Infección respiratoria por Pseudomonas. Nuevas perspectivas

1. Infección respiratoria por Pseudomonas. Nuevas perspectivas Dr. L. Molinos. HUCA. Oviedo

2. Pseudomonas aeruginosa • Gramnegativo aerobio • Movilidad flagelar • Ambientes húmedos • Patógeno oportunista • Factores virulentos

3. Factores virulentos (I)

4. Factores virulentos (II)

6. Factores virulentos • Adherencia y motilidad • Degradación tisular • Toxinas • Defensa contra la respuesta inmune • Resistencia antimicrobiana • Quorum sensing

8. Quorumsensing LasR RhlR

9. Inhibición QS por Azitromicina en P. aeruginosa Tateda. AAC. 2001:1930

10. Azitromicina y FQ • Long term azithromycin in children with cystic fibrosis: a randomised, placebo-controlled crossover trial. EquiA. Lancet 2002; 28:360. • Azithromycin in patients with cystic fibrosis chronically infected with Pseudomonas aeruginosa: a randomized controlled trial. Saiman L. JAMA 2003; 290:1749.

11. Epidemiología infección P.aeruginosa. • 1014 cepas en una semana Bouza et al. 2003. Rev Esp Quimioterap • 310 muestras respiratorias - 78% pacientes hospitalizados - 22% pacientes ambulatorios • NAC rara • Bronquiectasias

12. Bronquiectasias en HCA Hombres: 40 (56%) • Número de casos: 71 Mujeres: 31 (44%) • Edad media: 66 (23-94) • Insuficiencia respiratoria: 43 (60%) • O2 domiciliario: 23 (31%) • Obstrucción: 42 (59%)

13. Microbiología bronquiectasias HCA • Esputo adecuado 55 • Flora habitual 14 • P. aeruginosa 15 (37%). FEV1 < 50 % en 13 • H. Influenzae 14 (35%) • S. Pneumoniae 4 (10%) • S. Aureus 2 (5%)

14. Microbiología en las Bronquiectasias

15. Neumonía por P. aeruginosa • Elevada incidencia • Elevada mortalidad • Monoterapia inadecuada • Fallos • Recaídas • Aparición de resistencias

16. Monoterapia en neumonía nosocomial grave • Estudio multicéntrico (N = 405) • Randomizado : - Imipenem 1000mg / 8h - Ciprofloxacino 400mg / 8h • Respuesta clínica P. aeruginosa - Ciprofloxacino 33% - Imipenem 41% • Desarrollo de resistencias - Ciprofloxacino 33% - Imipenem 53% Fink AAC 1994; 38:547

17. Monoterapia en neumonía nosocomial grave • Randomizado • Piper/tazo 4.5/8h • Imipenem 500mg/6 • Pseudomonas aeruginosa • Evolución favorable - Piper-tazo 19/21 (90%) - Imipenem 12/24 (50%) Jaccard . AAC 1998; 42: 2966.

18. Tratamiento combinado • Betalactámicos • Beta-lactámico- Aminoglucósido • Beta-lactámico- Fluoroquinolona

19. Piper-Tazo 93% Meropenem 92% Amikacina 91% Imipenem 89% Ceftazidima 85% Ciprofloxacino 77% Gentamicina 66% Piper-Tazo 92% Meropenem 82% Amikacina 92% Imipenem 83% Ceftazidima 84% Ciprofloxacino 74% Levofloxacino 72% P.aeruginosa. Sensibilidad antimicrobiana Karlowsky JA.2003. Antimicrob Agents Chemother Bouza. 2003 R Esp Quimioter.

20. Antimicrobianos anti-Pseudomonas Cunha. SRI 2002

21. Prevenciónde resistencias Antibiotic resistance: A historical perspective. Cunha BA. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2.000; 21 (1): 3

22. Tratamiento combinado • Piper-Tazo • Cefepime + Fluoroq /Amika • Meropenem

23. ¿Ciprofloxacino es la única fluoroquinolona activa contra Pseudomonas aeruginosa?

24. Levofloxacino y Pseudomonas • The antibacterial efficacy oflevofloxacinandciprofloxacinagainst Pseudomonas aeruginosa assessed by combining antibiotic exposure and bacterial susceptibility. MacGowan. J Antimicrobial Chemotherapy 1999;43:345 • La actividad bactericida de ambos era muy similar.

25. Levofloxacino y Pseudomonas • In vitro efficacy of levofloxacin alone or in combination tested against multi-resistant Pseudomonas aeruginosa strains.Flynn CM. J Chemother 1996;6:411 - Actividad ~ a Ciprofloxacino (>90%) • Susceptibility to levofloxacin of clinical isolates of bacteria from intensive care and haematology/oncology patients in Switzerland: a multicentre study. Siegrist HH. Journal Antimicrobial Chemotherapy 1999; 43 (supp C): 51 - 87% cepas sensibles de P. Aeruginosa

26. Levofloxacin compared with Imipenem-Cilastatin followed by ciprofloxacin in adult patients with nosocomial pneumonia: a multicenter, prospective, randomized, open-label study.West M. Clinical Therapeutics 2003;25:485-506

27. Levofloxacino iv oral 750 mg / 24 h Imipenem/Cilastatina 500/1000 mg / 6-8h Ciprofloxacino oral Levofloxacino en neumonía nosocomial Sospecha de Pseudomonas + + Ceftazidima Amikacina West et al. Clin Ther 2003

28. Levofloxacino (N = 220) Neumonía P.aeruginosa - Curación: 65% - Erradicación: 59% - Efectos secundarios: sin diferencias. Imipenem (N = 218) Neumonía P.aeruginosa - Curación: 41% - Erradicación: 29% - Efectos secundarios: sin diferencias. Resultados

29. Tratamiento de la infección aguda • Bronquiectasias no complicadas • No supuración crónica • FEV1 > 60% • Microorganismos similares a la B. Crónica • Antimicrobianos • Beta-lactámicos + inhibidores de b-lactamasas • Nuevos macrólidos • Nuevas fluoroquinolonas

30. Tratamiento de la infección aguda • Bronquiectasias complicadas • Supuración crónica • FEV1<60% • Tratamiento esteroideo • Pautas • Tratamiento combinado: Antecedentes de Pseudomonas. Microbiología positiva • Betalactámico anti P+ Fluoroquinolona (Cipro, Levo) • Betalactámico anti P+ Aminoglucósido(Amika, Tobra). • Cipro o Levofloxacino oral 15 días más • Monoterapia: Ausencia de Pseudomonas • Betalactámico + inhibidor betalactamasas • Levofloxacino iv/oral • Ciprofloxacino iv/oral

31. Antimicrobianos nebulizadosConsideraciones • Diseño adecuado • Depósito variable • Baja concentración sistémica

32. Experiencia en Bronquiectasias no FQ Orriols R. Respir Med 1999; 93:476 Disminución ingresos Barker AF. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:481. Reducción P. aeruginosa en esputo

33. Pseudomonas aeruginosa. Futuro terapeútico • Vacunas • Control de la inflamación • Inhibidores bomba de expulsión • Neutralización sistema III • Biomateriales • Bloqueo quorum-sensing