Вінницький національний медичний університет і м. М.І. Пирогова кафедра онкології

1. Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова кафедра онкології ПОНЯТТЯ ПРО ПУХЛИНУ ТАПУХЛИННИЙ ПРОЦЕС лектор - проф. БОЛЮХ Б.А.

2. Онкологія – галузь медичної науки, яка вивчає закономірності виник-нення та розвитку злоякісних пухлинних захворювань, методи їх діагностики та лікування. • Злоякісні новоутворення виникають в результаті розростання патологічних клітин, які характеризуються функціональним, метаболічним та структурним атипізмами і схильністю до безконтрольного размноження (автономність, некерованість, втрата функції контактного гальмування, неупорядочене розташування, схильність до пенетрації, метастазування, примітивний метаболізм, морфологічна та генетична атипії).

3. В єгипетських папірусах за 3000 років до н.е. згадується про пухлинні захворюван-ня груді. Історія онкології – стародавній Єгипет

4. Ми частобачили на грудях жінок пухлину схожу на рака (cancer), так же як у рака, у цієї хвороби є жили, які виходять із неї в інші частини тіла та нагадують клішні…» Гален Пергамський ( II вік до н.е.). Історія онкології - Гален виникнення термину «рак»

5. В випадках прихованого рака краще не проводити ніякого лікуваня, тому що проліковані хворі швидко помирають, а без лікуваня можуть прожити довше. Трактат «Про карциноз», афоризм 38 (250 років до н.е.) Історія онкології - Гіппократ

6. Описуючи рак молочної залози у Атосси – дружини царя Дарія, Геродот докоряв її в легковажному відношені до захворювання. З її сторони це було зрозуміло– в ті часи загальноприйнятим методом лікування пухлин було «випалювання» пухлини розпеченим залізом… (230 років до н.е.) Історія онкології - Геродот

7. Етіологія пухлин Теорія Конгейма • В 1882 році Cohnheum сформулював свою теорію, яка зводиться до дизембріогенезу, тобто вродженому зміщенню ембріональних зародків тих чи інших тканин. • Існує велика кількість прикладів дизонтогенетичного походження доброякісних пухлин. • На основі вадів розвитку (внутрішньоутробного чи постнатального) виникає переважна більшість доброякісних пухлин (ангіоми, ліпоми, фіброми, аденоми).

8. Теорія подразнення • Цю теорію запропонував Р. Вірхов. У виникнені раку провідну роль він надавав хронічним біологічним, фізіологічним та хімічним подразненням. • Спочатку виникало хронічне запалення і далі з’являлась пухлина.

9. Інфекційно-паразитарна теорія • Має тільки теоретичний характер. Народження інфекційно-паразитарної теорії було пов’язано з виявленням в протоплазмі ракових клітин кокоподібних новоутворень, мікроорганізмів типу коків, бацил, спірил. • Клітинна будова та загальна структура рака не має нічого спільного з інфекційними та вірусними захворюваннями.

10. Вчення про канцерогени. Канцерогени –фактори, які своїми діями на організм викликають злоякісну пухлину. За походженням: екзогенні таендогенні фактори за структурою бувають: - хімічними, - фізичними та біологічними. Група хімічних канцерогенів є найбільш чисельною. В ній нараховується більше 2000 хімічних речовин.

11. Канцерогені фактори – екзо- та ендогенні фактори, під впливом яких виникає злоякісна трансформація клітин. Розрізняють три групи канцерогенів: хімічні, фізичні, біологічні

12. Хімічні канцерогени За хімічною структурою бувають: органічні та неорганічні речовини За походженням вони : ● неорганічні ● органічні ● біологічні До органічнихканцерогенів відтносяться: - Поліциклічні та ароматичні вуглеводи

13. Ароматичні азоз’єднання: в азобарвниках для тканин, поліграфії, парфумах, в багатьох галузях промисловості, в бензидинових барвниках для лікарських препаратів, інсектицидах. • Нітрозоз’єднання та нітрати використову- ються в промисловості, при синтезі харчових барвників, ліків, полімерних матеріалів, пестицидів, розчинників типографських фарб, антикорозійних розчинів, для синтезу гербіцидів та попадають до людини з харчовими продуктами, водою, повітрям, на виробництві. Всі пртипухлинні хіміопрепарати - канцерогени.

14. Метали та металоїди: при збогачені нікеля, хрома, мишьяка, кадмія, берилія, кобальта, свинцю, цинка та заліза. Солі арсена викли- кають рак легенів, аденокарциному шлунку. • Азбест- рак легенів та плеври, шлунково-кишкового тракта. • Природні біологічні з’єднання:алкалоїди рослинного похоження, продукти життєдіяльності бактерій, плісневих грибків, афлотоксини – індол, скатол. • Велике значення в хімічному канцерогенезі мають дози канцерогена. • Інтенсивність діїканцерогенів залежить від механічних бар’єрів,товщини та інтенсивності зроговіння епітелію.

15. Фізичні канцерогени ● ультрафіолетова радіація ● іонізуюче випромінення ● механічна травма ● фізичне тепло Іонізуюче випромінення ● електромагнітне (фотонне) та корпускулярне. Випромінення електромагнітне: ● рентгенівське та гамма-випромінення. Корпускулярне випромінення - це елементарні часточки: електрони, протони, нейтрони, альфа – часточки.

16. Опромінення може бути екзогенним та ендогенним. • Радіонукліди бувають тропнимита можуть депонуватися: в окремих органах - кістках, щито-подібній залозі, печінці, кровотворній тканині та інших. • Частота виникнення злоякісних пухлин корелює з величиною поглинутої дози опромінення. • Канцерогенна дія ультрафіолетових променів довжиною хвилі 280-340 н/м. • Серед травм: значення мають важкі вогнепальні рани. • Рани, які тривало не заживають, сприяють розвитку пухлини.

17. Шкідливість паління сприяє виникненю рака легенів, гортані та інших. • В секті адвентистів рак легенів велика рідкость (вони не палять). • В числі канцерогенних факторів – соняшне світло, в основному це ультрафіолетові промені. В південних державах рак шкіри часто буває на відкритих частина тіла – рука, лице, спина. • Географічні та расові фактори: у людей з білою шкірою рак шкіри зустрічається в 8 разів частіше, ніж у чорношкірих. • Простий жар сприяє розвитку рака. • Професійний фактор грає певну роль в розвитку промислового рака. • Рольтравми-● механічна, ●термічна, ● хімічна.

18. Ендогенні (внутрішні) канцерогени • Органічні з’єднання близькі до канцерогенів: вітамін “Д”, жовчні кислоти, статеві гормони, індол, холестерін. • Стероїдні з’єднаннята гормони: типу естрадіола, прогестерона, тестостерона. • Ендогенні канцерогени - дія їх обумовлена порушенням генетичної, гормональної, обмінної діяльностей. • Триптофан та тирозин - можуть викликати рак сигмоподібної кишки, легенів, печінки, матки, яєчників, лейкози. • Більшість канцерогенів мають ендогенне походження.

19. Канцерогенні віруси, вірусна теорія пухлинного росту • Онкогенна активність виявлена більше ніж у 150 вірусів РНК та ДНК. Автором вірусної теорії є Л. А. Зільбер (1946 г.). • Він довів, що необхідною умовою малігнізації клітини під дією онковірусів є фізична інтеграція генетичних часточок віруса та клітини. • Вірус не становиться онкогенним поки він не включений в клітинний геном. • Після входження в клітинний геном вірусогенетична інформація транскрибується. Експресія вірусних геномів перетворює нормальну клітину в злоякісну.

20. Теорія канцерогенезу. Зільбер Лев Олександрович (1894-1966р.). В 1946 р. Л.О.Зільбер розробив вірусну, а пізніше вірусо-генетичну теорію рака. Зміст її посідає в тому, що інтеграція онкогенного віруса в геном клітини приз-водить її до пухлин-ної трансформації.

21. В процесі малігнізації клітини відбуваються зміни: ● з’являється здатність клітин формувати пухлину, ● втрачається контактна інгібіція, ● підвищується здатність аглютинування лактинами, ● настає втрата поверхнево-клітинних глюкопротеїнів, ● з’являються нові (пухлинні) та ембріональні антигени, ● змінюється морфологія клітини та реакція на фактори росту, ● клітини не піддаються механізмам, регулюючим клітинний поділ та рух, ● з’являється інвазивний ріст та здатність до метастазування

22. Причетність вірусів до виникнення пухлин: • ретровірус HTLV – 1 збудник Т-клітинноголімфолейкоза. • Цитомегаловірус, із роду віруса герпеса, викликає Африканську лімфому Беркіта (вірус Епнштейна-Барра ). • Вірус грипу часто ініціює рак шийки матки. • Аденовіруссприяє виникненню раку ротоглотки. • Вірус гепатиту НВV відіграє роль в виникненні раку печінки.

23. Злоякісні пухлини та спадковість • Спадкові фактори відіграють значну роль у розвитку раку, значення спадковості ще не розкрито. • Спадковість стосується обмеженної кількості форм: ● нейробластома сітківки ока, ● вроджений сімейний поліпоз кишки починає розвиватись до 20 року життя, а через 10-20 років малігнізується, ● пігментна ксеродерма. • Діти людей, захворівших на рак, теж мають ризик захворювання в 4 рази більший, ніж в контрольній групі • Рак серед подружжя зустрічається однаково часто, як і серед інших людей, серед братів та сестер рак зустрічається в 2 рази частіше. • Найбільш доведеними є спостереження спадковості у хворих на рак молочної залози, шлунка, внутрішніх органів.

24. Генетична теорія • Рак є наслідком генетичної хвороби клітини, пов’язаної з мутацією в ДНК. • 1. Успадковується ген, який викликає певну форму злоякісних пухлин (ретинобластома, пухлина Вільмса). • 2. Успадковується ген, підвищує ризик розвитку раку певної локалізації (рак молочної залози, пігментна ксеродерма). • 3. Полігенне успадкування – пухлина може виникнути при поєднанні у хворого декількох успадкованих факторів, пов’язаних з порушенням імунітету.

25. ● Ретинобластома виникає у дітей раннього віку з нервових клітин- саркома сітківки ока. Захворювання передається за аутосомно-домінантною ознакою і пов’язане з делецією довгого плеча 13-ої хромосоми. • ●Пухлина Вільмса складає біля 20% всіх пухлин у дітей, частіше виникає у віці 3-х років. При пухлині Вільмса існує 2 форми спадковості: аутосомно-домінантна та аутосомно-рецесивна форми. • ●Хвороба Дауна (трисомія 21-ої пари хромосом). При ній мієлолейкоз зустрічається в 20-30 разів частіше ніж у решти популяції. Це тежсвідчить про роль, генетичного фактора в розвитку злоякісних новоутворень.

26. Поліетіологічна теорія Причин виникнення злоякісних пухлин є найбільш вірною і найбільш популярною. Її запропонував наш видатний онколог М. М. Петров.

27. КАНЦЕРОГЕНЕЗ Фази злоякісної трансформації • Вперше гіпотезу про багатостадійність канцерогенезу сформулював Foulds в 1976 р. • Згідно з концепцією розрізняють 3 фази канцерогенезу: ●ініціацію, ● промоцію, ● прогресію.

28. Біологічні канцерогени

29. Ініціація - початкова стадія канцерогенезу. • Відбувається: - трансформація клітин з спадково закріпленими властивостями іммортальності, - відбувається блокування термінальної диференціровки, - з’являється здатність до промоції. • Бластомоген діє на генетичний апарат клітини, який відповідає за розмноження, диференціацію та спадковість. • Кожна клітина в ядрі має білки, які зупиняють неконтрольований ріст клітини – супресорні гени (р-53). Блокується продукція цих генів • У випадку мутації гена супресії втрачається здатність продукувати відповідні білки гальмування,клітини починають безконтрольний поділ.

30. В генетичному апараті відбуваються ушкодження та зміни (мутації), які не ліквідуються спеціальними відновлювальними клітинними механізмами . • Частина змутованих клітин гине, деякі клітини відновлюються до норми, частина клітин малігнізується, але загальна кількість змутованих клітин збільшується.

31. У змутованих клітин з’являються нові якості, які їм не властиві: ● відбувається втрата контактного гальмування, ● спостерігається спрощення структури цитоскелету, ● настає втрата контролю за розмноженням клітин, ● підвищується секреція протеолітичних ферментів, ● наступають зміни білкового, фосфоліпідного та гліколіпо-протеїдного спекторів клітинних структур.

32. Зініційована клітина в такому стані ділиться декілька разів, цим закріплює генотип і передає його подальшим дочірним клітинам. • Вважають, якщо на таку клітину перестає діяти канцероген, тоді розвиток та поділ її ще може припинитися і клітина може вернутись до нормального існування. Процес ініціації триває 8-12 років.

33. Промоція. В цій фазі закріплюються зміни в клітині набуті в фазі ініціації, вона проходить ще кілька поділів і набуває властивостей іммортальності-безсмертя. • Ще може відбутись зворотній процес канцерогенезу. Для розвитку фази промоції дія промоторів повинна бути тривалою. • Основна властивість, що набувається в цій фазі – іммортальність. • В 1961 р. англійці L. Hayflik et P. S. Moorheat зробили надзвичайно важливе відкриття – “біологічний годинник”. • Даний феномен назвали лімітомХейфліка. • Ракові клітини діляться частіше, а живуть безкінечно. Триває процес промоції 10-15 років.

34. 1 В 1951 році в госпіталіУніверситету Джона Хопкінса (США) булавиконанацервіка-льнабіопсія у пацієнткизпухлиноюшийки матки. Пацієнткі, ГенрієттіЛаксіз Балтимора, бувтодітридцять один рік, вона померла через вісіммісяців. Клітиниїїпухлиниживуть по сьогодняшний день у виглядікультурипухлинноїтканиниHELA. Безсмертя пухлинних клітин

35. Прогресія є заключною фазою канцерогенеза та утворення злоякісної пухлини. Прогресія завершує гетерогенність популяції пухлинних клітин та їх генетичну нестабільність. • Відбуваються додаткові мутації, клітини гублять здатність до диференціровки та виконання нормальної функції, губиться органотипова та гістотипова будова. • Підвищується нестабільність пухлинних клітин та наростають хромосомні аномалії, все це супроводжується зниженням диференціровки клітин. • З подальшим наростанням анаплазії пухлина стає недиференційованною , тому визначити ії гістогенез часто стає неможливим.

36. Вирусний канцерогенез • Папіломовірус

37. Основні причини виникненнязлоякісних пухлин • Паління тютюну - 30% • Особливостіхарчування - 35% • Інфекція - 10% • Професійніфактори - 4-5% • Іонизуючевипромінення - 4-5% • Зловживання алкоголем - 2-3% • Ультрафіолетовевипромінення - 2-3% • Забруднення атмосферного повітря - 1-2% • Репродуктивніфактори - 4-5% • Низькафізичнаактивність - 4-5% Причиною 75% злоякіснихпухлинявляютьсяфактори, діюяких можно попередити!

38. Особливості клітин злоякісного новоутворення: • Злоякісні пухлини походять з нормальних клітин людини. • Развиваються клітини автономно. • Для них характерений безпорядочний ріст та функціонування. • Відбувається метастазування та інфільтративний ріст. • Клітини злоякісного новоутворення безсмертні.

39. Особливості злоякісного новоутврення: 1. Структурний атипізм (морфологічний). 2. Клітинний атипізм. 3. Біохімічний атипізм. 4. Функційний атипізм. 5. Інфільтративний ріст. 6. Метастазування.

40. Метастазування – наибільш важлива та небезпечна ознака пухлинної прогресії • Метастазуваня –утвореня вториних пухлинних вогнищ завдяки набуванню пухлинними клітинами здатності до інвазії в навколишні тканини, проникненю в кровоносні та лімфатичні судини, виживаню та розмноженю в невластивому мікрооточені. • Лімфогенні метастази – метастази пухлини в регіонарних лимфатичних вузлах. • Гематогенні метастази – вторинні пухлинні вогнища в інших органах, внаслідок гематогенного розповсюдження пухлинних клітин (емболів). • Імплантаційні метастази виникають внаслідок розповсюдження пухлинних клітин по поверхням(по-протягу).

41. Передракові захворювання – захворювання, на фоні яких можливо виникнення злоякісної пухлини • Факультативний передрак – захворювання з низькою частотою можливої малігнізації (фіброаденома молочної залози, гамартома легенів, хронічний гастрит та інші). • Облігатний передрак – захворювання з всокою частотою малігнізації (поліпоз шлунково-кишкового тракту, кальозна виразка шлунка, анацидний гастрит та інші).

42. Онкологічна настороженність – qui bene dignoscitur, bene curatur. • Знаня передракових захворювань. • Знаня симптомів ранніх стадій злоякісних пухлин. • Ретельне обстеження кожного хворого лікарем будь-якої спеціальності для виявленя можливого захворювання злоякісною пухлиною. • В діагностично важких випадках необхідно виходити із можливості атипового або ускладненого перебігу онкозахворювань. • Швидке направленя хворого з підозрою на рак в онкологічний заклад, знання принципів наданя онкодопоги.

43. Ранній рак • Ранній рак (доклінічеий) – початкова пухлина, що розвивається в межах слизової оболонки і, як правило, не здатна до метастазування. Радикальне хірургічне лікування багатьох пухлин в стадії «раннього раку» призво-дить до повного одуження. • До цього часу не існує специфічних маркерів або методів лабораторної діагностики раннього раку. • Діагноз «ранній рак» може бути визначений тільки на основі морфологічного дослідження.

44. Основні періоди розвитку пухлини • Клінічний період – розвитку захворювання триває 2-4 роки. Починається з часу виникнення перших симптомів до смерті хворого (за час від 30-го до 40-го періодів подвоєння маса пухлини досягає 1-1,5 кг.). • Клінічний період супроводжується розвитком симптомів спочатку обумовлених власною пухлиною, потім симптомами зв’язаними з порушеням функції органа та появою віддалених метастазів.

45. ТХ – оцінка розповсюдженості первиної пухолини неможлива. Т0 – первина пухлина не визначається. Tis –преінвазивна карцинома (carcinoma in situ). Т1,Т2, Т3, Т4 – оцінка розповсюдженості первиної пухлини (за розмірами, глибиною розповсюдженя в стінці порожнинного органа та інших). Класифікація за TNM, символ Т – оцінка первинної пухлини

46. Класифікація заTNM, символ N – регіонарні лімфатичні вузли • NX – недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів. • N0 – метастази в регіонарних лимфатичних вузлах відсутні. • N1,N2,N3 – метастатичне ураження лімфатичних вузлів різних етапів метастазування або їх кількісна оцінка. • Пряме розповсюдження пухлини на лімфатичні вузли класифікується як метастази; ураження нерегіонарних лімфатичних вузлів розцінюється як віддалені метастази.

47. Класифікація за TNM, символ М - віддаленні метастази • МХ – недостатньо даних для оцінки наявності віддалених метастазів. • М0 – немає віддалених метастазів. • М1 – є віддалені метастази: PUL – легені, OSS – кістки, HEP – печінка,BRA – головной мозок, LYM – лімфовузли, MAR – кістковий мозок, PLE – плевра, PER – очеревина, SKI – шкіра, OTH – інші.

48. Класифікація за TNM – гістопатологіча оцінка ступеня дифенціровки пухлини • GX – ступінь диференціровки не може бути встановлений. • G1 – високий ступінь диференціровки. • G2 – средній ступінь диференціровки. • G3 – низький степінь диференціровки • G4 – недиференційована пухлина.

49. Основні принципи класифікації за TNM • Класифікації підлягають тільки морфологічно верифіковані пухлини. • Для кожної локалізаціії описуються клінічна (TNM) іпосляопераційна (pTNM) стадії захворювання. • Встановлена розповсюдженість пухлини по TNM (рTNM) і стадіях в подальшому не змінється. • При сумнівах в ступені розповсюдженності пухлини встановлюється менша із можливих стадій захворюваня. • При декількох синхроних пухлинах в одному органі стадія оцінюється по найбільшому Т; при синхроних пухлинах в парних органах вони класифікуються окремо; при деяких пухлинах більшість осередків являється критерієм Т. • Класифікація TNM • T(tumor) – первинна пухлина. • N(nodes) – регіонарні лімфовузли. • M(metastasis) – віддалені метастази. • G(gradus) – ступінь дифференцировки. • P(penetration) – пенетрація, глибина проростання стінки органа.

50. Класифікація злоякісних пухлин за стадіями • В класифікації є всі параметри злоякісного новоутворення (розмір первинної пухлини, наявність регіонарних і віддалених метастазів, проростання в сусідні органи) оцінюється в поєднанні. • Виділяють 4 стадіі онкозахворювання: • 1 стадія: невелика пухлина, уражає обмежену ділянку, не проростає стінку органа, метастазів не має. • 2 стадія: пухлина великих размірів, не розповсюджується за межі органу, можливі поодинокі метастази в регіонарні лімфовузли. • 3 стадія: пухлина великих размірів, з розпадом, проростає всю товщу стінки органу або пухлина менших розмірів з багаточисельними метастазами в регіонарні лімфатичні вузли. • 4 стадія: проростання пухлини в ближні тканини, в тому числі невидаляємі (аорта, нижня порожниста вена і інші.), або будь-яка пухлина з віддаленими метастазами.