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HIV 母-婴传播的阻断 PowerPoint PPT Presentation


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HIV 母-婴传播的阻断. Department of Infectious Diseases, Huashan Hospital,Fudan University 卢洪洲. 中国累积报告 HIV 感染者感染途径 (1985-2003.6) Risk Factors for Cumulative HIV Infections in China, 1985 ~2003.6. Blood/products. Others. IDUs. MTCT. Blood collection. Hetero/Homo sex. 全国累计报告 HIV 感染者 截至2004年11月底.

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HIV 母-婴传播的阻断

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Presentation Transcript


Hiv

HIV母-婴传播的阻断

Department of Infectious Diseases,

Huashan Hospital,Fudan University

卢洪洲


Hiv

中国累积报告HIV感染者感染途径 (1985-2003.6)Risk Factors for Cumulative HIV Infections in China, 1985 ~2003.6

Blood/products

Others

IDUs

MTCT

Blood collection

Hetero/Homo sex


Hiv 2004 11

全国累计报告HIV感染者截至2004年11月底


Epidemics by mother to child mode

母婴传播流行Epidemics by mother-to-child mode

  • 有关母婴传播的数据有限,但这并不说明问题不严重

  • Limited information is available about epidemic in mother-to-child transmission. This does not mean it is not a problem

  • 随着经性途径感染的人增多,女性感染者将增加,母婴传播将会增加。

  • Accompany with increased infection caused by heterosexual contact, there will be more women being infected, therefore the mother-to-childe transmission will increase in future.

  • 目前,母婴传播主要发生在流行发生早、严重的地区.

  • Mother-to-child transmission mainly occurred in epidemic center.


Hiv

2002年全球有800,000 名15岁以下的儿童感染HIV,90%以上(720,000)是通过母—婴(妊娠、生产或哺乳)传播的。全球范围内1%的孕妇为HIV阳性,其中95%生活在发展中国家,由此导致发展中国家HIV阳性的儿童占全球儿童感染者的90%。

如不采取任何措施,HIV阳性的孕妇感染其幼儿的几率是35%。 每年均有700,000 以上的儿童被其阳性的父母感染,其中15-20%在妊娠期被感染,50%在生产时被感染,33%在哺乳期被感染。

绝大多数HIV阳性妊娠孕妇生活在非洲,近年来非洲大陆艾滋病流行国家的婴幼儿病死率已增长了一倍。世界其他地区包括印度、东南亚、中东欧和中亚等地区的发病人数也有上升。HIV阳性妊娠孕妇如能接受抗逆转录药物治疗可使其幼儿感染的几率减少50%。


Hiv

因AIDS失去单亲或双亲的儿童已达1340万,2010年将会增至2500万。


Hiv

HIV母婴传播的现状和危机

  • 据UNAIDS/WHO估计,在未来的十年,大约有500至1000万的儿童可能通过母婴传播而受到感染,其中90%的儿童生活在非洲和亚洲。

  • 若不进行干预,HIV的母婴传播发生率在人工喂养的新生儿中可达14-32%,在混合喂养的新生儿中可达25-48%。

  • 实施ACTG076 方案以来,欧美国家母婴传播率降到了8%-10%。

  • 多种干预母婴传播率降到1%以下。


Breastfed babies are at higher risk of mtct of hiv absolute rates

Breastfed Babies are at Higher Risk of MTCT of HIV (Absolute Rates)

Source: DeCock et al 2000.


Hiv

传播率

在没有干预措施的情况下

  • 欧美16%-20%

  • 泰国19%-24%

  • 非洲25%-40%


Hiv

我国的HIV母婴传播资料

极不详尽,儿童感染HIV的实际人数未知

1997年第一例报告的母婴传播病例

2001年,至2001年底我国累计报告母婴传染HIV感染者共55例

2002年6月河南省报告5例HIV阳性孕妇分娩,并进行了母婴传播的阻断。


Hiv

我国的HIV母婴传播资料

  • UNAIDS/WHO估计,到2001年底全国共有2000名小于15岁的儿童感染者。

  • 2002年卫生部的疫情报告中显示HIV的母婴传播在所有传播途径中占0.2%。

  • 我国部分高流行区MTCT率达35%,其中新疆为27.3%,云南为33.3%,河南为41.7%。


Hiv

HIV与妊娠的关系


Hiv

HIV感染对妊娠及生殖状态的影响

  • 妇科疾病发生率增加

    • HPV感染及CIN发生率增加

    • 外阴、阴道感染增加

    • 盆腔炎发生率增加

    • 性传播疾病的发生率增加

    • 月经失调发生率增加

  • 艾滋病病毒感染者的妊娠率下降

  • HIV感染者发生自然流产和胚胎停育增加

  • HIV感染孕产妇早产、胎儿宫内生长受限及围产儿死亡率增加


Hiv

妊娠对HIV及艾滋病的影响

1、妊娠促使艾滋病病毒感染者病情进展

2、生殖器感染后,阴道分泌物或生殖器溃疡均可增加胎儿、新生儿感染HIV的机会


Hiv

母婴垂直传播的时机

母婴传播可以发生于妊娠的任何时期。

产程中最易发生垂直传播。

受精卵感染HIV的可能性?

妊娠早期传播也并不常见。


Hiv

传播的机制

  • 母体因素

    • CD4+细胞数

    • 病毒载量

  • 产科因素

  • HIV基因型

  • 婴儿的遗传免疫因素


Hiv

新生儿感染HIV原因

  • 通过其扁桃体上的淋巴上皮的粘膜

  • 肠表面的肠上皮细胞和M细胞

  • 口咽部、扁桃体、内脏的溃疡或其它部位的暴露


Hiv

母乳喂养的传播机制

  • 母乳中含有艾滋病病毒,新生儿感染是乳汁内的病毒通过口腔或者胃肠道造成的。

  • 乳腺炎被明确表示可以传播HIV,细菌的协同感染可以增加母乳中的病毒载量,可能也会增加婴儿的易感性。

  • 混合喂养比单独母乳喂养增加了感染HIV的机会,可能与婴儿胃肠道的炎症反应有关。


Hiv

母婴传播的危险因素

  • 受孕产妇因素

  • 胎儿和胎盘因素

  • 妊娠和分娩过程

  • 产后喂养

  • 婴儿因素

  • 病毒和免疫因素


Hiv

妊娠期-母体因素

  • 病情程度

  • 病毒载量

  • 免疫状况

  • 营养状况

  • 相关疾病

  • 不良行为


Hiv

妊娠期-胎盘因素:

  • 绒毛膜羊膜炎和性病

  • 胎盘的损伤

  • 胎盘中发现了艾滋病病毒。


Hiv

分娩过程

1)  侵袭性的操作

2)  胎膜早破

3) 产程过长

4)  分娩方式

5)  其他产科方面的危险因素


Hiv

产后

1)  喂养方式

2) 乳腺疾病


Hiv

婴儿因素

  • 婴儿的遗传特性可能为传播的潜在危险因素。

  • 母体感染HIV会导致病理妊娠的发生率增加。


Hiv

病毒因素

  • HIV-1的垂直传播率要高于HIV-2。

  • HIV各亚型的传播性大小也不同,重组和C亚型的传播性可能较大。


Hiv

垂直传播的发生时间判断

  • 胎儿脐带血及出生后48小时内外周血病毒标记(病毒载量或分离或DNA PCR)阳性,则应考虑为宫内感染;

  • 胎儿出生1周至3月内血样检测病毒标记为阳性,一般可判断为分娩期传播;但并不能完全排除宫内晚期传播。

  • 出生后3月内病毒标记为阴性,3月后病毒标记阳性,则可判断为产后传播。


Hiv 1

HIV-1母婴垂直传播的判断指标

  • 胎儿,婴儿血清或尿液HIV抗体检测

    • 12-18个月后HIV抗体仍呈阳性,或抗体效价进行性升高

    • 尿抗体,取材容易、便于大规模普查等优点,但同样存在母体的被动抗体影响

  • P24抗原的检测

    • 敏感性不够, 阴性结果不能完全排除感染

  • 淋巴细胞PCR检测

    • 假阳性机会较多,必需与病毒载量或病毒分离相结合

  • 血浆病毒载量

    • 决定性指标。胎儿血中病毒水平远高于成人所含的量

  • HIV-1分离

    • 同样有力的指标,但技术及设备要求较高


Hiv

主要防治措施

  • 终止妊娠

  • 行为干预

  • 改变生活方式

  • 干预性治疗方法


Hiv

预防母婴垂直传播干预性治疗方法

  • 抗逆转录酶病毒治疗(ART)

  • 产科干预

  • 产后干预


Hiv

妊娠合并HIV的治疗

  • 妊娠合并HIV治疗的目的在于增进母亲的健康并减少垂直传播,同时考虑药物的毒副作用、致畸性及长期的不确定性影响。

  • 治疗的目标为最大限度的和最长期的减少病毒数量来保持免疫力,从而减少HIV相关的发病率及死亡率。


Hiv

抗病毒治疗前需考虑的问题

  • 抗病毒药物的副作用和不良反应

  • ART与妊娠结局的关系

  • 抗病毒药物的耐药问题


Hiv

妊娠早期用药时抗病毒药物的副作用

  • 施多宁(EFV)在动物实验出现无脑儿、无眼畸形及腭裂。

  • 齐多夫定(AZT)可导致新生老鼠肝、肺及生殖道肿瘤发生率增加 。

  • 羟基脲(Hydrea)可在多种动物上致畸且其作用不确定。


Hiv

药物的不良反应

  • 在妊娠状态下加重或危及胎儿生命。

  • 蛋白酶抑制剂常引起糖耐量异常,甚至糖尿病、致使胎儿宫内窘迫及过期产的危险性增加。

  • 当孕妇服用印地那韦(indinavir),10%的患者可出现高胆红素血症,5-15%的患者出现肾结石。

  • 维乐命则可造成孕妇皮疹和药物性肝炎发生。


Hiv

ART与妊娠结局的关系

与 间的关系尚存争议

早产


Hiv

抗病毒药物的耐药问题

  • 抗病毒药物的耐药问题是导致HIV感染患者治疗失败的主要原因。

  • 耐药病毒出现于一定的条件下,尤其是在不完善的抗病毒治疗方案应用后。经联合抗病毒方案治疗后,可将HIV病毒复制降低至不能检测出的水平,从而减少孕妇和非妊娠妇女耐药问题的出现。


Hiv

抗病毒药物的耐药问题

  • 目前引起人们关注的是预防HIV母婴传播所采用的治疗方案,例如ZDV单药治疗可能造成耐药的出现,对母婴垂直传播和将来产妇治疗方案的选择造成潜在影响。

  • 随着越来越多的既往曾接受过抗病毒治疗妇女妊娠,孕妇,胎儿和新生儿抗病毒药物耐药的问题会越来越明显,亦会引起医师们的重视。


Hiv

预防母婴垂直传播常用的抗逆转录酶病毒治疗方案


Hiv

抗逆转录病毒治疗(ART)

  • 妊娠期病毒载量低至测不出水平时,HIV垂直传播的发生率极低。

  • 妊娠期治疗艾滋病病毒感染的理想状态是控制病毒的数量达测不出的水平。


Hiv 1 hiv 2 3

对于妊娠期间HIV阳性孕妇进行抗病毒治疗,必须同时考虑:1、针对HIV感染的抗病毒治疗2、降低母婴传播的危险3、权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。

权 衡


Actg076

ACTG076研究

齐多夫定(又称叠氮胸苷,ZDV)标准方案:

用法:

孕妇:从14—34周开始服药100毫克/次,5次/ 日。

产时:在怀孕及分娩过程中静脉给药,首剂2毫克/公斤体重,1小时后1毫克/公斤体重/小时。

婴儿:出生后前6周口服给药,2毫克/公斤体重,每6小时1次。


Actg0761

ACTG076研究

  • 疗效:在1994年在美国和法国进行的ACTG076临床试验在预防HIV母婴传播方面产生了重大突破。该临床试验发现,HIV围产期的传播危险性降低66.4%,感染率从22.6%(对照组)降到7.6%(治疗组)。

  • 在这项研究中,产后随诊平均3 .9年。

  • 暴露于AZT的儿童与安慰剂组相比,两组在生长发育、神经系统和免疫状况方面没有显著不同。


Hiv

AZT短程疗法

服用方法:

  • 孕34周至分娩,300mg,口服,每日2次

  • 分娩过程中每3小时300mg,口服,至分娩结束

  • 婴儿出生后每6小时1次,2mg/kg,如果母亲用药时间满4周或4周以上,婴儿用药1周,如果母亲用药不足4周,婴儿用药应持续6周。


Hiv

泰国方案:

孕妇:从孕36周开始口服齐多夫定(300毫克/次,2次/日),直到分娩结束

产时:产时300毫克/次,3小时1次。新生儿不服药。

疗效:此方案对泰国的非母乳喂养HIV感染孕产妇的母婴传播进行了研究。据1999年3月份报导,治疗组HIV感染率9.4%,安慰 剂组18.9%,传染率下降了50.1%。


Retro ci cote d ivoire

科特迪瓦方案:(RETRO-CI Cote d’Ivoire)

  • 孕妇:分娩前: ZDV 300 mg 2次/天

  • 产时: ZDV 300 mg 每三小时一次。新生儿: 不服药

  • 喂养:绝对母乳喂养

  • 疗效:治疗组HIV感染率15.7%,安慰剂组24.9%,传染率下降了37%。


Hiv

54%

36%

AZT+3TC 联合疗法:

此试验最早是在北非的13个城市中进行的PETRA试验。对1754名HIV阳性孕妇行双盲对照试验,并对新生儿生后监测6周。分为四组:

A组:从36周开始服用AZT 300mg Bid/3TC 150mg Bid;

产中 AZT 300mg Q3h/3TC 150mg Bid;

产后 产妇AZT 300mg Bid/3TC 150mg Bid;

新生儿 AZT 300mg Bid/3TC 150mg Bid,

持续至产后1周。

B组:从分娩开始服用AZT 300mg Q3h/3TC 150mg Bid;

新生儿 AZT 300mg Bid/3TC 150mg Bid,

持续至产后1周。

C组:仅在分娩期用药。

D组:应用安慰剂治疗。

9.2%

12.6%

18.4%

19.6%


Nfv zdv 3tc

NFV+ZDV+3TC联合疗法:

该试验分为 两组:

  • A组:孕产妇妊娠14—34周服药:

    • ZDV 200mg tid/3TC 150mg Bid+NFV 750mg tid

    • 产后6周内,新生儿服用:NFV 10mg/Kg tid,

      ZDV 2.6mg/Kg tid,

      3TC 2mg/Kg Bid。

  • B组:孕产妇妊娠14—34周服药:

    • ZDV 200mg tid/3TC 150mg bid+NFV1250mg Bid

    • 产后6周 内,新生儿服用:NFV40mg/Kg bid

      ZDV 2.6mg/Kg tid

      3TC 2mg/Kg Bid


Nfv zdv 3tc results

NFV+ZDV+3TC联合疗法:Results

  • A组:10例分娩8例活产婴儿,均未被感染;该三种药物对孕妇和胎儿均未产生明显毒性作用,而孕妇体内病毒载量明显降低,CD4细胞数量明显上升;妊娠对母体内奈非那韦峰值产生无影响,经胎盘的转运量也较低。

  • B组:23例孕妇于妊娠14—34周服药,分娩16例活产婴儿,1例被感染;孕妇和胎儿可以较好地耐受奈非那韦治疗,虽然存在个体差异,产前和产后水平较低,大多数孕妇均可达到一定水平,使病毒受到抑制,经胎盘的转运量也较低。


Hiv

女性HIV感染人数在增加

MSW

女性吸毒人数

女性性病人数

女性HIV感染人数

MTCT


Hiv

CDC Clinical Class A

Parotitis

Hepatosplenomegaly

Most common first symptoms


Hiv

CDC Clinical Class B

Oral candidiasis

Recurrent HSV

LIP (Clubbing)


Hiv

CDC Clinical Class C

Wasting

Encephalopathy

In Thai children not on HAART, average time to death after a class C illness is 3 mos

Ref: Chearskul S, et al. Pediatrics Vol 110 (2), Aug 2002


Hiv

Impetigo


Hiv

2001年6月, 联合国召开HIV/AIDS特别会议确定到2005 年将HIV感染的新生儿比例降低20%,到2010年降低50%。为达到此目标各国政府和有关国际组织要共同努力,并采取以下四项措施:1.有效预防全体妇女感染;2.避免HIV 阳性妇女计划外受孕;3.有效预防父母将HIV传播给儿童;4.为父母与家庭提供足够的关怀与支持。


Vertical transmission of hiv

Vertical transmission of HIV

15-35%

~1%

Antenatal screen

Maternal ART

Neonatal ART

C. section

No breastfeeding


Hiv

HIV-2 transmission rateANRS HIV Pediatric Cohort Study Group, IAS 2003

  • 217 children born to 137 mothers

  • 119 without treatment during pregnancy

    • 1 infected (primary infection) : 0,8% (95%CI : 0-2,5%)

  • 98 with treatment during pregnancy

    • 80% of mothers since 1997 ZDV (72%), Dual therapy (15%), Multiple (13%))

    • 0 infected child (95%CI :<3%)


Hiv

Duration of Ruptured Membranesa meta-analysis from 15 studies

% Transmission

hours

The International perinatal HIV Group. AIDS 2001;15:357-368


C s evidence to date

C.S. - Evidence to date:

  • Metanalysis of 15 cohort studies NEJM 1999

    • Transmission rate 8.2% Elect.C.S

    • Transmission rate 16.7% all other modes

  • European Mode of Delivery CollaborationLancet1999

    • All received AZT as per ACTG 076

    • Transmission rate 0.8% Elect.CS

    • Transmission rate 4.3% vaginal delivery

  • French perinatal cohort n=902 JAMA 1998

    • All received AZT as per ACTG 076

    • Transmission rate 0.8% Elect. CS

    • Transmission rate 6.6% vaginal delivery


  • Effect of c section on mtct transmission n 2895 shapiro d et al 99 croi 2004

    Effect of C-section on MTCT transmission n=2895 Shapiro D, et al. #99 CROI 2004

    No difference between delivery modes in women with HIV-1 RNA < 1000 copies/mL receiving HAART

    Shapiro D, et al. #99


    Complications according to mode of delivery

    Complications according to mode of delivery

    Fever >38° 7(3.5 %) 8 (7.3 %) 27 (29 %) 0.0001

    • 1 complication23(11.5 %) 24 (22.0 %) 40 (43.5 %) 0.0001

      > 1 comp (severe) 8(4.0 %) 7 (6.4 %) 11 (12.0 %) 0.04

    Vaginal

    n=200

    CS

    elective

    n=109

    CS

    emmergency

    n=92

    P

    Marcollet et al AJOG 2002


    Hiv

    Randomized Trial of Formula vs. Breast Feeding

    Transmission Rate (%)

    Breast fed

    Compliance: 96%

    Mortality: 24.4%

    16% excess risk

    (n=197)

    Formula fed

    Compliance: 70%

    Mortality: 20.0%

    (n=204)

    Birth 6wks 14wks 6mo 12mo 24mo Age

    Nduati R,et al. JAMA 2000;283:1167-1174


    Fda 23

    Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors

    AZT(齐多夫定,ZDV)

    双脱氧胞苷(zalcitabine,dideoxycytidine,ddc)

    ddI-EC(去羟肌苷)

    3TC(拉米夫定)

    d4T(司他夫定)

    abacavir(阿巴卡韦)

    Combivir® (双肽芝)

    Trizavir®(三协唯)

    Emtriva(emtricitabine,FTC)

    Epzicom:3TC+ABC

    Nucleotide RTI’s

    tenofovir DF

    Non-nucleoside RTI’s

    nevirapine(奈韦拉平)

    efavirenz(依法韦仑)

    delavirdine(德拉韦定)

    Protease Inhibitors

    indinavir(茚地那韦)

    ritonavir(利托那韦)

    saquinavir (Invirase®, Fortovase®)

    amprenavir(阿佩那韦)

    nelfinavir(奈费那韦)

    lopinavir/ritonavir BMS232632 (atanazavir)

    Tipranavir(TPV)

    Fosamprenavir

    Fusion Inhibitors

    T-20

    美国FDA已经批准的23种抗病毒药


    Arv available

    ARV AVAILABLE

    AZTNFV

    3TCIND

    DDIRTV

    D4TSQV

    ABC

    TENAMP

    NFV

    IND

    SQV

    RTV

    KALAMP

    NVPEFVDLV


    Pregnancy is not the best time to start art

    Pregnancy is not the best time to start ART

    Complex drug interactions

    Diarrhoea

    AZTNFV

    3TCIND

    DDIRTV

    +

    D4TSQV

    ABCAMP

    NFV

    IND

    SQV

    RTV

    AMP

    Lopi

    Anaemia

    Arthralgias

    Hyperbilirubin-

    aemia

    Pancreatitis

    Lactic acidosis

    Neuropathies

    GI upset

    Paraesthesia

    High pill burden

    Hypersens.

    reaction

    Teratogenic

    Rash

    Hepatotoxicity

    Rash

    Hepatotoxicity

    NVPEFVDLV


    Nevirapine toxicity

    Nevirapine Toxicity

    • 4 cases of fatal fulminant hepatic failure

    • All cases CD4> 250

    • Acute onset despite monitoring of Liver enzymes


    Mitochondrial damage by em in endothelial cells of umbilical artery

    a

    b

    c

    Mitochondrial damage by EM in endothelial cells of umbilical artery

    R. Divi AIDS 2004

    UnexposedAZT+3TC

    62

    11

    06

    Normal

    Mild

    Moderate

    to Severe


    Hiv

    Multidisciplinary network

    midwifes

    Gynecologist

    Obstetrician

    HIV specialist

    Maternity

    physician

    Psychologist

    Pediatrician

    Virologist

    Mother-child

    clinic

    Social workers

    immunologist

    Pharmacist

    activists

    Women

    associations


    Hiv 1 mother child transmission rate french perinatal study anrs n 8515

    HIV-1 mother-child transmission rate French Perinatal Study, ANRSn = 8515

    %

    Year


    Hiv

    Patient on therapy

    detectable

    undetectable

    RNA

    AZT néonatal

    French recommendations :2004

    Patient not on therapy (28W)

    HAART 2NUCS+PI

    Vaginal delivery

    ECS 38 Weeks


    French recommendations 2004

    French recommendations :2004

    • Objective: undetectable plasma Viral load

    • From28 weeks until delivery ( earlier if risk of prematurity)

    • AZT monotherapy is not generally recommanded

    • Warning on névirapine initiation during pregnancySevere Liver Toxicity and toxidermia reported in women CD4> 250 ) and triple nucs ( efficacy and mitochondrial toxicity. )

      The recommanded HAART is 2 NUCS+PI

      Elective CS is not recommanded if plasma VL is undetectable at 36weeks , except if bad adherence , tolérance , low CD4 or obstetrical indication


    French recommendations 20041

    French recommendations :2004

    Scenario 1:Women currently on antiretroviral therapy

    • If viral load BLQ and CD4>200 : continue treatment

    • Exept : EFV, D4T+DDI, 3 nucs, ( few data on abcavir et teno)

    • If viral load detectable: to be modified according to therap history, toxicities, adherence, eventually resistance testing with respect- to pregnancy specificity


    French recommendations 20042

    French recommendations :2004

    Clinical Scenario 2Women without prior antiretroviral therapy

    • If CD4<350 : start 2 Nucs+PI, if possible after 12 and before 28 weeks ..

    • The choice is usually AZT+3TC + PI ( cf)

    • If CD4> 350 :same treatment initiated from 28SA…

    • Always assess efficacy, toxicities , tolerance , compliance…


    French recommendations 20043

    French recommendations :2004

    Scenario 3: late diagnosis or late presentation

    • Rapid testing and specific counselling to parents

      >8months gestation and before delivery:

      start HAART2N+PI + Planified ECS , and if necessaryb NVP single dose at delivery. Treat the new born with multitherapy for 6 weeks.

      Social and psychological care and support very often necessary

      During labour :

      AZT infusion and Single dose nevirapine for mother at onset of labor followed by single dose of nevirapine for the newborn at 48–72 hrs of age

      and reenforce the new born treatment


    French recommendations 20044

    French recommendations :2004

    DELIVERY

    • Intrapartum IV ZDV recommanded in all cases

    • Schedule CS at 38-39 weeks not mandatory if the mother viral load is undetectable at 36 weeks

      ….. Exept in case of

    • Obstetrical indication, mono AZT, detectable VL at 36 SA , CD4 < 200 , mother’s decision…..

      • Stress importance of adherence to therapy before delivery


    Short course oral arv regimens for prevention of mtct

    Short Course Oral ARV Regimens for Prevention of MTCT


    Hiv

    产科干预:

    A、避免妊娠期、产间进行创伤性检查

    B、分娩前行产道清洗

    C、分娩方式-剖腹产分娩


    Hiv

    抗感染治疗

    抗感染治疗

    改变艾滋病病毒的隐藏环境,

    减少感染率

    减少胎儿在母体和分娩过程中对艾滋病病毒的暴露机会

    减少生殖器感染的机会

    减低新生儿HIV感染的发病率和死亡率


    Hiv

    阴道分娩

    • 对于阴道分娩HIV感染孕妇,除非有必要的产科指征,否则避免使用侵袭操作。

    • 如果出现胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂,应积极处理,缩短产程。


    Hiv

    产后阻断

    • HIV产后传播的主要途径是母乳喂养。

    • 为感染HIV的母亲提供咨询、选择和实施婴儿喂养计划、预防母乳传播HIV的干预措施和计划生育服务。

    • 正确选择和实施婴儿喂养措施包括单纯母乳喂养、替代喂养或者缩短母乳喂养时间,同时降低婴儿的易感性等。


    Hiv

    人工喂养

    奶妈、动物奶

    母乳喂养

    产后阻断

    正确的喂养技术

    注意哺乳期乳房的保护

    喂养咨询

    孕期和产后

    良好的营养

    喂养方式选择

    是最安全的喂养方式

    热处理

    单纯

    混合

    更安全


    Nevirapine

    奈韦拉平 Nevirapine


    Hiv

    化学结构式

    CH3

    HN

    O

    化学成分为双嘧啶地平类物质,为非核苷类逆转录酶抑制剂

    分子式:C15H14N4O

    分子量:266.3

    N

    N

    N


    Hiv

    作用机制

    • 奈韦拉平是人体免疫缺陷病毒(HIV-1)的非核苷类逆转录酶抑制剂

    • 奈韦拉平与HIV-1的逆转录酶(RT)直接连接并通过使此酶的催化端破裂来阻断DNA聚合酶活性

    • 奈韦拉平不与底物或三磷酸核苷产生竞争

    • 以活性形式进入体内,无需转化,直接起效


    Hiv

    作用机制详解

    • HIV-1 RT 是由P66和P51

    • 两个亚单位组成的异二聚

    • 体,但只有一个有功能的

    • 聚合酶活性部位位于P66

    • 上,NVP结合于P66顶端的

    • 袋状结构中

    • NVP使P66中含有催化活性

    • 的部位重新定位,发生构

    • 象改变,这种改变后构象

    • 是没有活性的.提示:NVP

    • 通过改变催化部位的构象

    • 来抑制RT的活性


    Hiv

    作用部位

    奈韦拉平


    Hiv

    药代动力学

    • 成人药代动力学

    • 特殊人群的药代动力学:

    • 肾功能障碍者的药代动力学

    • 肝功能障碍者的药代动力学

    • 不同性别种族的药代动力学

    • 老年患者的药代动力学

    • 儿童患者的药代动力学


    Hiv

    成人药代动力学—吸收和生物利用度

    • 感染者口服奈韦拉平后快速吸收(>90%).单剂给药200mg,4小时后达到血浆峰值7.5uM ,血浆药物浓度可迅速达到半数抑制 HIV-1病毒浓度(IC50)(10ng/ml)以上

    NVP 单剂量口服后的血浆药物浓度


    Hiv

    成人药代动力学—吸收和生物利用度

    • 奈韦拉平的禁食与不禁食状态下AUC相似

    • 健康的志愿者和成年的HIV-1感染者口服NVP后快速吸收,显示了较高的生物利用度,可达93±9%

    • 奈韦拉平的吸收不受饮食、抗酸药或其它碱性药物的影响(如去羟肌苷),生物利用度无明显变化


    Hiv

    成人药代动力学— 分布

    奈韦拉平是亲脂性的,在人体组织内分布广泛

    奈韦拉平可快速透过胎盘,并能在乳汁中检测到

    奈韦拉平容易透过血脑屏障到达脑部,在人体脑脊

    液浓度为其血浆浓度的45%(±5%)

    在血浆浓度为1-10μg/mL时,奈韦拉平约60%与

    血浆蛋白结合


    Hiv

    成人药代动力学— 新陈代谢/消除

    • NVP 通过细胞色素P450系统在体内代谢,产生葡糖苷酸结合物,之后葡萄糖醛酸化的代谢物由尿中排出

    • NVP 也诱导(激活)细胞色素P450系统,引起自身代谢的提高

    • NVP单次用药的清除半衰期是45小时,多次用药的半衰期稳定在25-30小时,药物动力学随自身诱导保持稳定

    • NVP主要在肾脏清除:81.3%通过尿液排泄,10.1%通过粪便排泄


    Hiv

    药代动力学—特殊人群

    • 肾功能障碍者:肾损害(轻中重)对本品的药代无显著影响,需要透析的肾衰竭病人一周后,AUC下降43.5%.故每次透析后,增加200mg可抵消清除

    • 肝功能障碍者:中到重度肝功能障碍,可能存在循环系统NVP累积的危险

    • 性别种族无差异


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    药代动力学—特殊人群

    • 老年患者:对55岁以上患者,无广泛的评价

    • 儿童患者:

      NVP 曲线下面积和峰浓度随剂量成比例增加,吸收 后,平均血浆浓度随时间下降; 单次给药后 NVP半衰期30.6±9.6h 多次给药稳定后其半衰期25.9±9.6h NVP 清除率在年龄1-2岁达到最高值,之后随年龄下降


    Hiv

    适应症

    • 本品适用于治疗HIV-1感染,应与其他抗HIV-1药物联合用药

    • 可单独用于预防母婴传播。


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    禁忌症

    • 对NVP 及片中任一成分过敏者

    • 严重皮疹,皮疹伴全身症状,过敏反应和NVP引起的肝炎而中断治疗的患者,不能重新服用

    • 服药期间,继往出现ALT/AST>正常上限5倍,重新服用时迅速复发肝功能不正常的患者禁用


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    用法用量

    • 成人用法用量

    • 儿童用法用量

    • 预防母婴传播


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    用法用量

    • 成人:口服,一次200mg,一日一次,连续14天

    • (导入期 );

    • 后改为一日两次,一次200mg,

    任何患者每天的总用药量每日不能超过400mg


    Hiv

    儿童患者用药

    • 2个月至8岁 推荐口服剂量是用药初始14天内每次4mg/kg,一天一次,之后改为一天两次,每次7mg/kg

    • 8岁及8岁以上的儿童患者推荐剂量为初始14天内,一天一次,每次4mg/kg;之后改为一天两次,每次4mg/kg

    • 任何患者每天的总用药量每日不能超过400mg


    Hiv

    预防母婴传播

    • 马上分娩的孕妇:NVP 200mg 口服

    • 新生儿:出生后72小时内,按2mg/kg 单剂量口服给药


    Hiv

    患者须知

    • 应告知患者按照处方剂量每日服用奈韦拉平的必要性。如果漏服药物,患者应该尽快服用下一次药物,但不要加倍服用

    • 如果患者停用奈韦拉平超过七天,应按照给药的原则重新开始,即200mg药物,每日一次服用,14天之后每次200mg,每日二次


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    不良反应

    • 除皮疹和肝功能异常外,常见的不良反应有恶心,疲劳,发热,头痛,嗜睡,呕吐,腹泻,腹痛,肌痛

    • 最严重的不良反应为重症肝炎/肝衰竭,SJS/TEN,中毒性表皮坏死溶解症和过敏反应


    Hiv

    主要不良反应及处理

    • 皮疹及处理

    • 肝功能异常及处理


    Hiv

    皮疹及处理

    轻/中度皮疹(包括瘙痒):可继续用药,不需停药

    红斑: 导入期出现皮疹或症状,剂量不再增加,至皮疹消失

    弥散性红斑/斑丘疹样皮疹:若停NVP超过7天,需重新导入

    荨麻疹:原则同上,但若停用后,则不再重新用药


    Hiv

    皮疹及处理

    • 严重皮疹 :广泛红斑样或丘疹样皮疹或湿性脱屑,血管性水肿,类血清病反应,Stenvens-Johnson综合症,毒性表皮溶解坏死

    • 任何皮疹伴有相关全身症状:高热,肝酶升高,全身不适

    • 任何皮疹伴有相关全身症状和器官功能损害:肝炎,粒细胞缺乏症,肾功能障碍等

      以上情况应立即并且永久停药


    Hiv

    肝功异常及处理

    • 无症状的ALT,GGT升高不是继续治疗的禁忌症,需密切监测肝功,尤其在治疗的初始2-3月内。

    • 若ALT,AST超过正常值上限2倍,定期随访,监测肝功

    • 若ALT,AST超过正常值上限5倍,立即停用,若 ALT,AST 恢复基础水平,患者可以重新按导入期服药,如果肝功再次出现不正常,应永久停药

    • 发生临床肝炎,特征包括:厌食,恶心,黄疸等及实验室结果不正常,必须永久停药,不能重新应用


    Hiv

    注意事项

    • 对肝的影响

    • 皮肤反应

    • 特殊人群用药

    • 其它


    Hiv

    注意事项-对肝影响

    • 曾出现严重的致命的肝毒性,包括急性及胆汁淤积性肝炎,肝坏死

    • 严重的肝疾病多发生在治疗的前12周

    • 治疗前有ALT/AST升高的患者,不良事件的危险性增加

    • 最初8周内密切观察,监测 ALT/AST 水平


    Hiv

    注意事项-皮肤反应

    • 曾出现严重的致命的皮肤反应: SJS/TEN,表皮中毒性坏死溶解症,及皮疹,全身症状,器官功能紊乱为特点的高敏反应

    • 对严重皮疹伴全身症状者,需永久性停药

    • 导入期可降低皮疹的发生率,若在此期出现皮疹,药物剂量不再增加,直至皮疹消失

    • 在治疗的前14天,同时服用强地松,不能降低皮疹发生率


    Hiv

    注意事项-特殊人群用药

    • 孕妇用药:仅在治疗的益处大于可能造成的胎儿危害时,才考虑应用。可单独用于母婴传播的阻断

    • 哺乳妇女:可通过胎盘并存在于乳汁中,建议HIV阳性母亲不要哺乳

    • 儿童用药:清除率比成人快,随年龄大而清除率降低

    • 老年患者:大于55岁患者,尚未评估


    Hiv

    注意事项-其它

    • NVP与其他ARV药物合用时,有报道出现过:贫血,胰腺炎,外周神经炎,血小板减少,但与使用本药应无关联

    • 接受NVP和与其他ARV药物治疗的患者,均可能继续发生机会性感染和HIV相关疾病

    • NVP治疗并未显示可以减少HIV-! 传染给其他人的危险性


    Cyp3a cyp2b

    药物相互作用- CYP3A,CYP2B代谢药物

    • NVP是肝细胞色素P450诱导剂 ,可以降低主要由CYP3A,CYP2B代谢的药物的血浆浓度

    • CYP同工酶诱导剂:利福平---尚无足够的资料进行评估

      利福布丁---不需调整剂量

    • CYP同工酶抑制剂: 克拉霉素不需调整剂量


    Hiv

    药物相互作用-其它

    • 核苷类逆转录酶抑制剂:与AZT或ddI或ddC或3-TC合用时,无需调整剂量

    • 蛋白酶抑制剂:沙奎那韦,利托那韦,奈非那韦无需调整,茚地那韦不肯定

    • 酮康唑和红霉素:抑制NVP的水解代谢, 故不能合用

    • 口服避孕药:含有雌激素或孕酮的药物,可能导致避孕失败,建议其它方式避孕

    • 美沙酮:NVP会增加肝代谢而降低美沙酮的浓度,故需观察戒断综合症并调节剂量


    Nnrtis

    其它:NNRTIs优缺点

    • NNRTIS 类药物有很显著的优点:

    • EFV和NVP都有相对很长的半衰期,这可以减少患者的服药量

    • NVP,EFV,DLV都能很好的被吸收,而且没有食物禁忌

    • NVP和EFV 能够进入脑脊液中,NVP还能进入到精液中和乳液中

    • 与NRTIs和PIs相比,NNRTIs只有很小的不良反应


    Nnrtis1

    NNRTIs优缺点

    • NNRTIs缺点:

    • 治疗后很短的时间会使HIV-1产生抗性

    • 逆转录酶(RT)上发生的突变并不影响RT聚合酶活性的发挥,HIV-1可以继续增殖

    • 尽管NNRTIs结构各异,但与RT结合部位一致,因此发生突变的RT对NNRTIs形成交叉耐药性

    • 如果治疗继续下去,病毒会不断的进化,产生更多的突变,形成更强的抗性


    Prevention of mother to child transmission strategies

    Prevention of Mother-to-child transmission: Strategies

    PregnancyDeliveryInfantsFeedingTr. Rate

    --- Breast~ 35%

    --- Formula~ 25%

    -NVPNVPBreast~ 16%*

    ZDV from 36wksZDVZDVBreast~17%*

    ZDV form 36wksZDVZDVFormula~10%

    ZDV from 28wksZDVZDVFormula6-7%

    ZDV from 28wksZDV+NVPZDV+NVPFormula2-3%

    HAARTHAARTFormula1-2%

    HAARTHAART+C-sectionFormula<1%

    * At 3 months


    Conclusion

    Conclusion

    • Good reduction of MTCT when access to recommended care: increase number of pregnancies …

    • The use of nevirapine single dose in many PMTCT programms in the world may increase the spread of resitant strains in countries were the more affordable therapy contains NNRTI.. (to treat the mother after delivery should be the solution … )

    • Because ARV therapy changes fast, standard care are difficult to establish: ex:More HAART and less CS

    • Safety and efficacy data lacking for most ARV

    • Need for further evaluation of PI-based regimens, particularly in resource-poor settings

    • Consider research on novel strategies for prevention of mother-child transmission with increasing safety for both……


    Hiv

    谢谢大家!


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