ALERGIA AL LATEX

1. ALERGIA AL LATEX DORA B. KOMAR HOSPITAL DE PEDIATRIA JUAN P. GARRAHAN Republica Argentina

3. �Alergia al l�tex? Engloban reacciones de diversa intensidad y morbilidad Afectan a los enfermos y al personal sanitario Su incidencia va en aumento Se debe implementar medidas de educaci�n, prevenci�n y tratamiento adecuadas

4. Rese�a hist�rica de los problemas con el l�tex Los primeros en usar guantes de goma, fueron Halsted y col. en1889. Se los colocaban sobre las manos h�medas,luego de hervirlos Se incluyo el talco cuando se empez� a esterilizar con medios secos. Esto dio comienzo a los talcomas intra abdominales (1930) Los granulomas por talco hace que se lo var�e a f�cula de ma�z en 1947

5. Rese�a hist�rica de la alergia Se describen reacciones al�rgicas y anafil�cticas Como tal fueron descriptas por primera vez, como dermatitis de contacto, por Nutter en 1979, aunque exist�an referencias de reacci�n por exposici�n prolongada al contacto desde 1933

6. Magnitud del problema Ante el aumento de los casos reportados que incluyeron 16 muertes, se estableci� una serie de recomendaciones en el manejo de estos pacientes (FDA) En 1992 se realiza el primer encuentro de �mentes� en Baltimore, que es la base de lo que se maneja hoy

7. Reacciones cl�nicasB.L.Chaus, Baltimore 1992 Dermatitis de contacto cl�sica S�ndrome de urticaria por contacto Reacciones sist�micas (IgE positivos)

8. Pruebas �tiles de evaluaci�n Pruebas epicutaneas Coloca unas gotas de ant�geno sobre la piel, y se observa la aparici�n del hab�n local RAST(Test radioalergoabsorbente) Test en vitro, incuba el suero del paciente con IgE ,con el alergeno.El complejo resultante se re-expone a anticuerpos marcados y se mide la radioactividad, que es proporcional a la cantidad de IgA unida

9. Investigaci�n de la alergia al l�tex Test de Escarificaci�n de la piel Test por Parche Test RAST Test AlaSTAT

10. Mecanismos propuestos Incierto como es la irritaci�n Mecanismos no inmunol�gicos , mediados por mediadores inflamatorios Mecanismos mediados por IgE

11. Al�rgenos del l�tex

13. Prote�nas alerg�nicas Goma de los guantes Ligadas a la f�cula de los guantes

14. V�as de exposici�n Contacto directo con la piel Urticaria localizada o generalizada Compromiso de membrana mucosa Rinitis, conjuntivitis y angioedema Inhalaci�n de part�culas de l�tex-f�cula Bronco espasmo, hipoxia severa Absorci�n intra vascular de part�culas de l�tex solubles en agua. Colapso cardiovascular

15. Paciente de riesgo Trabajadores del �mbito de la salud M�dicos 7,5% Odont�logos 13,7% Enfermeras 5,6% Pacientes con espina b�fida y malformaciones urol�gicas sin historia de reacciones al l�tex 18-40 % Trabajadores de la industria de la goma 10 % Pacientes con historia de atipia Juguetes con goma, alimentos banana, kiwi, palta apio casta�as, mel�n.

16. Pacientes de riesgo Pacientes con historia de contactos cr�nicos (espina b�fida, anomal�as del aparato urinario, UTI, par�lisis ) Pacientes con operaciones a repetici�n Historia de intolerancia al l�tex Historia de atipia + exposici�n reiterada Paciente con reacci�n anafil�ctica intraquir�rgica

17. Reacciones de hipersensibilidadreacciones sist�micas I - o inmediata (anafil�ctica, al�rgica at�pica o mediada por IgA) II- o citot�xica dependiente de anticuerpos III- o mediada por inmunocomplejos IV- o retardada mediada por celulas V- estimulante de Roitt (anticuerpos-antireceptor) VI- citoxicidad (anticuerpos dependientes de CA, mediada por c�lulas)

18. Cl�nica Leve Alergia en las mucosas Urticaria y eczema en zona de contacto Moderada Cuadros respiratorios: rinitis,disnea, obstrucci�n bronquial Crisis de bronco espasmo, edema de laringe, distress respiratorio Grave Shock anafil�ctico

19. Diagnostico diferencial Desconexi�n del circuito Obstrucci�n del tubo Bronco aspiraci�n Neumot�rax Embolia pulmonar Reacciones transfusionales o farmacol�gicas

20. Agentes involucrados en una reacci�n anafil�ctica Relajantes musculares 70,2 % L�tex 12,5 % Coloide 4,6 % Antibi�ticos 3,6 % Benzodiacepinas 2,0% Anest�sicos locales 0,7 % Otros 2,8% Laxenaire MC. A French multicenter epidelogical inquiry Ann fr Anesth rean 12:91-96, 1993

21. Diagnostico diferencial En general aparece luego de 40 minutos y antes de los 290 minutos y depende de la manipulaci�n del cirujano con los guantes de goma Puede aparecer luego de soltar el mango de goma por la absorci�n al torrente circulatorio Moneret A, Beaunin, prospective study of risk factors in natural rubber, Allergy Clinic Inmun 1993

22. Manejo de pacientes de riesgo Identificar a los pacientes de riesgo Interrogar alergia aun sin ser paciente de riesgo Proveer de un ambiente libre de l�tex, en los pacientes sospechosos o de riesgo Definir un ambiente libre de l�tex No se aconseja pruebas de rutina, ya que es improbable una reacci�n fuera de los grupos de riesgo

23. Profilaxis preoperatoria Definici�n Obtener la reducci�n del riesgo de una reacci�n sist�mica por exposici�n al l�tex. Se debe cuidar al paciente en el preoperatorio, verificar los procedimientos, los estudios previos y la documentaci�n en la historia cl�nica

24. Profilaxis preoperatoria No medicamentosa Historia positiva Trata de confirmar con pruebas de laboratorio Ofrece al paciente un ambiente libre de l�tex Medicamentosa Ineficacia de las pautas farmacol�gicas de prevenci�n R.Ortiz ,A.Garcia .Espa�ola de Anestes 1995

25. Profilaxis medicamentosa en el preoperatorio Existen dos tendencias , administrarla o no Existen diversos protocolos La efectividad es dudosa Lo que adopto el Servicio: en los pacientes de riesgo , eliminar el contacto con el l�tex Protocolos medicamentosos existentes elegimos UNIVERSIDAD HEALTH SCIENCES CENTER, OF NEW MEXICO

26. Profilaxis medicamentosa preoperatoria Grupos de pacientes Pacientes con historia de anafilaxia severa, resultante de la exposici�n al material (taquicardia severa con hipotensi�n, con o sin colapso y bronco espasmo) Pacientes con historia clara de alergia sin reacci�n sist�mica, en contacto con l�tex Paciente de riesgo por su historia , mielomeningocele, espina b�fida,anomal�as genitourinarias, que no demostraron alergia al l�tex pero tiene exposiciones reiteradas

27. Profilaxis medicamentosa prequir�rgica Difenhidramina 1 mg/kg cada 6 horas (m�nimo 3 dosis pre-operatorias) m�ximo 50 mg/dosis Metilprednisolona 1 mg/kg cada 6 horas (m�nimo 3 dosis pre-operatorias) m�ximo 40 mg/dosis Cimetidina 1 mg/kg cada 6 horas( m�nimo 3 dosis pre-operatorias) m�ximo 300 mg/dosis se lo cambia por Ranitidina en los pacientes con anticonvulsivantes, anticonceptivos, Teofilina u otros cuyo metabolismo puede ser afectado poR la Cimetidina

28. Profilaxis medicamentosa preoperatoria Pacientes del grupo I Medicaci�n endovenosa Pacientes del grupo II Medicaci�n oral Pacientes del grupo III Medicaci�n oral

29. Material anest�sico-quir�rgico a revisar Anest�sico TET Mascara facial Circuito de anestesia Concertina del respirador Bolsa reservorio Manguito de la tensi�n arterial Electrodos Sistemas de infusi�n EV Jeringas Sensor del oximetro Viales multidosis Quir�rgico Guantes Drenajes Sonda vesical Vendajes el�sticos Cinta adhesiva Sabanas protectora Peras de irrigaci�n

30. Manejo de la crisis intraquir�rgica Suspender agentes anest�sicos Administrar O al 100% Retirar todos los productos de l�tex Detener las infusiones de antibi�ticos, sangre, coloides, y/o relajantes musculares Analg�sicos intravenosos Sustancias de contraste

31. Manejo de la crisis Retirar del campo todo lo que contenga l�tex, incluido los circuitos anest�sicos Administrar drogas de resucitaci�n Obtener muestras de sangre para tratar de certificar la reacci�n (medir Triptasa)

32. Medici�n de Triptasavalor legal de la confirmaci�n Se encuentra en los Mastocitos de la piel y el pulm�n Su aumento en el plasma indica acctivacion valor normal: 1 ng/ml en plasma Valor maximo se da 2-4 horas de la reaccion Se toma en un tubo seco y se lo mantiene a 4 C� o a �20 C� por se mide en plasma

33. Manejo de la crisis Retirar del campo todo lo que contenga l�tex, incluido los circuitos anest�sicos Administrar drogas de resucitaci�n Obtener muestras de sangre para tratar de certificar la reacci�n (medir Triptasa)

34. Manejo medicamentoso de la crisis Epinefrina 1. 10.000 1-10 mcg/kg Hidrocortisona 2 mg/kg Difenhidramina 2 mg/kg Ranitidina 1 mg/kg Las drogas deben estar disponibles r�pidamente y adecuadamente calculadas por Kg.

35. Alergia al l�texnuevos riesgos en la practica anestesiol�gica Alergias: relevamiento de 21 Hospitales franceses Relajantes musculares L�tex 12,6% Hipn�ticos y morf�nicos BZN Coloides Antibi�ticos Anest�sicos locales Editorial de la Revista Espa�ola Anestesia y Analgesia 1995

36. Prevalencia de hipersensibilidad al l�tex en pacientes con mielomeningocele Se estudiaron 27 pacientes 8 fueron positivos 29% igual al porcentaje internacional Di Placido, G. Docena Hospital San Juan de Dios , La Plata, Revista de Cirug�a Infantil, 1997

37. Alergia a f�rmacos en una poblaci�n de pacientes quir�rgicos Poblaci�n fue de 1218 pacientes En el interrogatorio, 159 afirmaron ser al�rgicos Citaron 212 f�rmacos

38. Alergia a f�rmacos en una poblaci�n de pacientes quir�rgicos Frecuencia en los 159 pacientes, entre 212 f�rmacos citados 54,7% antibi�ticos 19,3% analg�sicos 6,1% contrastes radiol�gicos 4,7% anest�sicos locales 0,4% al�rgicos al l�tex

39. Alergia a f�rmacos en una poblaci�n de pacientes quir�rgicos Reacciones mas graves 16,4% 36,4% Contrastes radiol�gicos 33,3% AINES V�a de administraci�n 38,1% EV F.Escolano, E bisbe Rev Esp de Anestesia y reanimacion 1998

40. Conclusiones Incrementar la atenci�n en este nuevo problema Crear conciencia entre los colegas cirujanos , para objetivar las peque�as reacciones del perioperatorio No ser considerada una nueva auto excusa ,para explicar fen�menos poco claros del intraquir�rgico Hamid M.B Alergia al latex, diag. Manejo y equipam. Seguro. Capitulo 7 volumen 24 ASA1997