérica diminuída.
Catecolaminas séricas elevadas.
Transaminases elevadas nos quadros graves.
36. Tétano – Laboratório Laboratório:
Hemocultura: bacteriemias e septicemias.
EQU:
albuminúria e hematúria eventualmente,
Uréia e Creatinina séricas elevadas:
insuficiência renal por anóxia (mau prognóstico).
Hipercalemia no início e hipocalemia no final,
Eletrólitos normais:
controle para avaliação da hidratação parenteral.
37. Tétano – Laboratório Laboratório e Radiologia:
Gasometria:
hipoxemia,
acidose metabólica e
hipercapnia:
pneumonia, bloqueio torácico e asfixia.
Radiografias:
investigar fraturas,
ferimento:
para evidenciar possível corpo estranho radiopaco.
38. Tétano – Diagn. Diferencial Impregnação por Neurolépticos:
Fenotiazínicos :
clorpromazina - Amplictil?,
flufenazina - Anatensol?,
periciazina - Neuleptil?, p
ipotiazina - Piportil?,
tioridazina - Melleril? e
trifluoperazina - Stelapar?;
Tioxantênicos :
tiotixeno - Navane?;
Dibenzodiazepínicos :
clozapina - Leponex?;
39. Tétano – Diagn. Diferencial Impregnação por Neurolépticos:
Butirofenônicos :
droperidol - Inoval?,
haloperidol - Haldol?,
penfluridol - Semap?;
Difenilbutilamínicos :
pimozida - Orap? ;
Ortopramidas :
amissulpirida - Socian?,
sulpirida - Equilid?,
tiaprida - Tiapridal?,
veraliprida - Agreal?).
40. Tétano – Diagn. Diferencial Distonia muscular
por bloqueio dopaminérgico.
Meningoencefalites
Tetania hipocalcêmica
Intoxicação por estricnina
Hidrofobia
Abscessos e flogose de boca e faringe
Histeria
41. Tétano – Tratamento Objetivos:
remover a fonte de toxina;
neutralizar a toxina existente ainda não combinada nos líquidos orgânicos ou na ferida;
controlar os sintomas e
instituir medidas para manutenção das funções vitais;
evitar complicações;
promover a reabilitação e
prevenir recidivas.
42. Tétano – Tratamento Hospitalização:
Unidade específica:
isolamento térmico, acústico e luminoso,
monitoração e
equipamento para ventilação assistida.
Acesso venoso:
hidratação parenteral,
sedação:
benzodiazepínicos
miorrelaxantes.
Porta de entrada:
dentes, abscessos, ferimentos, útero (curetagem), etc.
43. Tétano – Tratamento Específico:
Soro Antitetânico:
Dose única IV:
20.000 UI (RN: 5.000 UI IM)
Risco de anafilaxia.
Gamaglobulina:
Dose única:
5.000 UI IM (RN: 500 UI IM)
Concentração sérica protetora:
0,01 UI/litro.
Fração Fab2:
10.000 UI IV, ou 1.000 UI suboccipital
44. Tétano – Tratamento Antibioticoterapia:
Penicilina cristalina:
20 milhões U / dia / 10 dias,
Alergia à penicilina:
Eritromicina: 500 mg de 6/6 h, ou
Metronidazol: 7,5 mg/Kg 6/6 h, ou
Tetraciclina: 500 mg de 6/6 h
45. Tétano – Tratamento Relaxamento muscular e inibição das convulsões:
Diazepan:
uma ampola endovenosa até de 1/1 h (são apenas Gaba-agonistas, não recuperam os interneurônios glicinérgicos).
Obs.: o veículo do Diazepan de uso EV é o propilenoglicol, que pode causar acidose lática,
Lorazepan ou midazolan podem ser úteis por VO.
Prometazina (nos casos muito graves):
1 amp de 12/12 h ou de 8/8 h.
Mefenesina (Tolserol?):
5 a 10 ml EV, nos casos gravíssimos.
46. Tétano – Tratamento Disautonomia neurovegetativa:
Clonidina: 300 ?g VO de 8/8 h.
Hibernação artificial:
clorpromazina, prometazina, meperidina (uma ampola de cada): em 500 ml de soro glicosado, endovenoso, 8 a 12 gts/min (em Y com hidratação).
fenobarbital: 200 mg IM de 12/12 h.
clorpromazina: 100 a 300 mg/dia EV ou IM
47. Tétano – Tratamento Curarização:
brometo de pancurônio (Pancuron? ou Pavulon? - curare de ação rápida):
galamina (trietiodeto de) - Flaxedil?:
cloreto de alcurônio, dialiltoxiferina - Alloferine?:
cloreto de mivacúrio - Mivacron?:
besilato de antracúrio - Tracrium?
brometo de vecurônio - Norcuron?:
A curarização pode ser mantida até 10 dias quando se inicia a retirada (em cinco dias), mantendo a respiração assistida por 2 ou 3 dias após retirada total.
48. Tétano – Tratamento Traqueostomia:
se retenção de secreções, apnéias, asfixia, infecção pulmonar, atelectasia, coma - tétano cefálico.
Hiperatividade simpática:
propranolol (80 a 120 mg/dia) ou
labetalol (melhor opção por ser bloqueador alfa e beta-adrenérgico: 50 a 100 mg de 6/6 h VO, ou 0,25 1 mg/min EV, por 3 a 5 dias).
49. Tétano – Tratamento Analgesia:
morfina,
sulfato de magnésio,
bloqueio epidural.
Cuidados Gerais:
higiene,
diurese,
função intestinal (manter fezes pastosas, dieta líquida ou pastosa (hiperproteica e hipercalórica),
fisioterapia.
50. Tétano – Seguimento Prognóstico:
Internação:
tempo médio é de 15 a 30 dias.
Alta:
quando não houver hipertonia e o
paciente puder deambular
Sem fraturas ou processos infecciosos:
evolução sem seqüelas.
51. Tétano – Seguimento Profilaxia:
Vacinação tríplice:
3 doses (2 , 4 e 6 meses de idade),
reforço aos 18 meses e 3 ou 4 anos.
Vacinação específica:
3 doses com 1 mês de intervalo,
reforço em 1 ano e após de 10/10 anos.
após ferimento suspeito, fazer reforço se o último for a mais de cinco anos.
Ferimentos:
retirada de tecidos desvitalizados;
250 U de imunoglobulina humana antitetânica, IM;
iniciar a vacinação;
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