EHN Frankfurt European Hemovigilance network

1. EHN FrankfurtEuropean Hemovigilance network 28-02-2008 tot 01-03-2008 S.Backes-Sillekens, hemovigilantie medewerker

2. EU guidelinesT.Bregéon) • 2005 bloed/2006 weefsel en cellen • Goede melding m.b.t. de hemovigilantie • Slecht vergelijken omdat niet elk land hetzelfde meldt, aléén ernstig t.o.v. alle meldingen • Geen verschil in hoeveelheid meldingen tussen verplicht en vrijwillig melden van TR • Weefselvigilantie slechts 40 procent meldt

3. Bloedtransfusie Duitsland (m.Heiden) • Bloed=drugs  pharmacovigilantie • Geïnspecteerd 31 regionale autoriteiten  geen landelijke overkoepelende organisatie! • Organisatiestructuur anders dan in de omringende landen • Geen lid EHN

4. Hemovigilantie vs pharmacovigilantie (B.Keller-Stanislawski) • Pharmacovigilantie zeer goed geregeld en gecontroleerd • Hemovigilantie wel gecontroleerd, maar nog in ontwikkeling high pharmacovigilantie Negatieve risk/benefit ratio risk hemovigilantie Positieve risk/benefit ratio low high benefit

5. Risk analysis (P.Hudson) • Dr Hudson TRIP symposium 2005 • In de industrie gangbaar, maar nieuw voor de ziekenhuizen • Industrie:  terugwerken vanuit uitkomsten bijv prisma  vooruitwerken vanuit gevaren bijv FMEA • Bloedtransfusie: transfusie complex bevat cycli veel medewerkers

6. Bow-tie methode Methode om risico’s inzichtelijk te maken en te managen Wordt in de industrie al langer gebruikt, is echter nieuw voor de ziekenhuizen • Gevaren • Top-event = verlies van controle op event  incident • Consequentie

7. Swiss-cheese model

8. Audit Systematische benadering geeft grote mogelijkheden om medische risico’s te managen Door audit checken of controles/procedures: • D’r zijn • Functioneel zijn knelpunten benoemen! • Effectief zijn

9. Transfusion errors and prevention (P.Robillard) SHOT 2005: ICBT 70% van alle meldingen. • Geen pat identificatie  ALTIJD incident • Geen/te weinig opleiding c.q.bijscholing • Pre-transfusie testen buiten kantooruren • Transfusie buiten kantooruren

10. Tijdstip ICBT Onderzocht: 2100 fouten in 11 ziekenhuizen in 2 jaar: • Fouten door de week = fouten in de weekenden. • Activiteit in de weekenden echter lager! Conclusie: in de weekenden minder transfusie, dus meer fouten per transfusie

11. Registratie Fouten bij registratie: • Hybrids ( 2 patiënten in één dossier) • Doppelganger (mensen met dezelfde naam, initialen en geboortedatum) • Tweelingen • Gebarcodeerd identificatiesysteem

12. Bedside-compatibilitytest: (kaartje met testvakken) kan echter ook een bron van fouten zijn! Dit door ongekwalificeerd personeel • Waarschuwingen op de bloedproducten: werkt niet meer  sleur • Bloedbewaarkasten op locatie is een grote foutenbron • Investeren in veiligheid van transfusie, producten zijn veilig • Get electronic

13. Optimal use of blood (Schotland)(I.Franklin) Project 17 landen www.optimalblooduse.eu Waarom: variatie in gebruik administratieve fouten ongewenste effecten van transfusie eventuele reductie in gebruik EU breidt zich uit Richtlijnen  Verbeteren patiëntveiligheid

14. 3 werkgroepen: • Veilige administratie voor bloed en bloedtransfusie • Ontwikkeling van een methode om te auditten • Opleiding en training opzetten April 2010 project afgerond  presentatie mei 2010 www.betterblood.org.uk site NHS schotland

15. Role of hemovigilance in optimal use of blood components (Frankrijk;G. Andreu) ordering patiënt donor Processing order testing collection BC transfusion processing monitoring

16. Elk ongewenst incident kan binnen de keten zorgen voor een ongewenste reactie • Hemovigilantie moet het gebied dat wordt gecontroleerd uitbreiden  bepaalde fouten worden gemaakt buiten het gebied dat wordt bewaakt. Bijv. patiënteninformatie of is de transfusie noodzakelijk Conclusie: Hemovigilantie niet alleen tot een klein werkgebied beperken, maar de geheld transfusieketen bekijken !

17. SHOT the hidden data (C.Taylor) Bij ICBT fouten in 3 categoriën: • Bij aanvraag transfusie/monster patiënt • Laboratoriumfouten • Administratie uitgifte, afhalen BP, administratie bij transfusie (24% van deze categorie door verkeerde BP uit kast halen)

18. Lichte daling meldingen 2006: • Daling TRALI (mogelijk als gevolg van alleen ♂ donoren zonder transfusiehistorie) • 1999 leucodepletie  v.a. 2001 geen GvHD • Uitgestelde transfusiereacties zijn verhoogd www.transfusionguidelines.org

19. Dodelijke incidenten 2007(SHOT) • Kind 1 jr: telefonische instructie voor 15 ml/kg ery’s toe te dienen  verpleegkundige hoort 50 ml/kg • ♀ 80 jr: Hb controle uit infuusarm  6 ECLV toegediend  overvulling

20. The role of iron in blood conservation (A.Maniatis) Oraal ijzer: • Bij toediening oraal Fe: 2-2.5 week voordat dit Hb stijging oplevert • Nadelen zoals bijv obstipatie

21. Intraveneus ijzer: • Sneller resultaat bij de ijzerverzadiging • In combinatie met bijv EPO voor sommige patiëntencategorieën beter te verdragen (dialyse, orthopedie, gastro-enterologie) • Reductie van transfusie • Zonder “gevaarlijke” bijwerkingen van transfusie Voor gynaecologie is bewezen dat Fe Iv beter is dan oraal (geen transfusie nodig), voor andere specialismen nog gerandomiseerde studies nodig.

22. Antifibrinolytics (M.Spannagl) • 20% meer transfusie zonder aprotinine • Helaas: aprotinine is niet meer verkrijgbaar • Tranexaminezuur is een indirecte versneller, dit is het nadeel t.o.v. aprotinine

23. EPO: the use and side-effects (J.Wallis) • Kosten-baten: EPO is erg kostbaar t.o.v. de kosten van een transfusie • Selectie voor toediening op grond van: religie, leeftijd, mogelijke overleving

24. EPO in kankerpatiënten geen duidelijk voordeel eerder nadeel (afhankelijk van de behandeling: meer radiotherapie,verlaagd effect EPO) • EPO-trombose: komt de trombose door het hoog Hb? Er lijken aanwijzingen te zijn dat trombose rechtstreeks het gevolg is van de EPO

25. Hemovigilance and blood donation (J.Jørgenson)

26. Predictors of donor adverse reactions (P.Tomasulo) Donoren die lichter/kleiner zijn  minder bloed afnemen. Indien donoren van 17 jaar geen bloed meer geven: 1% minder voorraad Indien donoren van < 22 jaar geen bloed meer geven: 2% minder voorraad Alle donoren < 22 jaar geen bloed meer geven wel 50% van de adverse donorreacties weg!!

27. Ganulocyte-Colony Stimulating Factor in healthy stem cell donors (Zweden;P.Ljungman) Meer SeriousAdverseReactions en SeriousAdverseEvents bij afname stamcellen uit PB dan uit BM • Ernstige complicaties zijn zeldzaam • PB-donors zijn ouder dan BM-donors • Vaker afname in PB uitgevoerd dan in BM 2/200 mensen gestimuleerd met G-CSF  AML(of ander lymfo-afwijking) 4 tot 5 jaar na G-CSF mobilisatie

28. Iron depletion in frequently donating whole blood donors (B.Mayer) • 1 donatie=220-290 mg Fe 6% ♂ 10% ♀ Fe voorraad • Na donatie dus bij ♂ 80-120 dagen voordat dit aangevuld is en bij ♀ 120-150 dagen • Landen waar ♂ elke 8 wkn en ♀ elke 12 weken bloed mogen geven. Normaal voedingspatroon voorziet hier niet in de hogere Fe-behoefte • Studie bewijst dat indien 20 mg Fe toegediend 30 dagen  Fe voldoende gecompenseerd • Opm: nadelen van Fe-toediening oraal individueel.

29. Undertransfusion (Frankrijk; G.Andreu) Anasthesie: geen juiste Hb-monitoring – 30% procent van de doden gerelateerd aan anasthesie Gynaecologie: 10 doden per jaar gerelateerd aan niet transfunderen bij bloedingen tijdens de bevalling Hemovigilantie is er niet op ingericht om ondertransfusie op te sporen!! In Frankrijk zijn er in 6 jaar 600 doden te wijten aan ondertransfusie, er is gemiddeld 5 uur nodig van EHBO tot aan transfusie

30. Overtransfusion (Engeland; E.Lawlor) • TACO, myocard infarct, dood Waarschijnlijke oorzaken: • Geen controle bij toedienen van veel bloedproducten • Fout afgenomen Hb-controle • Niet de juiste trigger, steeds 2 BP toedienen i.p.v. naar de patiënt te kijken 1215 data  29 procent overtransfusie!

31. EHN 2009 ROME Trevi-fomtein