全民健康保險政策
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全民健康保險政策. 沈茂庭 99.09.13. 台灣社會保險的演進. 1950 年 勞工保險 (40.1%) 1958 年 公教人員保險 (8.5%) 1985 年 農民保險 (8.2%) 1990 年 低收入戶保險 (0.6%) 1995 年 全民健康保險 (99%). 註: ( ) 內數據為納保人口占全人口比率 . 全民健康保險特色. 全民健康保險架構. 雇主. 政府. 保險費. 支付費用. 健保 IC 卡. 費用申報. 部分負擔. 醫療服務. 4. 保險費負擔比率. 保險費率 : 5.17%. 門診部分負擔.

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Presentation Transcript

全民健康保險政策

沈茂庭

99.09.13


台灣社會保險的演進

1950年勞工保險 (40.1%)

1958年公教人員保險 (8.5%)

1985年 農民保險 (8.2%)

1990年低收入戶保險 (0.6%)

1995年 全民健康保險 (99%)

註:()內數據為納保人口占全人口比率



全民健康保險架構

雇主

政府

保險費

支付費用

健保IC卡

費用申報

部分負擔

醫療服務

4


保險費負擔比率

保險費率: 5.17%


門診部分負擔

特殊情形免除部分負擔:

重大傷病, 分娩

山地離島

低收入戶, 榮民, 3歲以下兒童


門診藥品部分負擔

特殊情形免除部分負擔:

持慢性病連續處方箋調劑

牙醫診療服務

論病例計酬醫療服務


住院醫療費用部分負擔

(急性病房健保病床)

住院部分負擔上限:

一般民眾同一年同一疾病每次住院2.9萬元,全年累計住院4.8萬元為上限 (急性病房住院 30日以下) 。


1997~2009年成長率

收入4.02%

支出5.27%

健保財務歷年收支曲線圖

億元

如不採行因應措施

收入

支出

2005-2009年

收入2.71%

支出4.28%

2003-2004年

收入7.01%

支出4.45%

2000-2002年

收入5.11%

支出4.18%

1996-1997年

收入1%

支出7%

1998-1999年

收入4%

支出10%

9


醫療資源使用情形

每人每年門診次數

每100人住院件數

10


財務負擔公平性高

WHO 財務負擔公平性指標

每人健保受益比

(醫療給付受益÷繳交之保險費)

可支配所得按戶數五等分位組

所得最低

所得最高

資料來源: 2007衛生統計動向

11

* 台灣指數: Health Affairs, 2003


適切的醫療品質

癌症5年存活率

單位:%

器官移植存活百分率(2001-2004)

12


行政成本低、效率高

行政成本低 –

為健保支出之1.48%

  • 國際比較效率高

2005年

13




國際評論佳

台灣的健保經驗適合作為解決

美國健保問題的借鏡!

美國公共電視網將台灣全民健保與其他先進國家併列為值得參考的典範!

http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/sickaroundtheworld/


全民健保滿意度

健保雙調

17


全民納保

公平就醫

國際評價佳

醫療費用低

民眾滿意高

適切的品質

全民健保之主要成就


未來展望

目標

策略

建構公平合理的

財務制度

  • 擴大保費計費基礎,改以

  • 家戶總所得計收保險費

提供適切品質、

高效率的醫療服務

  • 落實整合性醫療服務

  • 實施住院支付制度改革

  • 品質資訊公開

Health for All



社會保險商業保險

目的 社會安全 追求利潤

公平性 社會的公平 個人的公平

計費基礎 社區費率 經驗費率

(量能付費) (量風險付費)

選擇性 一律納保 拒保高危險性

投保 強制 自由

政府的責任 高度介入 訂定規章與監督

社會保險 vs. 商業保險

21


公平性

保障社會每個成員不論貧富都可

一律平等獲得所需的醫療服務

社會連帶責任

以社會集體力量分擔一個人承擔的風險

量能付費

經濟能力高者負擔高、

經濟能力低者負擔低

全民健保屬社會保險的特性

22



財務失衡日趨嚴重

保費負擔爭議性大

健保收支缺乏連動

資源配置機制待建

醫療品質需求漸高

重要資訊不夠公開

藥價差問題待解決

24


眷口數調降

健保財務逆差原因

費基偏低

成長率

薪資

低成長

費率8

年未調

保險收入<國民所得<醫療支出

保費收入成長小

健保財務

重大

傷病

人口

老化

健保支出負擔大

25


全民健保之改革--二代健保修法

26


藥品交易定型化契約

差額負擔

取消返國立即加保(及停保)

論質計酬

資訊公開

品質導向

保險對象簡化僅分二類

收支連動

公平負擔(家戶總所得)

權責相符

共同承擔

各界參與

二代健保修法重點

醫療品質

資訊揭露

組織體制

擴大參與

保險財務

其 他

27


建構權責相符之健保組織體制

  • 全民健保監理會

    • 整併監理及費用協定二會,組織精簡

    • 強化健保財務收支連動機制

    • 保險費率及給付範圍之審議為該會重要職權

全民健保監理會

給付

範圍

文字

保險費


財源籌措改革-公平、效率

1.收支連動

2.資訊透明

3.負擔公平

目 標

1.可負擔性

2.社會正義

原 則

1. 擴大民眾參與給付範圍及保險費分擔決策。

2. 政府與雇主依固定責任分擔保險費。

3. 取消保險對象類別分類。

4. 民眾依家戶總所得繳納保險費。

方 法

分 擔

被保險人

政 府

雇 主


保險經費

菸彩

品券

健分

康配

被險人分擔部分

超過上限以上限計

保險費=所得總額

× 保險費率

未達下限以下限計

保費負擔:人民當家,政雇有責

榮耀因分享而增加

責任因分擔而減輕

二代健保實施前之財務短絀,由政府分年償還


  • 新制元年:

    前1年之保險精算在收支平衡之情況下,

    政府應分擔之保險費補助款×(1+成長率)

  • 以後年度:

    前1年政府應分擔之保險經費×(1+成長率)

  • 政府應分擔之經費,全數由中央政府編列預算支應。

最近3年全國個人 醫療保健支出平均 成長率(NHE)

最近3年名目 國內生產毛額 平均成長率(GDP)

+

1

2

成長率=

保險經費分擔:政府部分


(前第3年)雇主應分擔保險費

(前第2年)雇主應分擔保險費

(前第1年)雇主應分擔保險費

/3

)

+

+

薪資總額

薪資總額

薪資總額

保險經費分擔:雇主部分

  • 該年各雇主支付受雇者之薪資總額×雇主負擔率

  • 雇主負擔率:保費新制實施前三年,本保險精算收支平衡

  • 且維持一個月安全準備之情況下,分別依下

  • 列公式計算後的平均比率

雇主負擔率=

(

雇主負擔與被保險人負擔連動,雇主負擔率每三年檢討一次


上限

下限

家戶計費方式

超過上限需論口計費

戶中每人平均保險費超過上限,

以上限計收,至多4人

家戶總所得×費率=保險費

上下限之間者以戶計費不論口數

低於下限需論口計費

戶中每人平均保險費未達下限,

以下限計收,至多4人


不需辦理轉進、轉出,行政手續大為簡便。

取消保險對象6類14目之分類,且不再區分「被保險人、眷屬」,一律改稱為「被保險人」。

被保險人分類:

第一類:

依所得稅法規定,應申報或繳納綜合所得稅之納稅義務人,及與其合併報繳綜合所得稅之配偶暨受其扶養親屬。

現役軍人、托兒所、幼稚園、國民中小學之教職員,及其配偶與受其扶養親屬。

第二類:無需申報或繳納綜合所得稅之被保險人。

被保險人分類方式


曾有加保紀錄而久居國外者,返國時馬上就可以投保,造成「平時不繳保費, 有病回國就醫」之不公平現象。

增訂限制「二年內」曾有加保紀錄者,返國方可立即加保,以適度保障留學生及海外工作者之就醫權益,並解決上開不合理現象之情形。

久居國外回國就醫須等待四個月


新藥及新特材成本較高,若一概不予給付,將增加民眾負擔。而實施差額負擔,民眾只需負擔其差額部分,增加民眾就醫選擇。新藥及新特材成本較高,若一概不予給付,將增加民眾負擔。而實施差額負擔,民眾只需負擔其差額部分,增加民眾就醫選擇。

差額負擔之品項及其實施之時間,將由健保局送請全民健保監理會討論,經本署核定後公告實施。

差額負擔

實施前

實施後

民眾

負擔

民眾

全額

自付

>4萬元

約6~10萬元

健保

給付

*19940元

*以未塗藥支架為給付上限。


健保現制 新藥及新特材成本較高,若一概不予給付,將增加民眾負擔。而實施差額負擔,民眾只需負擔其差額部分,增加民眾就醫選擇。vs. 二代健保


健保現制 新藥及新特材成本較高,若一概不予給付,將增加民眾負擔。而實施差額負擔,民眾只需負擔其差額部分,增加民眾就醫選擇。vs. 二代健保


家戶總所得新藥及新特材成本較高,若一概不予給付,將增加民眾負擔。而實施差額負擔,民眾只需負擔其差額部分,增加民眾就醫選擇。

薪資所得

範圍

以經常性薪資(工資)為計算基礎

以全戶總所得(薪資、利息、營利所得、執行業務所得、股利、財產交易所得、租賃所得等)為計算基礎

比較

薪資所得約占總所得的六成

依家戶所得高低負擔保費,較符合量能負擔

採總所得計費,費基較大

薪資所得 vs. 家戶總所得


新藥及新特材成本較高,若一概不予給付,將增加民眾負擔。而實施差額負擔,民眾只需負擔其差額部分,增加民眾就醫選擇。語

40


大家的健保,大家來決定新藥及新特材成本較高,若一概不予給付,將增加民眾負擔。而實施差額負擔,民眾只需負擔其差額部分,增加民眾就醫選擇。理性地討論,審慎地修訂全力求共識,改革向前進

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