심전도

1. 심전도

3. 개요

4. 심전도 검사 • 심장의 전기적 활동을 그래프상에 나타낸것 • 전기적 충격의 흐름으로 심근을 수축시키는것->탈분극(depolarization) • 심근의 전기적 회복으로 심근이 이완되는것->재분극(repolarization)

5. 심실 탈분극의 3단계

6. P- 좌우 심방의 depolarization(탈분극)로 인해 나타난다.(첫부분은 우심방 탈분극을 나타내며, 뒷부분은 좌심방의 탈분극을 나타낸다) PR- P wave의 시작부터 Q(or R) wave의 시작까지의 심방에서 심실로 흥분이 전달되어 가는데 소요되는 시간을 뜻한다. QRS- His bundle에서 좌우각을 통하여 Purkinje fibers로 진행되는 전기 충격으로 좌우 심실이 탈분극 될 때 나타나는 파형 T- 심실의 repolarization (재분극)

7. 유도법 • ① 표준지 유도( standard limb lead)- 쌍극유도 • 유도 1- 왼손과 오른손 사이의 전위차(왼손의전위가 오른손보다 높을 때) • 유도 2- 왼발과 오른손 사이의 전위차( 왼발의 전위가 오른손의 전위보다 높을 때) • 유도 3-왼발과 왼손 사이의 전위차(왼발의 전위가 왼손의 전위보다 높을 때) • ② 단극지 유도(unipolar limb lead) • 단극유도는 그 유도부위의 전압을 그대로 기록하는 것으로 심전도파의 크기가 작기 때문에 50% 증강하여 기록

8. ③ 흉부유도(precordial lead) • V1 - 제 4늑간 흉골우연 • V2 - 제 4늑간 흉골좌연 • V3- V1,V2 의 중간점 • V4- 제 5늑간의 높이에서 왼쪽 Mid-clavicalar Line 상의 점 • V5- V4와 같은 LEVEL에서 Anterior Axillary Line상 • V6-V4와 같은 LEVEL에서 Mid Axillary Line상

9. 전기전도계와 심전도

10. Spatial Orientation of the 12 Lead EKG

11. EKG Components

12. 정상 심전도

13. 안정시 분당 60-100회 - 나이, 전신상태, 체위, 등에 따라서 변할 수 있다.

14. 부정맥 부정맥 : 이러한 전기자극의 생산 및 전달에 이상이 발생하여 심장이 불규칙하게 박동하는 것으로, 흔히 맥박이 불규칙하게 뛰는 증상을 경험하게 된다.

15. 심장 부정맥의 증상 • 가슴이 두근거림 • 맥박이 빨리 뛰거나 건너뜀 • 어지러움증 • 가슴통증 • 메스꺼움, 구토 • 호흡곤란 • 졸도 등

16. 부정맥의 진단 • 심전도 • 24시간 활동 중 심전도 기록 : 가끔 나타나는 부정맥의 진단에 사용. 가슴에 전극을 부착하고 생활 일기로 기록 • 운동부하 심전도 측정 • 심장전기 생리학적검사

17. 부정맥의 분류

18. 부정맥의 판독법 • 횟수 • 리듬:규칙적인가 • P wave:존재하는가 ,각QRS파 앞에 있는가 ,모양은 명확한가 • PR간격 • P파/QRS파 관계 • 비정상박동:이상파형유무

19. 심전도소견과 부정맥 판독

21. Sinus and Atrial arrhythmia • 1.SA node 에서 자극 형성 장애 • (1)동성부정맥;정상 동성리듬과 유사하나 대부분 흡기동안 R-R간격이 짧아지고 느려진다. • 심박동수:60-100/분 • P파: 정상이며 항상 QRS파 앞에 온다PR간격 정상이다

22. QRS파:정상 • 전도:정상 • 리듬:불규칙 • 건강인이나 심질환 환자 심근경색환자에게 흔히 발생 • 치료는 대부분 필요없다

23. (2)동성빈맥(sinus tachycardia):정상 동성리듬의 특징을 가지며 속도만 빠르다. • 심박동수;100-180/분 • P파:정상이며 항상 QRS파 앞에 온다PR간격 정상이다 • QRS파:정상 • 전도:정상 • 리듬:규칙적 • 발생원인찾아 교정 • 담배,술,커피,교감신경 흥분 차단제 피할것 • 약제:propranolol,verapamil

24. (3)동성서맥(sinus bradycardia): 정상 동성리듬과 동일한 특징을 가지면서 속도만 느리다. • 심박동수:40-60/분 • P파:정상이며 항상 QRS파 앞에 온다 PR 간격은 정상이다 • QRS파:정상 • 전도 ;정상 • 리듬:규칙적 • 증상없을시 치료 불필요 • 동서맥으로 현기증 실신 심부정맥의 증상시 약물보다는 pacemaker 가 효과적이다.

25. 동정지(sinuspause,sinus arrest):SA node가 일시적으로 전기자극 형성을 못하는 상태 • P파,QRS파 모두 빠짐 • P-P간격은 정상 P-P 간격의 배수가 안된다 • 심박동수:<60-100/분 • 서맥으로 인한 증상없으면 관찰하나 증상이 있으면 pacemaker 삽입

26. 2.심방성ectopic pacemaker 에서의 자극형성 • (1)심방성조기수축(atrial premature contraction):심방의 한세포가 흥분하여 정상적인 심장주기보다 먼저 심장 수축자극을 내보내어 심방을 수축시키는것

27. P파:조기수축을 일으킨 심장주기의 P파는 모양이 거꾸로 되거나 변형되고 P-R간격은 짧아질수 있다 • 심박동수 60-100/분 • QRS파 :비교적 정상 • 전도:정상 • 리듬:불규칙 • 무증상시 치료 불필요

28. (2) 발작성 심방빈맥( Paroxysmal Atrial Tachycardia ):심방내의 회귀나 자동능의 증가로 ectopic atrial pacemaker에서 갑자기 발생되는 빈맥 대부분 방실전도는 1:1로 되나 때로는 방실전도차단을 동반한다.

29. Rate : 140-250/min (갑자기 발생) • Rhythm : 규칙적(regular) • P Wave : 매 QRS 앞에 있다.(그러나 빠른 rate 때문에 구별하기 힘들다.) • PR Interval : 정상(가끔씩 0.2초 지연) • QRS Interval : 대개는 정상 • 원인:교감신경자극, 화학적 자극(카페인, 니코틴), 관상동맥질환, 폐성심, 류머티스성 심질환

30. 치료 • 원인 질환 치료 • Digitalis가 원인일 경우 digitalis투약중지가 우선 • Vagal nerve stimulation:carotid massage,valsalva maneuver • 투약:verapamil,adenosine • cardioversion

31. (3) 심방조동(Atrial Flutter ):이소성 pacemaker나 심방의 빠른 재진입 회로부위에서 발생하는 부정맥으로 톱니모양의 빠르고 비정상적인 심방조동의 f파가 특징적

32. Rate : 250-350/min • Rhythm : 규칙적, 방실차단 있을 땐 불규칙. • P Wave : P wave는 없다. "F" wave가 있을 뿐이다. F wave란 톱니 같은 모양을 하고 있다(심방의 탈분극). 심방박동은 250-400/min이다. • QRS Interval : 대개는 정상, 심실빈맥과 유사한 모양 • 원인:관상동맥 심장질환, 만성 폐쇄성 폐질환과 관련. 심근병변증, 갑상선 기능항진증, 저산소증 • 치료:verapamil,digitalis,propranolol,quinidin등 • Cardioversion을통한 동율동 전환 • Digitalis중독일경우 rapid atrial pacing시도

33. (4) 심방세동( Atrial Fibrillation ):심방내 여러부위가 계통없이 매우 빠르고 불규칙적으로 흥분하여 효과적으로 심방수축을 못하는 상태, 심방세동으로 특히 좌심실 부전이 있는 환자에게 심실세동이 발생되면 cardiac output 은 20-40%감소하게 된다.

34. Rate : 심방박동 350-600/min • 심실박동 160-180/min • Rhythm : 심방리듬 불규칙 • P Wave :P wave를 찾을수 없다 • QRS Interval : 대개는 정상, 심실빈맥과 유사 • 원인:진전된 류머티스성 심질환, 고혈압성 심질환, 관상동맥질환, 갑상선 기능항진증과 관련,승모판 협착, 심방경색 • 치료:medication:digoxin,verapamil • Cardioversion,항응고요법 • Digoxin toxicity로 인한경우 투약을 중단한다.

35. 방실 접합부에서 발생한 부정맥 • (1) Premature Junctional Contraction (방실 접합부성 조기 수축):AVN의 자동능이 증가하여 전기 자극 형성

36. Rate : 본래 리듬의 박동수 • Rhythm : 조기방실접합부 수축이 존재 할 때는 불규칙 • P Wave : QRS Interval에 선행하기도 하고, 묻히기도 하며, 후에 나타나기도 함. • PR Interval : P Wave가 선행하면 보통 비정상.(0.12초 미만) • QRS Interval : 본래 리듬과 유사 • 원인 • disitalis의 독작용이나 방실접합부의 자동성 증가, 미주신경의 활동 증가, 저산소증, 울혈성 심부전. 방실접합부의 손상.

37. (2)Junctional Rhythm (접합부성 리듬):동결절의 심박조율부위로서의 기능이 약화되거나 전도계의 장애로 잠재성 심박조율 부위로 도달되는 전기자극 빈도가 감소될 때 AVN가 심박조율부위 역할로서 발생되는 리듬.

38. Rate : 40-60/min 미만의 심박동을 일으킬 때 방실접합부내 자동 세포는 리듬을 안정시키기 위해 보충수축을 시작 • Rhythm : 심실리듬 규칙적 • P Wave : QRS 앞, 뒤, 중간에 나타남. • PR Interval : 0.12초 미만 ( QRS 전에 P가 있다. ) • 0.20초 미만 ( QRS 후에 P가 있다.) • QRS Interval : 대개는 정상 • 원인:동기능부전 증후군(SSS) • 전기적 충격이 1.0-1.5초 이내에 방실 접합부에 전도되지 않을 때 • 동성서맥과 같다. 즉각적인 치료 요구.

39. (3) Paroxysmal A-V Junctional Tachycardia (발작성 방실 접합부 빈맥) • 방실결절에서 발작적이고 빠른 속도로 심박조절 역할을 하여 발생한다.

40. Rate : 160-240/min 일정. 시작 직후나 종료 직전에는 심박수가 느려짐. • Rhythm : 규칙적 • pacemaker 부위 : 방실접합부 • P Wave : QRS군에 묻혀 나타나지 않음. 일반적으로 비정상. ·PR Interval : P wave가 QRS군에 선행하면 간격 비정상(0.12초 이하) • QRS Interval : 대개는 정상, 비정상은 심실빈맥과 유사 • 원인 • catecholamine의 증가, 교감신경의 자극, 과도한 운동, 산염기 불균형, 과도환기

41. 심실에서 발생되는 부정맥 . • (1)Premature Ventricular Contraction, PVC (심실 조기 수축)

42. ·Rate : 기존리듬과 같음 (60-100회/min) ·Rhythm : 불규칙적, 대상성 pause ·pacemaker 부위 : 심실의 심근(심실의 한 지점 or 여러 부위에서 유발) ·P wave : 있거나 없다. P파가 QRS군 앞에 옴 ·PR Interval : 전혀 관련이 없다. ·QRS Interval : 넓고 이상한 모양(보통 0.12초보다 훨씬 김)을 가지고 있음. 심실탈분극의 방향은 비정상이므로 QRS군은 비틀거리고 비정상적.

43. 원인 • catecholamine과 교감신경계의 흥분, 미주신경 흥분의 증가. 과도한 digitalis, 저산소증, 산독증, 울혈성 심부전, AMI에서 빈번하게 발생 • 주의사항 • AMI의 경우 PVC • 1. 1분에 5회이상 빈번하게 발생 • 2. 취약기(Ron T현상)에 발생 • 3. 복합형 • 4. 쌍으로 또는 여러개가 발생 • 5. 심실빈맥과 심실세동의 병력이 있는 경우 반드시 치료

44. (2) Ventricular Tachycardia (심실빈맥) • 3개이상의 PVC가 100회/분 이상으로 나타나며 심방은 심실과 독립적으로 박동이 이루어지거나 심실의 자극이 역향전도되어 심방박동이 이루어지기도한다

45. Rate : 100-250회/분 • 연속된 3개의 PVCs • (ventricular tachycardia, VT)로 정의. 심실의 박동수 140-240회/min • Rhythm : 규칙적이거나 약간 불규칙적이다. • pacemaker 부위 : 심실과 심근 • P Wave : 없음. QRS군과 관계없이 일어남(방실해리 일 때 ) • PR Interval : 없음. 규칙적으로 P파가 QRS군을 따라오면 0.20초보다 적다. • QRS Interval : 0.12초 이상, 모양 비정상적. • 원인:VT는 어떤 형태의 심질환을 초래할 수도 있고, 심장의 불응기에 발생한 PVB의 직접적인 결과로 발생. • 관상동맥질환(심근경색), disitalis 독성, 심근병변증. 이첨판 탈출, 울혈성 심부전

46. (3) Ventricular Fibillation (심실세동) VF:심실의 여러부위가 계통없이 수축,확장함으로서 심박출이 없는 상태

47. 심실이 무질서하게 경련하는 것. 심장사의 마지막 단계 • ·Rate : 심실 300-500/min • ·Rhythm : 총체적으로 불규칙 • pacemaker 부위 : Purkinje 조직망과 심실심근에 있는 여러 부위의 이소성 pacemaker • ·작은 근육섬유군들이 아무렇게나 무질서하게 탈분극하여 심방이나 심실의 조직적인 탈분극이 없기 때문에 P파나 QRS군, ST분절, T파, 조직된 심방과 심실의 수축이 없다. • ·PR interval : 없다. • 원인:심각한 심질환이 있을 때, 계속되는 심실조기 수축, 항부정맥 약, 저산소증, 허혈, 심실세동, 전기적 충격, AMI, 폐질환, 심한 외상

48. (4)Ventricular Asystole ( 심실수축부전, 심정지) • 특징 • Rate : 심박동수는 없다. • Rhythm : 없다. • pacemaker 부위 : 존재한지 않는다. 만약 P파가 존재한다면 동방결절이나 심방 또는 방실결절의 이소성이나 보충 pacemaker • P wave, PR interval, QRS 군 모두 없다. • 원인 • 심장질환이 악화되어 일어남. 죽어가는 심장에서 심정지는 마지막으로 나타나는 부정맥.

49. 전도이상 • (1) Atrioventricular block (방실 차단) • 1도 A-V Block (first-degree AV block)

50. Rate : 기존의 동성리듬과 같다. • Rhythm : 심실 리듬은 규칙적이다. • pacemaker 부위 : 기존 리듬의 지점 • P Wave : 일정하며 위치 정상 • PR Interval : 0.20초 이상 • QRS Interval : 정상. 심실내 전도장애가 있을 때 비정상. • 원인 • 방실결절을 통한 전기적 충격의 전도가 지연, 방실결절의 허혈이나 미주신경의 과잉활동. • 노화에 따라 증가. 단독으로 나타날 경우 치료가 필요하지 않음.