Új lehetőségek az IBD kezelésében. Gondozás

1. Új lehetőségek az IBD kezelésében.Gondozás Dr. Kovács Ágota

2. A colitis ulceroza hagyományos kezelése

3. A colitis ulceroza kezelésének  vitatott kérdései • azatioprin kezelés - kinek, meddig • ciklosporin kezelés – orális folytatás • nikotin ? • infliximab ?

4. Új utak a colitis ulcerosa kezelésében • heparin • probiotikumok (E. coli N.) • leukocyta pheresis • T-ly manipuláció (féregpete) • natalizumab (anti-α4 integrin)

5. A gondozás szempontjai colitis ulcerozában Tartós (fenntartó) 5-ASA kezelés – visszaesés, carcinoma Salazopyrin mellett folsav szükséges Kortikoszteroid: NEM FENNTARTÓ KEZELÉS nem hatásos függőség mellékhatás (osteonecrosis, hályog) Kolonoszkopia:rendszeresen nem szükségesAktív szakban ellenjavalltAz előkészítés visszaesést válthat kiTíz év után rendszeres szűrővizsgálat Rákveszély:veszélyeztetett csoport:korai kezdetkiterjedt kórforma hosszabb időtartam

6. Az új kezelési lehetőségek közül klinikai gyakorlatban az infliximab az egyetlen, mely felhasználásra kerültCD-ben.

7. Az ideális kezelés megvalósításának módja • Olyan kezelés alkalmazása, mely a nyálkahártya gyógyulását hegesedés ill. szűkület nélkül biztosítja ( IL 10 ) • Agresszív immunmodulátor és/vagy biológiai kezelés a betegség korai szakában

8. A Crohn betegség jelenlegi kezelési módja: („step-up”) terápia súlyos Infliximab műtét a bél nyugalombahelyezése(mesterséges táplálás) mérsékelt azatioprin(Imuran),6MP Methothrexat prednison kortikoszteroidok budesonid enyhe antibiotikumok ? 5-ASA készítmények ?

9. A Crohn betegség gyógyszeres kezelésének értékelése Kérdéses/mérsékelt hatás:jó, de lassú hatás:jó és gyors hatás: 5-ASA készítményekazatioprin(Imuran)infliximab(Remicade)kortikoszteroidok6-MPantibiotikumokMethothrexat 5-ASA készítmények:csak enyhe vagy mérsékelt esetekbenplacebonál nem jobbbélen kívüli tünetekre nem hatdráganincs gyógyulás Kortikoszteroidok:súlyos, néha irreverzibilis mellékhatások(osteonecrosis, cataracta)mérsékelt terápiás hatásfüggőség kialakulásafenntartó kezelés ellenjavallt és hatástalan

10. korai biológiai kezelés (pl. infliximab) kortikoszteroid 5-ASA AZA/ 6MP/ MTX műtét késői Új megközelítés az aktív Crohn betegség kezelésében A piramis megfordítása:a „step-down” vagy„top-down” terápia

11. Early CD (N=6) Late CD (N=8) Infliximab kezelés hatásának időtartama korai vagy késői Crohn betegségben Weeks following Infliximab infusion Kugathasan S. et al. Am J. Gastro, 2000; 95, 11: 3189-94.

12. Milyen betegnél indokolt a korai „agresszív” kezelés: • súlyos extraintesztinális manifesztáció(pyoderma,uveitis,arthritis) • súlyos, destruktív sipolyok • gyors remisszió szükségessége:pl. leromlott állapot,súlyos vérzés • vastagbél lokalizáció (?) • minden mérsékelten súlyos vagy súlyos,gyulladásos vagy sipolyozó(primer)betegségforma,mely kezelésre refrakter

13. A „top-down” kezelés alkalmazása • a remisszió elérése: infliximabkortikoszteroid (budesonid is) • a remisszió fenntartásaazatioprin (6MP)infliximab (!)Methothrexat kortikoszteroid NEM

14. Az infliximab fenntartó kezelés mint „top-down” terápia Előnyei • a betegség aktivitásának gyors csökkenése • nyálkahártya gyógyulás • sipoly záródás • életminőség emelkedés • egy éves időtartamú kezelésről megnyugtató adatok Problémák • magas ár, gyakorlott centrum szükséges • időtartam javaslat? Hosszú távú biztonság? • epizódikusan adva immunogén, infuziós reakció veszélye,idővel csökkenő hatás • immunmodulátor együttadása szükséges? • még nem bizonyított kellően a rögtöni és agresszív gyulladásgátlás • fibrostenosis fokozódása

15. Infliximab kezelés ellenjavallatai • Érzékenység a készítmény valamelyik összetevőjére ( HAMA) • A kezelést megelőző 3 hónapban lezajlott jelentős infekció(tbc, pneumonia, hepatitis, pyelonephritis, herpes zooster, HIV, CMV) • Terhesség, a kezelést követő fél éven belül is • A Crohn betegséggel kapcsolatos gennyes folyamat (gáton is), • szűkület(fél éven belül történjen képalkotó vizsgálat) • hasi tályog • másodlagos sipoly

16. Mellékhatások Hiperszenzitivitási reakció (korai : infuziós szövődmény, lehet súlyos is) ( késői: 24 órán túl ) Atipusos súlyos infekció (RA) Autoantitestek keletkezése, lupus vagy lupus-szerű tünetek Demielinizációs (SM szerű) tünetek keringési zavarok Rosszindulatú daganat, limfoma nem igazolódott Infliximab –ellenes antitestek (HACA) Keletkezésük leggyakoribb epizódikus kezelésnél immunszuppresszió nélkül Magas koncentrációjuk infuziós reakciót okozhat és csökkenti a kezelés hatását Kialakulásuk meggátolása a biztonságos, tartós és hatékony kezelés feltétele (tartós immunmoduláns kezelés)

17. Optimális kezelési lehetőségek • Fenntartó kezelés: 3 dózisú indukciós kezelés (0,2,6 hét) után rendszeres kezelés 8 hetente • Epizódikus kezelés: hatékony AZA (min.2-3 hónap), vagy MTRX (min. 6 hét) fenntartó kezelés során fellángolás esetén infliximab eseti adása • Híd-terápia: a tartós immunmoduláns kezelés bevezetéseként infliximab • Fenntartó infliximab és fenntartó immunmoduláns kezelés együttes adása • Váltás más, kevésbé immunogén TNF-ellenes készítményre – közelítően hatékony készítmény sem áll rendelkezésre(pl. CDP571, CDP 870), válogatott betegek emelkedett CRP-vel • Infliximab infuzió előtt 2oo mg iv hidrocortison - bizonytalan hatás

18. TNF ellenes hatású biológiai szerek

19. Összefoglalás Jelenleg infliximab adása az egyetlen kezelés, mely bizonyítottan hatékony a remisszió létrehozásában és fenntartásában aktív Crohn betegségben. A készítmény 2003-as terápiás indexe jó. A jelenleg elfogadott optimális alkalmazási mód: 5mg/kg adagban 0, 2, 6 hat hetes bevezető kezelés után 8 hetenként rendszeres adása. A fenntartó infliximab kezelés mellett javasolt a fenntartó immunmoduláns kezelés. Epizódikus infliximab kezelés hatékony immunszuppressziv kezelés nélkül kockázatos, káros, kerülendő. Az infliximab nem alternativája és nem kiegészítője a sebészi kezelésnek. Az elmondottakkal a küldőnek is tisztában kell lenni