Základy klinické psychologie

1. Základy klinické psychologie PhDr. Hana Přikrylová Kučerová PhD. Psychiatrická klinika LF MU FN Brno CEITEC MU kucerovahanka@gmail.com

2. Obsah přednášky • Problematika bolesti • Strach a úzkost • Truchlení a deprese • Sebevražedné jednání • Hněv a agresivita • Psychologická první pomoc • Intervence v krizi • Zásady sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich rodinám • Psychologická péče o umírající dospělé

3. Bolest a její mírnění psychologickými prostředky • nejobecnější rozdělení • fyzická bolest • psychická bolest • je varovným signálem a má ochranou funkci • upozorňuje, že došlo k poškození organismu nebo že poškození může záhy nastat • někdy přestává být signálem a stává se sama nemocí, vyžadující léčení • mírnění a odstraňování bolestí je samozřejmou součástí každé terapie nebo lékařských zákroků

4. Bolest a její mírnění psychologickými prostředky • je nepříjemným smyslovým a emočním zážitkem spojeným obvykle s aktuálním či potenciálním poškozením tkání, které souvisí s poruchou fyziologické povahy (např. onemocnění – zánět) nebo vnějším násilím (např. úraz – zhmoždění) • komplexní zážitek • kvalita a intenzita jsou dány předchozí zkušeností s bolestí a významem, jaký je situaci bolesti přikládán, a způsobem, jakým se člověk naučil s bolestí vyrovnávat • je především subjektivní zkušeností a stavem

5. Bolest a její mírnění psychologickými prostředky • v češtině přes 50 výrazů pro bolest • určují kvalitu, intenzitu a prožitek bolesti • ostrá, tupá, bodavá, pronikavá, pulzující,…. • bolest – 3 vzájemně propojené stránky • smyslová – senzorická • především lokalizace a posouzení intenzity a kvality • emoční • emoční doprovod • libost – nelibost • týká se hlavně motivace a tendencí bolest zmírnit a odstranit • hodnotící • nejvíce se uplatňuje myšlení • srovnáváme s minulými zkušenostmi, vytváříme si očekávání o dalším vývoji, a na základě toho pak jednáme

6. Bolest a její mírnění psychologickými prostředky • z hlediska odezvy (kde se projevuje), lze bolest pozorovat v rovině • subjektivní (psychické) • je vázána na prožívání a projevuje se hlasově a řečově – stížnosti, sténání,… • vnějškově pozorovatelného projevu (chování) • reflexní stažení ruky, změna výrazu obličeje, úlevná poloha těla,… • fyziologické a biochemické • např. větší produkce serotoninu

7. Bolest a její mírnění psychologickými prostředky • v praxi – 4 základní typy bolesti • akutní bolest • vzniká zpravidla na základě poškození pletiva mechanicky, nebo nemocí • člověk reaguje fyziologickými změnami odpovídajícími první fázi stresu (boj nebo útěk) • chronická bolest • příčina není známa, nebo je neodstranitelná • trvání déle než půl roku • reakce odpovídá fázi vyčerpání • rekurentní • epizodická, záchvatovitá, nevypočitatelná • procedurální • bezprostřední následek určitých výkonů, jako jsou endoskopická vyšetření, lumbální punkce,…..

8. Tolerance k bolesti • individuální záležitost • nejdůležitější je význam a hodnocení bolesti • záleží na očekávání velikosti nastávající bolesti na základě předchozí zkušenosti s bolestí a na tom, jak se člověk sám posuzuje co do schopnosti vlastního zvládnutí bolesti • úzký vztah k sebepojetí • centrální roli hraje úzkost a strach • úzkost, strach a tenze bolest zhoršují • vliv naděje ve změnu k lepšímu

9. Tolerance k bolesti • vliv vztahu k ošetřujícímu lékaři • u lidí s chronickou bolestí velký význam vzájemných vztahů v rodině • v dětství si jedinec vytváří své základní postoje k bolesti a způsob, jak na ni reagovat a jak ji překonává, tedy i míru tolerance k bolesti • značné individuální a etnické rozdíly • osa „sever – jih“ v Evropě • obyvatelé severní části bolest projevují méně – ovládají se, na jihu bolest více projevují – jsou „citlivější“

10. Mírnění bolesti psychologickou cestou • tedy prostřednictvím komunikace = psychoterapií • musí předcházet zevrubná diagnostika • nutnost dodržovat zásady psychologického přístupu k pacientovi • atmosféra důvěry a dobrého pracovního společenství, která nemocného zbavuje strachu a zlepšuje jeho spolupráci

11. Ovlivňování akutní bolesti PST • můžeme snižovat intenzitu • akutní bolest se zmenší, může-li se pacient volně projevovat a podaří-li se dosáhnout svalového uvolnění • odvedení pozornosti • empatie • poukázání na její přechodnost • navázání a udržení psychické vazby • pohlazení, vzít za ruku • pokud to jde, připravit pacienta předem • domluvit znamení, pokud bolest příliš silná • člověk lépe snáší bolest, má-li její intenzitu pod kontrolou a může-li ji sám regulovat

12. Ovlivňování akutní bolesti PST • bolest lze mírnit a odstraňovat pomocí hypnózy • posthypnotické sugesce • v hypnotickém stavu se dává předem určitá sugesce ohledně bolesti a strachu • sugesce v bdělém stavu • je-li nemocný uvolněn a lékař je pro něj autoritou • svalové relaxace

13. Ovlivňování chronické bolesti • relaxační metody • autogenní trénink • progresivní svalové uvolnění dle Jacobsona,…. • biologická zpětná vazba – biofeedback • pacient se sám naučí pomocí přístrojů regulovat svůj vegetativní nervový systém a funkce s ním související – např. krevní tlak, tělesnou teplotu,… • nácvik trvá 8 – 10 týdnů • odstraňování zejména funkčních poruch

14. Ovlivňování chronické bolesti • imaginativní techniky • v návaznosti na relaxaci pacienta je pracováno s jeho představami, které si vytváří zprvu pod vedením terapeuta a pak sám • zabývá se představami, které jsou s bolestí inkompatibilní a individuálně pozitivní (např. přírodní obrazy), nebo se naopak zaměří na bolest a její představu, vyjádřenou např. určitou barvou, transformuje v jinou, „nebolestivou“ barvu,….. • vhodné pro pacienty s dobrou představivostí a schopností introspekce

15. Ovlivňování chronické bolesti • KBT postupy • cílem je odstranit pocit bezmocnosti a vytvořit důvěru ve vlastní kompetenci, posílit sebevědomí • nácvik v krocích • nejdříve se odstraňuje falešná představa nemocného o zdroji bolesti • dále se zjišťují související okolnosti – kdy se bolest objevuje, co jí předchází, vyvolává, zesiluje • hledají se strategie k její změně • pacient se učí chovat jinak - aktivně • důraz na aktivitu a odpovědnost pacienta • svépomocné skupiny

16. Úzkost a strach • strach • nepříjemný prožitek vázaný na určitý předmět nebo situaci, které v jedinci vyvolávají obavu z ohrožení • je reakcí na poznané nebezpečí • má signální a obrannou funkci • úzkost • nepříjemný prožitek a stav • neuvědomujeme si její bezprostřední příčinu • je reakcí na tušené a neznámé nebezpečí • bývá zpravidla nepříjemnější než strach, protože očekávání něčeho nemilého a neznámého je horší než událost sama, je-li jasně poznána

17. Úzkost a strach • mají signální a obrannou funkci • subjektivní prožívání • pocit sevření, tísně, vnitřní napětí a neklid, pocity ohrožení, obavy, bezradnost, pocity bezmocnosti • fyziologické změny • tachykardie, vyšší TK, zrychlení dýchání, pocit suchosti v ústech, zvýšené pocení, svalové napětí,…. • na první pohled jedinec mívá vyděšený výraz, mimika je málo diferencovaná, v obličeji bledost, působí dojmem strnulosti a tenze, pohyby hůře koordinované a nepřesné

18. Úzkost a strach • od úzkosti odvozena úzkostnost • patří mezi základní rysy osobnosti • má každý člověk, ale v různé intenzitě • individuální tendence k prožívání úzkosti, stejně jako individuální způsob, jak se jedinec se strachem a úzkostí vyrovnává (viz psychické obranné mechanizmy)

19. Dynamika vzniku úzkosti • bioekopsychosociální přístup • vnější nebo vnitřní podněty • stimuly sociální, fyzikální, psychické • osobnost člověka • aktuální vyladěnost • biologické dispoziční proměnné – genetika,.. • psychosociální dispoziční proměnné – zkušenosti z dětství,.. • vývojové období včetně věku – čím mladší dítě, tím citlivější na zúzkostňující vlivy • situace • neznámé či známé prostředí

20. Dynamika vzniku úzkosti • mezi proměnnými cirkulární kauzalita • vnitřní nebo vnější podněty působí na člověka – jsou selektivně vnímané a interpretované – často proces probíhá automaticky a neuvědomovaně – dojde ke zhodnocení nebezpečí na základě hlavně minulé zkušenosti – dále záleží na osobnostní výbavě člověka (dispozice konstituční, psychosociální,..) a momentální vyladěnosti „těla a mysli“ • vnímáme a hodnotíme celou osobností

21. Dynamika vzniku úzkosti • pokud vnímáme podněty jako ohrožující – změna pocitového vyladění – aktivizuje se CNS – nastávají fyziologické změny – ve zvýšené míře jsou prožívány úzkost a strach, které působí jako motiv – jedinec jedná s cílem se nebezpečným podnětům vyhnout či zneškodnit

22. Úzkost a strach • tendence ke generalizaci • rozšiřování strachu na podobné situace a podněty • jejich posilování další negativní zkušeností • zeslabování neposilováním • nová zkušenost je pozitivní • neposilováním a vyhasínáním se vysvětluje spontánní remise

23. Mírnění a odstraňování úzkosti a strachu • dělení přístupů dle toho, co zdůrazňují • účinné faktory PST • na základě výzkumného srovnávání různých postupů u různých typů pacientů se hledají faktory, které jsou obecně a specificky (jen v určitých a jasně vymezených případech) účinné • významnou roli hraje diferencovaná indikace pacientů pro určitý typ terapie podle zdravotních obtíží, osobnosti (struktury, dynamiky) a situace (rodinné konstelace) • pravdivé sebepoznání člověka • pacient je veden k lepšímu sebepoznání, včetně poznání svých nejbližších vztahů ve vývoji – jak se formovala jeho povaha, proč se chová tak, jak se chová,.. • úzkost a strach souvisejí s vnitřními rozpory a náročnými životními situacemi včetně frustrací

24. Mírnění a odstraňování úzkosti a strachu • učení a poznávání – zvláště myšlení • KBT • předpoklad, že člověk se zvýšené úzkosti učí v situacích, které nesprávně hodnotí • terapie spočívá v přeučování a novém učení • poznatky z teorií učení a experimentální psychologie • expozice „in vivo“, metoda zaplavení, paradoxní intence,… • relaxace a psychofyziologické procesy • autogenní trénink, biologická zpětná vazba

25. Truchlení a deprese • prožitek a stav, jestliže u jedince došlo ke ztrátě něčeho (nebo někoho), co pro něho představuje vysokou hodnotu, případně nastane ohrožení jeho sebepojetí • v podstatě není „co léčit“, vhodná je psychologická podpora • může přejít do deprese • akutní žal • je součástí truchlení • projevuje se depresivním laděním, nespavostí, celkovou nervozitou a podrážděností, nechutenstvím, špatnou soustředěností, vracejícími se myšlenkami na to, o co jsme přišli

26. Deprese • je syndromem, který zahrnuje příznaky z oblasti • nálady • smutek, sklíčenost, neodklonitelná nálada • myšlení • pesimismus, negativní sebepojetí, sebepodceňování, sebeobviňování, ztráta sebeúcty, neschopnost soustředit se, pamatovat si a činit rozhodnutí,…… • psychomotoriky, včetně mimiky • zpomalenost v gestech, pohybech, tempu řeči; maskovitá mimika, únava, bez energie

27. Truchlení X deprese • truchlící člověk má reálný důvod ke smutku • truchlícího člověka lze rozptýlit • nejsou přítomné sebevražedné představy, myšlenky a tendence • je schopen, i když v omezené podobě, běžného života „jako dosud“

28. Sebevražedné jednání • konzumace alkoholu a drog • nezaměstnanost • nerozpoznané duševní onemocnění • deprese v rámci psychotického onemocnění • jednání pod vlivem imperativních sluchových halucinací či bludů • depresivní fáze v rámci bipolárně afektivní poruchy • deprese • emočně nestabilní porucha osobnosti – impulzivní typ • demonstrativní suicidální pokus

29. Sebevražedný čin • nejdříve si člověk tuto možnost uvědomí jako něco, co se ho týká nejen teoreticky, ale i prakticky • zaujme ambivalentní postoj k vlastnímu odchodu ze života – stále více nabývá dojmu, že je jeho budoucnost uzavřená a životní situace bezvýchodná a beznadějná • rozhodnutí vzít si život přichází jako úleva po tenzi doprovázející rozhodování • vlastní provedení sebevražedného činu

30. Sebevražedný čin • presuicidální syndrom – E.Ringel • umožňuje identifikovat osoby s vysokým rizikem • nebezpečí signalizuje kombinace 3 znaků • zúžení subjektivního prostoru • ochuzení v prožívání hodnot, meziosobních vztahů a zájmů; jedinec je slepý k možnostem, negativně bilancuje • potlačovaná a proti sobě zaměřená agresivita • obviňuje sebe, v sobě vidí příčinu všeho nedobrého, ať je skutečnost jakákoli • sebevražedné fantazie • intenzivní představování si konce života, přemýšlení o něm

31. Sebevražedný čin • nebezpečí je akutní • jestliže je člověk depresivní a je zároveň „obtěžován“ vtíravými sebevražednými myšlenkami a fantaziemi, které mají nutkavý a neodbytný charakter • nejdříve se jim brání, pak podléhá • jestliže člověk přemýšlí, jak to udělat a koná přípravy, nebo to zkouší • rizikové faktory • suicidální čin v anamnéze, suicidální aktivita v blízkém okolí či příbuzenstvu, tělesné vyčerpání („nejí, nespí, nepije“), akutní opilost, vliv drog

32. Jednání s depresivním pacientem • nedirektivní empatický rozhovor • kognitivně behaviorální terapie • terapeut je vysoce empatický, vše co pacient říká, bere naprosto vážně • situace terapie je jasně strukturována • postupuje se po malých krocích • podporují se pacientovy aktivity – zvláště sociální a mění se jeho depresivní názory a myšlenky • vytvářejí se dlouhodobé udržovací programy, které vycházejí z pozitivních sociálních cílů (např. změna zaměstnání jež přivede pacienta více mezi lidi) • u těžších stavů vždy nutná farmakoterapie – odeslat k psychiatrovi

33. Hněv a agresivita • hněv • specificky lidská emoce • interkulturálně velmi podobná • předpokládají se její vrozené základy • předchází agresivnímu projevu • objevuje se tehdy, když se člověka (nebo jeho nejbližších) druhý jedinec něčím dotkne • silnější emoční reakce na vnímanou osobní urážku, osobní újmu, kdy na něco doplácíme – nedbalost druhých,….

34. Agresivita • poměrně stálá individuální dispozice k útočnému jednání • vnitřní X vnější • verbální (slovní) X brachiální (fyzická) • intrapunitivní (proti sobě) X extrapunitivní (proti okolí)

35. Agresivita • podle motivace – 4 typy jednání • agresivita instrumentální • jedinec chce touto formou jednání něčeho dosáhnout – má tendenci toto jednání opakovat • samoúčelná • přináší požitek sama o sobě, zvyšuje sebevědomí • jako důsledek afektu • u lidí s narcistickou poruchou osobnosti – druhé lidi příliš nevnímají, nadměrně citliví na kritiku a ponížení, snadno reagují hněvným afektem, který vyústí v agresi • reaktivní • odpověď na ohrožení vitálních potřeb nebo tělesné či psychické integrity

36. Agresivní jednání u pacienta • subjektivní pocit ohrožení a strachu • prožitky křivdy a nespravedlnosti • zklamání v určitém očekávání nebo v pacientově snaze • celková větší zátěž a z ní plynoucí exhausce, spojená se zvýšenou dráždivostí a aktuální podrážděností • prožitek ponížení, zesměšnění, uražení • pocity bezmoci • pocity viny a obrana před nimi tím, že se hledá „viník“ • intenzivní bolest se somatickou příčinou

37. Agresivní jednání u lékaře • nejčastěji vyvolávají pacienti a příbuzní, kteří • nespolehlivě spolupracují • projevují vůči personálu a spolupacientům agresivitu – nadávají, vyvolávají spory • lékaře snižují, znejisťují a zneklidňují

38. Zvládání agresivity psychologickými prostředky • zachovat klid • vlídné a zdvořilé přijetí pacienta většinou „odzbrojí“ • pozorné vyslechnutí • akceptující postoj • reflektujeme jeho sdělení a stížnosti • shrnujeme již řečené • empatie, porozumění • snažíme se vyhovět • vyhýbáme se fyzickému kontaktu - dotekům

39. Zvládání agresivity psychologickými prostředky • prevence nespokojenosti • pacienta je potřeba průběžně, předem a bez vyžádání informovato všem, co je pro něho v souvislosti se zdravotními obtížemi a diagnosticko – terapeutickým procesem důležité !!! • pacientovi je žádoucí umožnit v co nejširším rozsahu a ve všech směrech spolurozhodování

40. Psychologická první pomoc • vymezujeme jako jednorázový zásah, uskutečňovaný převážně prostřednictvím rozhovoru mezi lékařem/psychologem a potřebným člověkem, který se nalézá v náročné životní situaci, krizi, je psychicky destabilizován či k této destabilizaci nemá daleko • má význam • etický – mírníme duševní utrpení • léčebný – zamezujeme stupňování stavu • preventivní – zamezujeme fixaci, kdy lékař i pacient podlehnou tendenci „medicinizovat“

41. Bezprostředním cílem psychologické první pomoci je: • vytvořit podmínky dobrého pracovního společenství • psychicky pacienta stabilizovat • zamezit dalšímu stupňování okolností, jež pacienta destabilizují a mohly by vést k duševní či tělesné poruše zdraví • zajistit kontinuální návaznost další péče

42. Intervence v krizi • má-li pacient řešit situaci, musí ji porozumět • musí si uvědomit a vystát celou tíži krize • hned po vnitřním zklidnění pacienta začínáme s analýzou situace a hledáme ústřední problém • krizová intervence končí, je-li pacient psychicky stabilizován na úroveň před započetím krize • pacient by měl vědět, co může změnit a s čím se musí smířit • jsou-li určité, subjektivně nedůležité okolnosti nezměnitelné, je třeba k nim změnit postoj

43. Psychická odolnost vůči krizi • závisí na • osobnostní výbavě • emoční stabilita; psychické obranné mechanismy a strategie zvládání závažných a náročných životních situací; úroveň mentálních schopností,… • zdrojích vnější jistoty • pevné rodinné zázemí, smysluplná činnost,… • typu samotné situace • dřívější zkušenost s úspěšným překonáním analogické situace

44. Zásady sdělování nepříznivých informací pacientů a jejich rodinám • pro sdělení negativní informace si vyhradíme dostatek času a klidnou místnost, kde nebudeme rušeni • předem se „vnitřně připravíme“ tím, že promyslíme, co a jak řekneme s ohledem na příjemce informace – osobnost, úroveň inteligence, zdravotní stav, sociální situaci,… • informace předává ten, kdo pacienta nejlépe zná a požívá jeho největší důvěru a autoritu • sdělení musí být pro příjemce informace zcela srozumitelné a přesné, nikoliv vágní, neužíváme odborný jazyk • umožníme dotazy příjemce a jeho alespoň částečné vyrovnání se s nepříznivou informací

45. Bezprostřední reakce po sdělení nepříznivé zprávy • člověk informaci rozumově i emočně přijme • bývá ji zasažen, ale posléze se ptá po okolnostech, co a jak dál • přijme rozumově, ale emočně odmítne • slovní sdělení akceptuje, ale emočně se projevuje statečně, věcně, s odstupem, jako by se ho to netýkalo • informaci rozumově i emočně odmítne • masivní popření situace, domnívá se, že došlo k omylu, záměně jmen, chová se neadekvátně, směje se,.... • rozumově odmítne, ale emočně přijme • argumentuje, proč to, co říkáme nemůže být pravda, ale je zřejmé, že je sdělením zasažen – pláč, hněv,…

46. Sdělování extrémně nepříznivé informace • principiálně máme a musíme nemocným a příbuzným říkat pravdu • tedy pravdivě je informovat o závažnosti stavu a onemocnění především s ohledem na prognózu • u pacientů dospělých a svéprávných lze informovat příbuzné jen s jejich souhlasem • informovat člověka šetrně, s ohledem na jeho psychické možnosti a respektování zásady primum non nocere(především neškodit) • především respektujeme toho, koho se zpráva týká – chce-li pravdu opravdu znát, čehož je předpokladem, že k ní „vnitřně dozrál“

47. Psychologická péče o umírající dospělé • periodizace procesu umírání • E.Kübler-Ross • fáze šoku, odmítání a negace smrti • fáze zloby, vzteku a záště • fáze uklidnění a smlouvání • fáze deprese • fáze smíření se smrtí a odevzdanosti • Člověk, který ztrácí naději, psychicky umírá !!!

48. Šok(E. Kübler –Ross) • pacient po sdělení vážné, nepříznivé zprávy se ocitá ve fázi patologické panické ataky • jeho schopnost komunikovat o sdělení lékařem je zúžena pociťováním strachu, zmatku, lítosti, perseverací jediné myšlenky • (rakovina) – ohrožení – bolest – ztráta života • doporučenou komunikací jsou jednoduché apely na bezpečí a naději • nic není ztraceno • rozumím Vašemu strachu a bolesti • jsme na začátku léčby, vždy je naděje, další cesta • obecně nevysvětlujeme složité léčebné postupy, mluvíme jen v základních obrysech a časových horizontech • Nebojíme se nechat odeznít šok v mlčení !!!

49. Odmítání • Pacient se brání přesile výsledků vyšetření a lékařských doporučení. • Proč zrovna Já? Spletli jste se! • V této fázi pacient dokáže najít a snést mnoho argumentů, proč nemůže být nemocný nebo naopak hledá úporně příčiny vzniku choroby u sebe i ve svém okolí. • Doporučenou komunikací je pregnantní, trvalé vysvětlování výsledků vyšetření, snímání z pacienta odpovědnosti za nemoc (sebeobviňování vede k hluboké psychické krizi), podpora a naděje: • Máme léky a metody dobré léčby.

50. Agrese • Pacient dle své osobnostní struktury prožívá hluboký odpor vůči • své nemoci • zdravým lidem v okolí • léčebným úkonům. • Je buď extrémně aktivní nebo zcela pasivní. • Neslyší a slyšet nechce. • Doporučenou komunikací je minimalizovat kontakt, zvláště opatrně zacházet s doteky – haptikou. • Konverzace je jasná a stručná, adresná až neosobní. • Terminus technicus: Laskavé vedení.