ANALGESIA OBSTÉTRICA
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ANALGESIA OBSTÉTRICA. Victor Manuel Lucigniani Ariza Estudiante Postgrado Anestesiología y Reanimación. Introducción. La anestesia obstétrica es la única subespecialidad en la que el anestesiólogo se responsabiliza de dos vidas al mismo tiempo.

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ANALGESIA OBSTÉTRICA

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Presentation Transcript


Analgesia obst trica

ANALGESIA OBSTÉTRICA

Victor Manuel Lucigniani Ariza

Estudiante Postgrado

Anestesiología y Reanimación


Analgesia obst trica

Introducción

  • La anestesia obstétrica es la única subespecialidad en la que el anestesiólogo se responsabiliza de dos vidas al mismo tiempo.

  • De la correcta selección, aplicación, vigilancia y recuperación de los procedimientos de analgesia obstétrica depende el bienestar de la madre, el feto y el recién nacido.

  • Los errores u omisiones en la técnica, son causa de morbi-mortalidad en uno a ambos componentes del binomio.


Analgesia obst trica

Dolor

  • Dolor: “experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se define en términos de dicha lesión”.

  • Percepción de dolor comprende mecanismos centrales y periféricos.

  • Importante relación con componente cultural, socio económico y emocional.


Analgesia obst trica

Intensidad del Dolor

  • 60% de las primíparas lo describieron como “insoportable, intolerable, extremadamente intenso o incluso atroz”


Analgesia obst trica

Vías del Dolor

  • Primer Estadío.

  • Estimulación de las fibras aferentes viscerales que inervan el segmento uterino inferior y el cérvix, éstos se transmiten por las fibras nerviosas sensitivas que acompañan a las terminales nerviosas simpáticas, progresan a través de la región paracervical y el plexo hipogástrico hasta entrar en la cadena simpática lumbar.

  • Ingresa a la médula en los segmentos T10, T11, T12 y L1.

  • Dolor descrito como sordo y mal localizado.


Analgesia obst trica

Vías del Dolor

  • Segundo Estadío

  • Con el estiramiento del periné fibras somáticas aferentes transmiten los estímulos dolorosos a través del nervio pudendo.

  • Ingresa a la médula espinal en los segmentos S2, S3 y S4.


Analgesia obst trica

Vías del Dolor


Analgesia obst trica

Vías del Dolor


Analgesia obst trica

Repercusiones del Dolor

  • Curso del Trabajo de Parto

  • Incrementa actividad SNS, con aumento de catecolaminas plasmáticas (epinefrina), con actividad tocolítica.

  • Reflejo de Ferguson: Abolido por bloqueo neuroaxial??


Analgesia obst trica

Repercusiones del Dolor

  • Metaanálisis con 2073 pacientes comparando bloqueo neuroaxial vs analgesia con meperidina.

  • Se reportaron estadíos 1 y 2 más prolongados (+/- 30 min).

  • Aumenta necesidad oxitóxicos.

  • Aumenta partos instrumentados

  • NO DIFERENCIAS EN PORCENTAJE DE CESAREAS.


Analgesia obst trica

Repercusiones del Dolor

  • Sistema Cardiovascular

  • Activación SNS, incremento de catecolaminas plasmáticas con aumento del GC y de la RVP con reducción de la perfusión úteroplacentaria.


Analgesia obst trica

Repercusiones del Dolor


Analgesia obst trica

Repercusiones del Dolor

  • Sistema Respiratorio

  • Periodos de hiperventilación intermitente.

  • En ausencia de O2 suplementario los periodos de hipoventilación compensatorios resultan en periodos de hipoxemia materna transitoria.

  • Aumenta el VM (75 a 150% en 1ª fase y 150 a 300% en la 2ª fase).


Analgesia obst trica

Repercusiones del Dolor


Analgesia obst trica

Técnicas No Farmacológicas

  • Psicoprofilaxis, acupuntura, hipnosis, neuroestimulación eléctrica transcutánea.

  • No existe evidencia consistente de que alguna técnica disminuya el dolor tanto como una técnica de analgesia/anestesia regional.

  • El anestesiólogo puede mejorar la experiencia relacionada con el parto aliviando la ansiedad explicando claramente la técnica que se va a emplear, los riesgos y beneficios.


Analgesia obst trica

Analgesia Sistémica: Opioides

  • Meperidina.

  • Opioide parenteral más usado en USA.

  • Efectivo durante la 1ª fase del trabajo de parto.

  • Analgesia en 5 - 10 min IV (25 - 50 mg) o en 40 - 50 min IM (50-100 mg).

  • Duración efecto análgesico 3 – 4 horas.


Analgesia obst trica

Analgesia Sistémica: Opioides

  • Meperidina.

  • Atraviesa barrera placentaria.

  • Metabolito activo (Normeperidina) tiene vida media de 60 horas en el neonato.

  • Disminución de la variabilidad de la FCF.


Analgesia obst trica

Analgesia Sistémica: Opioides


Analgesia obst trica

Analgesia Sistémica: Opioides

  • Morfina.

  • Dosis usual IV 2 – 5 mg (3 – 5 min), e IM 5 – 10 mg (20 – 40 min).

  • Atraviesa barrera placentaria.

  • Efecto en el feto depende de la dosis y de la edad gestacional.

  • Uso infrecuente.


Analgesia obst trica

Analgesia Sistémica: Opioides

  • Fentanilo.

  • Alternativa en quienes el bloqueo neuroaxial este contraindicado.

  • Rápido inicio de acción, corta duración de acción y ausencia de metabolitos activos.

  • Dosis IV usual de 25 – 50 mcg, efecto máximo 3 – 5 min, duración de 30 – 60 min.


Analgesia obst trica

Analgesia Sistémica: Opioides

  • Fentanilo.

  • No afecta estado clínico del RN, Apgar, GASA o pruebas neuroconductuales.

  • Disminución transitoria de la FCF.

  • Riesgo de acumulación (mayor con el uso de PCA).


Analgesia obst trica

Analgesia Sistémica: Opioides

  • Remifentanilo.

  • Agonista m de vida media corta, metabolizado por estereasas plasmáticas y tisulares.

  • Escasa transferencia placentaria.

  • Vida media sensible al contexto constante (3,5 min).

  • No acumulable.


Analgesia obst trica

Analgesia Sistémica: Opioides

  • Remifentanilo.

  • Empleada en bolos de 0,4 mcg/kg o en infusión de 0,05 mcg/kg/min, con adecuada analgesia, hasta el momento sin evidencia de efectos adversos significativos en el neonato.


Analgesia obst trica

Analgesia Sistémica: Barbitúricos

  • Efectos antianalgésicos en la madre.

  • Efectos depresores prolongados en el neonato.


Analgesia obst trica

Analgesia Sistémica: Fenotiazinas

  • Producen sedación y reducen náusea y vómito.

  • Asociado a opioides.

  • Disminuye variabilidad de FCF, sin depresión respiratoria.

  • Prometazina; dosis 25 – 50 mg IV

  • Potencian efecto hipotensor al ser bloqueadores a adrenérgicos.


Analgesia obst trica

Analgesia Sistémica: Benzodiazepinas

  • Diazepam.

  • Atraviesa barrera placentaria. Concentración fetal iguala o excede la materna.

  • VM eliminación 24-48 hs, con metabolito activo (51-120 hs).

  • Asociado con RN hipotónico, hipoactividad y depresión respiratoria.

  • Relacionado con la dosis.


Analgesia obst trica

Analgesia Sistémica: Benzodiazepinas

  • Midazolam.

  • Rápido inicio de acción, corta duración, ausencia de metabolitos activos.

  • VM eliminación neonatal 6,3 hs.

  • Depresión respiratoria e hipotonía a dosis altas.

  • Amnesia del evento.


Analgesia obst trica

Analgesia Sistémica: Ketamina

  • Anestesia disociativa. Puede ser útil justo antes del parto.

  • Dosis de 10-20 mg, cada 3-5 minutos, con máximo 1 mg/kg en 30 minutos

  • Evitar en HIE.

  • A dosis > 1,5 mg/kg. : Aumento del tono uterino (40%); Apgar disminuido e hipotonía.

  • Mantener alerta, sin que pierda control de la vía aérea.


Analgesia obst trica

Analgesia Sistémica: Inhalatoria

  • Aplicación a dosis subanestésicas.

  • Alivio limitado del dolor, no procura suficiente analgesia en la mayoría de las madres.

  • N2O/O2 50:50, inicia al inicio de la contracción y la suspende en el pico de la misma.

  • Desfluorano (1-4,5%), Enfluorano (0,25-1,25%) e Isofluorano (0,2-0,7%), eficacia similar al N2O.

  • Riesgo sobredosis accidental.


Analgesia obst trica

Analgesia Regional

  • Analgesia espinal y epidural son el método más eficaz de alivio del dolor del trabajo de parto en la práctica actual, con mínimos efectos depresores en la madre y en el feto.

  • Provee analgesia completa en la mayoría de pacientes.

  • Las más utilizadas son el bloqueo epidural, el espinal y el combinado espinal-epidural.


Analgesia obst trica

Analgesia Regional: Preparativos.

  • Historia médica y obstétrica completa.

  • Examen físico completo: evaluación de la vía aérea.

  • Establecer el plan obstétrico y el bienestar fetal.

  • Explicar técnicas y posibles complicaciones.

  • Chequeo completo del equipo de emergencia.

  • Asegurar adecuado acceso venoso y monitorización.


Analgesia obst trica

Analgesia Epidural

  • Indicaciones.

  • “En ausencia de contraindicación médica, la solicitud materna es suficiente indicación médica”.

  • No requiere dilatación cervical mínima.


Analgesia obst trica

Analgesia Epidural

  • Contraindicaciones.

  • Rechazo del paciente.

  • Hipertensión Endocraneana.

  • Infección de la piel y/o TCS.

  • Coagulopatía.

  • Hipovolemia materna no corregida.

  • Desconocimiento de la técnica.


Analgesia obst trica

Analgesia Epidural: Técnica

  • Preparación.

  • Hidratación.

  • Posición.

  • Decúbito lateral.

  • Sedestación.


Analgesia obst trica

Analgesia Epidural: Técnica

  • Selección del espacio.

  • Se infiltra la piel y el TCS con anestésico local.

  • Se avanza la aguja hasta el ligamento amarillo.

  • 80% entre 3,5 y 6 cm desde la piel a nivel lumbar.

  • Grosor lig amarillo 4-5 mm.


Analgesia obst trica

Analgesia Epidural: Técnica

  • Identificación del espacio peridural.

  • Pérdida de resistencia.

  • SSN vs aire??


Analgesia obst trica

Analgesia Epidural: Técnica

  • Inserción del Catéter.

  • Inserción del catéter 5 – 6 cm.

  • Tasa de éxito aumenta al avanzar la aguja 1 – 2 mm después de identificar el espacio.


Analgesia obst trica

Analgesia Epidural: Técnica

  • Prueba del Catéter.

  • Aspiración.

  • Dosis de prueba: Detectar signos tempranos de toxicidad sin llegar a producir convulsiones o paro cardiorrespiratorio.

  • 3 cc Lidocaína 1,5% + Epi ó 3 cc Bupi 0,25% + Epi.

  • Determinar signos de bloqueo motor (4 minutos) o incremento en FC (>30 x min o >20% de la basal).

  • Evitar dosis en el momento de la contracción.


Analgesia obst trica

Analgesia Epidural: Técnica.

  • Se inicia administración de dosis de 5 cc hasta obtener bloqueo adecuado (T10).

    • 0,0625 – 0,25% Bupivacaína (10-12 cc).

    • 0,0625 – 0,25% Levobupivacaína (10 – 12 cc).

    • 0,9 – 2% Lidocaína (10 – 12 cc).


Analgesia obst trica

Analgesia Epidural: Técnica.


Analgesia obst trica

Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE

  • Combina la administración espinal única con la técnica epidural continua.

  • Instauración de la analgesia espinal casi inmediata con escaso bloqueo motor.

  • “Epidural deambulante”.


Analgesia obst trica

Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE

  • Equipo.

  • Aguja espinal – Aguja epidural.

  • Avanzar aguja espinal 11 – 15 mm más allá del final de la peridural.


Analgesia obst trica

Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE

  • Técnica.

  • Las mismas indicaciones y contraindicaciones.

  • Mayor facilidad en sedestación.

  • Después de confirmar estar en espacio peridural se avanza aguja espinal hasta obtener retorno de LCR.

  • Mantener fija aguja peridural mientras se completa la administración del anestésico, luego retirar aguja espinal e insertar el catéter.


Analgesia obst trica

Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE


Analgesia obst trica

Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE

  • Dosis espinal de bupivacaína 2,5 mg + fentanil 20 mcg.

  • Probar catéter e iniciar mantenimiento de la forma expuesta anteriormente.


Analgesia obst trica

Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE


Analgesia obst trica

Analgesia Neuroaxial: Complicaciones.


Analgesia obst trica

Bloqueo Simpático Lumbar

  • Analgesia en estadíos iniciales bloqueando dolor originado en segmento uterino inferior y cérvix.

  • 2 – 3 horas.

  • Posición sentada, se identifica proceso transverso de L2 con aguja 22G de 10 cm, se redirige la aguja medialmente por debajo de éste y se avanza aprox 5 cm hacia la superficie anterolateral de la columna, por medio de método de pérdida de resistencia se identifica cuando la aguja pasa a través de la fascia del psoas, cerca al tronco simpático.


Analgesia obst trica

Bloqueo Simpático Lumbar

  • Previa aspiración negativa se administra bupivacaína 0,5%, 10 cc + epi; se repite el mismo proceso al lado contralateral.

  • Desventajas: Técnicamente complicado, alto porcentaje de falla, hipotensión que requiere intervención en 20%, hematoma retroperitoneal, punción subaracnoidea y/o vascular ocasional.


Analgesia obst trica

Bloqueo Paracervical

  • Analgesia bloqueando dolor originado en segmento uterino inferior, cérvix y canal vaginal superior a través del ganglio paracervical (Frankenhauser).

  • Posición de litotomía, una aguja 22G de 12 – 14cm se introduce 2 – 3 cm bajo la mucosa del fórmix vaginal adyacente al cérvix. Se inyectan 10 cc de anestésico diluido a las 3 y a las 9 según manecillas del reloj.


Analgesia obst trica

Bloqueo Paracervical

  • Riesgo materno por absorción sistémica, inyección intravascular.

  • Bradicardia fetal por absorción directa, vasoconstricción de arterias uterinas, inyección accidental a la presentación.


Analgesia obst trica

Bloqueo Pudendo

  • Estadíos tardíos.

  • Bloquea dolor originado en periné. Pared vaginal inferior y vulva, preveniente de S2 a S4.

  • Posición de litotomía, se inserta en la mucosa vaginal, ligeramente medial y posterior al isquion, se avanza a través del ligamento sacroespinoso mediante técnica de pérdida de resistencia. Se administran 10 cc de anestésico local diluido y se repite al lado contralateral.


Analgesia obst trica

Bloqueo Pudendo

  • Desventajas: toxicidad sistémica por inyección intravascular, trauma de la arteria pudenda o de la presentación, hematoma de la pared vaginal.


Analgesia obst trica

Conclusiones

  • El parto y el trabajo de parto no tienen por que sufrir complicaciones evitables con un buen control del dolor.

  • La más importante indicación de la analgesia obstétrica es la solcitud de la madre.

  • El anestesiólogo debe estar familiarizado con las técnicas sistémicas y regionales para brindarle a la madre la mejor atención posible.

  • La mejor técnica disponible en el momento es la analgesia peridural.

  • La analgesia peridural NO INCREMENTA EL PORCENTAJE DE CESAREAS.


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