RAK PŁUCA

1. RAK PŁUCA

2. KLASYFIKACJA: 1) Raki niedrobnokomórkowe (80%) a) płaskonabłonkowy b) gruczołowy c) wielkokomórkowy 2) Rak drobnokomórkowy (20%) 3) Rzadkie nowotwory nabłonkowe płuc: • rak gruczołowo- płaskonabłonkowy, • raki pleomorficzne, • gruczolak oskrzela • rakowiak

3. EPIDEMIOLOGIA: • rak płuca stanowi 90% wszystkich nowotworów płuc, • najczęstszy nowotwór złośliwy na świecie, • w Polsce powoduje 1/3 wszystkich zgonów z powodu chorób nowotworowych u mężczyzn, 11 % u kobiet, • średni wiek zachorowania to 60 r. ż.

4. CZYNNIKI RYZYKA: • nikotynizm czynny (90%) • bierne palenie tytoniu • narażenie na związki chemiczne i czynniki fizyczne: radon, azbest, chrom, nikiel, przemysłowe zanieczyszczenia powietrza, metale ciężkie, promieniowanie jonizujące • predyspozycje genetyczne

5. PRZEBIEG NATURALNY:Rak płaskonabłonkowy płuca • stanowi 40 % wszystkich pierwotnych nowotworów płuca • lokalizacja: najczęściej duże oskrzela (radiologicznie- obraz guza przywnękowego) • M > K • silnie związany z narażeniem na dym tytoniowy • stosunkowo wolny rozwój • przerzuty drogą chłonną i krwionośną

6. PRZEBIEG NATURALNY:Gruczolakorak • stanowi 30 % pierwotnych nowotworów płuc • lokalizacja: najczęściej drobne drogi oddechowe (obwodowe części płuc), częste naciekanie opłucnej • K> M • mniejszy niż w przypadku raka płaskonabłonkowego związek z narażeniem na dym tytoniowy • rozwój powolny- jednakże bogate unaczynienie predysponuje do szybkiego tworzenia odległych przerzutów

7. PRZEBIEG NATURALNY:Rak wielkokomórkowy • stanowi 10 % pierwotnych nowotworów płuc • lokalizacja: duże lub średnie oskrzela (czasem obwodowo) • szybki wzrost– przerzuty do okolicznych węzłów oraz odległe

8. PRZEBIEG NATURALNY:Rak drobnokomórkowy • stanowi 20 % pierwotnych nowotworów płuc • lokalizacja: duże oskrzela, przywnękowe części płuc (zwykle towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych wnękowych i śródpiersiowych) • szczególnie związany z paleniem tytoniu • agresywny szybki wzrost- wczesny rozsiew do węzłów chłonnych i odległych narządów: wątroba, kości, szpik kostny, o.u.n., skóra, tkanki miękkie • częste występowanie objawów paranowotworowych

9. OBJAWY PODMIOTOWE1.Związane z miejscowym wzrostem: • kaszel (zmiana charakteru kaszlu u palaczy) • duszność • ból w klatce piersiowej • krwioplucie • nawracające zapalenie płuc • Objawy szerzenia na przyległe narządy: - zespół żyły gł. górnej - ból opłucnowy - ból barku i zespół Hornera - arytmie - chrypka

10. OBJAWY PODMIOTOWE2. Związane z przerzutami odległymi: • kości: bóle kości, złamania patologiczne • ośrodkowy układ nerwowy: bóle głowy, objawy ogniskowe( np. napady drgawek, zaburzenia równowagi itd.), zmiana zachowania, zaburzenia osobowości • wątroba: bóle w nadbrzuszu, nudności, żółtaczka

11. OBJAWY PODMIOTOWE3. Zespoły paranowotworowe: • zespół Cushinga • hiperkalcemia • neuropatie obwodowe • encefalopatie • rogowacenie brunatne • toczeń rumieniowaty układowy • twardzina układowa • palce pałeczkowate • wędrujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych • niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia • niedokrwistość • zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

12. OBJAWY PRZEDMIOTOWE • cechy nacieku, niedodmy lub płynu w jamie opłucnej (asymetria szmeru oddechowego, odgłosu opukowego) • cechy naciekania mięśnia sercowego czy obecności płynu w worku osierdziowym (osłabienie tonów serca, arytmia) • cechy przerzutów odległych( powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie narządów miąższowych, objawy ze strony o.u.n., neuropatie obwodowe, bolesność uciskowa kości itd.)

13. Ocena stanu sprawności:SKALA SPRAWNOŚCI wg ZUBRODA

14. NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH:A. Badania obrazowe: • RTG klatki piersiowej: - guz w miąższu płucnym • niedodma • powiększenie węzłów chłonnych wnękowych lub śródpiersiowych • płyn w jamie opłucnej • uniesienie przepony (porażenie) • zmiany w kościach wskazujące na bezpośrednie naciekanie lub przerzuty

15. NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH:A. Badania obrazowe: 2. Tomografia komputerowa klatki piersiowej: - ocena ogniska pierwotnego oraz przerzutów do węzłów chłonnych (ograniczenia: trudność w rozpoznaniu niewielkich nacieków śródpiersia, ściany klatki piersiowej; ognisk nowotworowych w niedodmowym miąższu płuca; ocena węzłów chłonnych śródpiersia tylko na podstawie ich wielkości ( > 1cm)- podejrzenie przerzutu) 3. MR: - czułość i swoistość nowotworze płuca nie przewyższa KT - przydatność w lokalizacji guza np. w sąsiedztwie lub w obrębie kręgosłupa

16. Guz płuca w badaniu KT

17. NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH:A. Badania obrazowe: 4. PET: - pozwala wykryć ogniska nowotworu w obrębie niedodmy, niewielkie przerzuty w węzłach chłonnych jak i poza klatką piersiową(w przypadku badania całego ciała) - umożliwia optymalną kwalifikację chorego do leczenia operacyjnego, w przypadku radioterapii(łącznie z KT) pozwala wyznaczyć obszar napromieniania - mało dostępne w Polsce- badaniem uzupełniającym ocenę węzłów chłonnych śródpiersia jest mediastinoskopia

18. NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH:B. Badania morfologiczne: 1. Badanie cytologiczne plwociny 2. Badanie płynu z jamy opłucnej 3. Bronchoskopia, bronchofiberoskopia( ocena makroskopowa+ pobranie wycinków, pobranie popłuczyn) 4. Biopsja przezskórna (pod kontrolą KT) 5. Inne: mediastinoskopia, mediastinotomia, wideotorakoskopia, biopsja obwodowych węzłów chłonnych, torakotomia

19. NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH:C. Badania laboratoryjne: • Morfologia z rozmazem, badanie ogólne moczu, badania biochemiczne służące ocenie wydolności nerek i wątroby • Markery nowotworowe: • antygen rakowo- zarodkowy (CEA)- wszystkie odmiany raka • fragment CK 19 cytokeratyny (CYFRA 21.1)- rak płaskonabłonkowy • swoista enolaza neuronowa (NSE)- rak drobnokomórkowy

20. ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE: • Guzy obwodowe: • guzy łagodne • gruźlica • pojedyncze ogniska przerzutowe 2. Powiększone węzły chłonne śródpiersiowe: • nowotwory układu chłonnego (ziarnica złośliwa, chłoniaknieziarniczy ) • gruźlica

21. Ocena zaawansowania:RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY • klasyfikacja cTNM (tumor, nodes, metastases) - zaawansowanie ustalone metodami nieinwazyjnymi • klasyfikacja pTNM- zaawansowanie ustalone na podstawie doszczętnego zabiegu operacyjnego • ocena stopnia złosliwości na podstawie badania histopatologicznego- G(grade)

22. Ocena stopnia zaawansowania:RAK DROBNOKOMÓRKOWY • Kwalifikacja dwustopniowa: • postać ograniczona (LD- limited disease)- obejmuje nowotwór nieprzekraczający jednej połowy klatki piersiowej, z możliwością zajęcia węzłów chłonnych wnękowych po stronie zmiany oraz węzłów chłonnych śródpiersiowych i nadobojczykowych po obu stronach, a także możliwą obecnością wysięku w jamie opłucnej po stronie guza • postać rozsiana (ED- extensivedisease)- ogniska nowotworu poza obszarem LD

23. LECZENIE:Niedrobnokomórkowy rak płuca 1.Leczenie operacyjne: • wczesne stadia nowotworu (I, II, IIIA- często o granicznej resekcyjności)- guzy każdej wielkości naciekające ścianę klatki piersiowej, nienaciekające ostrogi głównej, z przerzutami do węzłów śródpiersiowych po stronie guza- pozostałe stadia nieresekcyjne • lobektomia, pneumonektomia oraz wycięcie regionalnych węzłów chłonnych • doszczętność zabiegu operacyjnego- cecha R (R0- doszczętność mikro- i makroskopowa, R1- niedoszczętność mikroskopowa, R2- niedoszczętność makroskopowa)

24. LECZENIE:Niedrobnokomórkowy rak płuca 2. Leczenie operacyjne skojarzone z metodami zachowawczymi: • radioterapia przedoperacyjna (możliwa regresja guza, bez wpływu na czas przeżycia) • radioterapia pooperacyjna (zmniejsza ryzyko miejscowego nawrotu nowotworu przy przerzutach do sródpiersiowych węzłów chłonnych, bez wpływu na czas przeżycia) • pooperacyjna radioterapia skojarzona z chemioterapią (bez wpływu na skuteczność leczenia) • leczenie operacyjne skojarzone z chemioterapią (niewielkie wydłużenie czasu przeżycia)

25. LECZENIE:Niedrobnokomórkowy rak płuca 3. Radioterapia: • radykalna (u wybranych chorych z ograniczoną masą guza, bez wysięku opłucnowego i z odpowiednią wydolnością oddechową) • skojarzenie radioterapii z chemioterapią • radioterapia paliatywna (postępowanie z wyboru u chorego z towarzyszącymi guzowi pierwotnemu objawami: dusznością, krwiopluciem, bólem, zespołem żyły głównej górnej)

26. LECZENIE:Niedrobnokomórkowy rak płuca 4. Chemioterapia( 2-lekowe schematy z zastosowaniem pochodnej platyny) u pacjentów po resekcji miąższu płucnego bez chorób współistniejących. 5. Inne metody: brachyterapia, fototerapia, elektrokoagulacja, krioterapia, laseroterapia, protezy wewnątrzoskrzelowe. 6. Leczenie przerzutów: np. napromienianie przerzutów do kości , resekcja lub radioterapia przerzutów do mózgu,

27. LECZENIE:Drobnokomórkowy rak płuca • Chemioterapia (4-6 cykli): • ocena skuteczności: • całkowita remisja- ustąpienie wszystkich zmian nowotworowych– u 80- 90 % chorych • remisja częściowa- zmniejszenie o 30 % sumy wymiarów zmian mierzalnych, utrzymujące się co najmniej 4 tygodnie • progresja- powiększenie się zmiany o 20 % lub pojawienie się nowych zmian • stabilizacja-odpowiedź nie spełniająca powyższych warunków

28. LECZENIE:Drobnokomórkowy rak płuca • Postać ograniczona: Leczenie skojarzone: poza chemioterapią stosuje się napromienianie: • pierwotnego ogniska nowotworu oraz regionalnych węzłów chłonnych- zmniejszenie ryzyka miejscowego nawrotu, zwiększenie odsetka długotrwałych przeżyć • profilaktyczne napromienianie mózgu u chorych z całkowitą remisją nowotworu w klatce piersiowej

29. LECZENIE:Drobnokomórkowy rak płuca: • Postać rozsiana: • u chorych w dobrym stanie klinicznym należy rozważyć zastosowanie chemioterapii według zasad stosowanych dla postaci ograniczonej. • radioterapia- tylko paliatywnie(przerzuty- mózg, kości)

30. ROKOWANIE:Rak płuca- należy do najgorzej rokujących nowotworów! RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY: • najważniejsze czynniki rokownicze: wyjściowe zaawansowanie nowotworu, stan sprawności chorego, ubytek masy ciała • odsetek 5- letnich przeżyć po resekcji doszczętnej miąższu płucnego: • stopień I- 50- 70% • stopień II- 30- 50% • stopień III- 10- 30% - rozsiew niedrobnokomórkowego raka płuca- średni czas przeżycia- 1 rok.

31. ROKOWANIE RAK DROBNOKOMÓRKOWY: • u większości chorych w chwili rozpoznania obecne przerzuty odległe- czas przeżycia bez leczenia- 6- 8 tygodni • złe wyniki leczenia- większość chorych umiera w ciągu 2 lat • nieliczne wyleczenia w przypadku postaci ograniczonej nowotworu

32. ZAPOBIEGANIE: • ZWALCZANIE PALENIA TYTONIU! • profilaktyka wtórna- okresowe wykonywanie RTG klatki piersiowej zwiększa odsetek przypadków raka płuca we wcześniejszym stadium zaawansowania- ale nie wpływa na zmniejszenie umieralności z powodu tego nowotworu • dyskusyjna wartość niskodawkowej spiralnej KT (duża czułość, mała swoistość, bez wpływu na umieralność )

33. Przekrój przez płuco palacza.

34. Dziękuję za uwagę.