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CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS

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CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS. Dr. RODRIGO SOTO R. 2 DE AGOSTO DEL 2004. TBC: Enf. Infecto-contagiosa. Producida por el M. tuberculosis, variedad humana Afecta a individuos de cualquier edad A cualquier órgano de la economía El 70% de las veces es Pulmonar Sólo la forma Pulmonar es contagiosa

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cl nica de la tuberculosis

CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS

Dr. RODRIGO SOTO R.

2 DE AGOSTO DEL 2004

tbc enf infecto contagiosa
TBC: Enf. Infecto-contagiosa
  • Producida por el M. tuberculosis, variedad humana
  • Afecta a individuos de cualquier edad
  • A cualquier órgano de la economía
  • El 70% de las veces es Pulmonar
  • Sólo la forma Pulmonar es contagiosa
    • En una comunidad, el riesgo de infección depende del número de bacilíferos
formas de presentaci n de la tbc
Formas de presentación de la TBC
  • TBC Primaria (Antes de la BCG-Niños)
    • TBC 1º progresiva
    • Meningitis TBC
  • TBC post-primaria
    • Reactivación endógena
    • Reactivación exógena
anamnesis remota
Anamnesis Remota
  • Contacto TBC
  • Antes Tratado (AT)
  • Infancia y adolescencia
  • H = M (Mueren más hombres)
  • Mapuches
  • Alteraciones de la Inmunidad Celular
  • Desnutridos
  • OH y otras drogas
  • HIV/SIDA, Corticoides, linfoma, DM , Insuficiencia Renal, Gastrectomizados...
cuadros cl nicos s ntomas
Cuadros Clínicos: Síntomas
  • Asintomático (Estudio de contacto)
  • Síntomas Generales
    • Fiebre con o sin diaforesis nocturna, CEG, Cefalea, falta de fuerza
  • Síntomas Respiratorios (SR)
    • Tos, expectoración o hemoptisis
    • Disnea
    • Dolor leve (Menor que en cáncer o pleuresía)
  • Hallazgo de autopsia
sr 90 de los pacientes tbc
SR: 90% de los pacientes TBC
  • Tos matinal o constante
  • Tos seca o húmeda
  • Expectoración inodora, mucosa, muco-purulenta o hemoptóica
  • Hemoptisis

El riesgo relativo de padecer una TBC

es 60 veces mayor en los consultantes SR

que en la población general.

disnea
Disnea
  • Por alteración ventilatoria restrictiva
    • Por fibrosis o derrame
    • Por la rigidez pulmonar en TBC miliar
  • Por alteración ventilatoria obstructiva
    • Por hiperreactividad bronquial (HB)
  • Baja de la pO2
    • Por extensa granulia
s ntomas de otros rganos
Síntomas de otros órganos
  • Disfonía de más de tres semanas o
  • Diarrea en TBC cavitarias o bacilíferas
  • Dolor abdominal
  • Ascitis
  • Alteraciones menstruales
  • Síntomas Alérgicos
    • Eritema Nodoso,
    • conjuntivitis flictenular
examen f sico en tbc
Examen Físico en TBC
  • Habitualmente es negativo
examen f sico general
Examen Físico General
  • Enflaquecido (con apetito conservado)
  • Atrofia muscular
  • Deshidratación
  • Fiebre vespertina irregular no muy alta
  • Diaforesis nocturna
  • Pulso acorde con la temperatura
  • Generalmente no hay hipocratismo digital
  • Crecimiento de cejas y pestañas
examen f sico pulmonar
Examen Físico Pulmonar
  • Crepitaciones húmedas altas
  • Crepitaciones húmedas pos-tusígenas
  • Signología de derrame pleural
  • Signología de neumotórax
  • Síndrome de Condensación
    • En Diabetes Mellitus (DM)
    • O en niños con Infección Primaria intensa
laboratorio espec fico baciloscop a de pesquisa
Laboratorio Específico:Baciloscopía de Pesquisa
  • Baciloscopía (BK) D(+), (++), (+++)
    • Sensibilidad 80%
    • En Chile confirma el diagnóstico
  • Cultivo de Koch a los 30 y 60 días

Con BK D+ o C + (Mayor de 5 colonias) Se inicia el tratamiento sin necesidad de exámenes auxiliares

m s del 80 de las tbc se pueden diagnosticar y tratar en la atenci n primaria
Más del 80% de las TBC se pueden diagnosticar y tratar en la atención primaria
  • TBC confirmadas (VT)
    • Por cultivo de Koch o por BK
  • TBC confirmados (AT) (Recaídas, abandonos)
  • TBC enviadas por el especialista:
    • Biopsias (+)
    • Cultivos con menos de 3 - 5 colonias
    • TBC No confirmadas (s/c)
curso cl nico de la tbc con tratamiento
Curso clínico de la TBC con Tratamiento
  • Control con una BK al Directo mensual
    • Rápida negativización de la BK

- Ya a los dos días se puede tener BK(-)

- 80% es (-) antes de los 2 meses y

- Siempre es negativa antes del 4º mes

  • Mejoría de los síntomas y signos
  • Lenta mejoría de la RX de tórax
tratamiento de la tbc pron stico excelente
Tratamiento de la TBC:Pronóstico Excelente
  • Por la Primera fase intensiva: DD
    • Evita la muerte
    • Deja de ser contagioso
    • Evita la resistencia y el fracaso
  • Por la fase prolongada de DB
    • Impide la recaída
curso de la tbc sin tratamiento
Curso de la TBC sin tratamiento
  • Muerte (50% a 80%)
    • La mortalidad es mayor en los hombres

y en las TBC pulmonares

  • Cronicidad (20%)
  • Curación espontánea (10 a 25%)
slide17
TBC
  • La TBC es 50 veces más frecuente entre los contactos que entre la población general
  • Un enfermo infecta a 10 personas en un año
  • Un enfermo infecta a 20 personas en dos años
  • El 10% de los infectados enferma
  • La enfermedad se duplicaría sin tratamiento
otros ex menes de diagn stico
Otros exámenes de diagnóstico
  • RX de Tórax
  • PPD
  • Hemograma VHS
  • FBC
  • Biopsia
    • Pleural
    • Ganglionar...
rx de t rax
RX de Tórax
  • Sensibilidad cercana al 100%
    • Especialmente útil en TBC con BK (-)
  • Permite ver lesiones que no se objetivan en el examen físico
    • Neumonitis o adenopatías hiliares
  • Ve la magnitud de la TBC
  • Permite control de la evolución y respuesta a tratamiento
    • (Al inicio, al término y en caso de complicaciones)
rx t rax en tbc
RX Tórax en TBC
  • Prácticamente siempre está alterada. (Sólo es normal en la granulia inicial y en la TBC bronquial)
  • No es específica ¿Está activa la TBC?
rx de t rax en tbc
RX de Tórax en TBC
  • 85% zonas apicales y posteriores de los LS
  • El 10% de las veces el daño es basal

(En DM, ancianos, HIV+ y embarazadas)

  • Imágenes con persistencia en el tiempo
  • Movilidad radiológica
  • Cura dejando cicatriz
  • Evalúa el curso clínico (En semanas o meses)
lesiones m s sugerentes de tbc en la rx de t rax
Lesiones más sugerentes de TBC en la RX de Tórax
  • Infiltrados acino nodosos irregulares: Siembra broncógena (Crónica)
  • Nódulos de tamaños variables ¿Cáncer?
  • Bandas fibróticas
  • Cavernas con bordes libres
ppd poco til en chile
PPD: Poco útil en Chile
  • No diferencia infectado de enfermo
  • Puede ser (+) por vacuna o por sólo infección
  • Puede estar falsamente negativo (20 a 30%)
  • Se usa en estudio de contactos infantiles
  • Da diagnóstico en menores de 4 años no vacunados que viran a PPD +
  • Se usa en estudio de derrame y en HIV(+) o para decidir quimioprofilaxis
fibrobroncoscop a fbc
Fibrobroncoscopía (FBC)
  • Ayuda a encontrar el bacilo en el LBA, pero el cultivo de Koch es inhibido por la anestesia
  • Es útil en paciente con clínica y radiografía (RX) sugerente de TBC, pero con BK (-)
otros ex menes
Otros exámenes
  • Estudio de líquido pleural
    • Exudado MN ADA (+) > 40 u/L o >44u/L
  • ADA en secreciones (Pleural, LCR, ascitis, líquido articular...)
  • Biopsias en TBC Extrapulmonares (EP)
    • Biopsia pleural. Sensibilidad: 40 a 80%
  • TAC de Tórax sólo en casos especiales
diagn stico diferencial
Diagnóstico diferencial
  • Neumonía. Mejora la RX
  • Cáncer
  • Absceso
  • Infarto pulmonar
  • Silicosis. En Sílico-TBC se agrupan los nódulos
  • Combinaciones de patologías
complicaciones de la tbc carga bacilar elevada
Complicaciones de la TBC:Carga bacilar elevada
  • Diseminación (Desde lesiones caseosas)
    • Laríngea, intestinal, hematógena...
  • Secuelas
    • LCFA
    • Bronquiectasias
  • Absceso
  • Aspergilomas y hemoptisis masiva
cirug a en tbc p restringida
Cirugía en TBC P: Restringida
  • Hemoptisis masiva
  • Infecciones 2º graves preexistentes (Abscesos pulmonares, aspergilomas)
  • Algunas TBC Multiresistentes para disminuir la población bacilar
  • Cirugía de pleura:

(neumotórax, empiema)

  • Hallazgo de TBC postoperatorio
tuberculosis extrapulmonares

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONARES

Dr. RODRIGO SOTO R.

2 de Agosto del 2004

tuberculosis extrapulmonares1
Tuberculosis Extrapulmonares
  • Definición: TBC de cualquier órgano que no sea el pulmón
    • Derivada de la reactivación de focos producidos por la bacilemia primaria (o siembra hematógena secundaria a la primoinfección)
    • Propagación de una TBC pulmonar por vía hematógena, linfática o por vecindad (Canalicular)
    • TBC Primaria o inicialmente Extrapulmonar
frecuencia relativa tbc ep
Frecuencia Relativa TBC EP
  • TBC EP: Corresponde al 30% de todas las formas de TBC
    • TBC Pleural: 35%
    • TBC Ganglionar: 20%
    • TBC Renal: 20%
    • TBC Ginecológica: 7%
    • TBC Ósteoarticular: 6%
    • TBC Miliar 5%
    • TBC Meníngea: 4%
confirmaci n de las tbc ep
Confirmación de las TBC EP
  • BK Directo (+): 15%
  • BK Cultivo (+): 15%
  • Biopsia (+): 45%
  • Sin Confirmación(s/c): 25%
caracter sticas de la tbc ep
Características de la TBC EP
  • Tiene una población bacilar baja
  • El diagnóstico generalmente es tardío y difícil de documentar
  • El cuadro puede ser lento y progresivo
  • Se necesitan métodos diagnósticos agresivos
  • Requiere una activa vigilancia diagnóstica y terapéutica
  • Hay más morbilidad en adultos y ancianos
  • Es muy útil el antecedente de TBC previa o de Contacto de TBC
tbc ep
TBC EP
  • Altera órganos de difícil estudio comparativo
  • Altera serosas y estructuras que añaden gravedad, debido a las secuelas
  • Es frecuente en pacientes TBC con HIV(+)/SIDA
  • El PPD es (+) en el 80% de los casos HIV(-)
  • La mortalidad es mayor en los cuadros sobre- agudos
tbc pleural
TBC PLEURAL
  • El 35% de las TBC EP son Pleurales
  • Se notifican 250 casos cada año
  • Dorsalgia unilateral, fiebre de inicio brusco
  • Matidez y MP abolido, soplo pleurítico
  • RX tórax (+) derrame habitualmente libre. 50% daño pulmonar agregado
  • Exudado MN ADA(+)
  • PPD (+) En la mayoría de los casos
l quido pleural de tbc
Líquido pleural de TBC
  • Exudado, sero-fibrinoso amarillo
  • Con poca población bacilar (Por HS)
  • Rara vez es hemorrágico, purulento o quiloso (Por rotura de una caverna)
  • Generalmente es sin pus
  • Con menos de 2000 células/1000cc
  • MN (L > 50%)
  • Con Glucosa bajo 60 mg%
  • Puede haber FR(+)
  • Con células mesoteliales < 5%
l quido tbc pleural
Líquido TBC Pleural
  • Bacteriología: Frecuentemente negativa
  • BK D (+): 7%
  • BK C (+): 5% a 25%
  • Biopsia pleural frecuentemente(+): Sensibilidad de 40 a 80%
  • Sin confirmación (s/c): 25%
  • ADA (+) >40u/L
  • ADA > 60u/L Prácticamente confirma TBC
  • ADA < 30u/L Prácticamente descarta TBC
tbc ganglionar
TBC GANGLIONAR
  • 20% de las TBC EP
  • 5% de todos los casos de TBC
  • 150 casos cada año
  • 40% va asociado a TBC pulmonar, generalmente inactiva
  • Después de diseminación hematógena o linfática pulmonar (Post primaria)
  • El PPD es (+) en el 90% de los casos HIV(-)
diagn stico de tbc ganglionar
Diagnóstico de TBC Ganglionar
  • Ganglio aumentado de tamaño por más de 2 semanas
  • Adenopatía de consistencia renitente, indolora, que lentamente tiende a confluir
  • No tienden a la fistulización
  • Enviar a Biopsia y Koch
confirmaci n tbc ganglionar
Confirmación TBC Ganglionar
  • BK D(+): 5%
  • C(+): 5%
  • Biopsia (+): 85%
  • Confirmación: 95%
  • Sin Confirmación (s/c): 5%
tbc renal
TBC RENAL
  • 20% de todas las TBC EP
  • Por reactivación endógena secundaria a la bacilemia
  • Daño Renal y luego canalicular
  • Evolución lenta
  • Antecedente de TBC AT
  • Se puede asociar a epididimitis o a salpingitis y esterilidad
s y s de tbc renal
S y S de TBC Renal
  • Cuadro crónico o indolente
  • Hematuria: 55%
  • Piuria aséptica
  • Fiebre
  • Disuria, ITU a repetición: 70%
  • Albuminuria
  • Dolor Lumbar: 40%
  • Seudo Tumor: 20%
  • HTA: 11%
tbc renal1
TBC Renal
  • Se confirma TBC con Cultivos seriados de orina (6BK D y C)
  • La pielografía orienta al diagnóstico
    • Ulceración de cálices y papilas renales
    • Hidronefrosis
    • Cavidades en parénquima renal
    • Alteración post. de uréteres y vejiga
    • Riñón excluido
  • Pielografía de control a los cuatro meses
    • Estenosis ureteral
    • Retracción vesical residual
confirmaci n de tbc renal
Confirmación de TBC Renal
  • BK D(+): 45%
  • BK C(+): 40%
  • Biopsia (+): 6%
  • Confirmación Diagnóstica: 91%
  • Sin Confirmación (s/c): 9%
  • Sensibilidad bacteriológica: 80%
tbc miliar
TBC MILIAR
  • Debido a reactivación endógena
    • Después de la bacilemia primaria o de la diseminación hematógena post primaria precoz o tardía
  • Por re-infección exógena o reciente
tbc miliar1
TBC Miliar
  • Cualquier foco del organismo erosiona un vaso sanguíneo, arteriola pulmonar o capilar, generando una Granulia.
  • Si el casium se vacía a una vena pulmonar se produce una diseminación sistémica
    • Va a pulmón, hígado, bazo, médula ósea (MO), riñones, suprarrenales...
cl nica de la tbc miliar
Clínica de la TBC Miliar
  • Inicio insidioso o súbito de un cuadro grave
  • Tríada clásica:
    • Fiebre de tipo séptica

Con Hemocultivos (+)

y Hépato-esplenomegalia

o Fiebre de origen desconocido

    • Disnea extrema
    • Cianosis
cl nica de tbc miliar
Clínica de TBC Miliar
  • Manifestación más grave de la diseminación hematógena
  • Edades extremas
  • Tríada clásica
  • Tos seca
  • CEG postración, enflaquecimiento
  • Investigar HIV
  • Muerte sin el Tratamiento Primario Precoz
examen f sico tbc miliar
Examen Físico TBC Miliar
  • Negativo
  • Crepitaciones pulmonares
  • Tubérculos coroideos en el fondo de ojo
  • PPD (-): 50%
  • BK D: Habitualmente negativa:

Nódulos intersticiales o “cerrados”

  • BK C: Habitualmente positiva
rx de t rax en tbc miliar
RX de Tórax en TBC Miliar
  • RX de Tórax Normal inicial hasta en el 50%
  • RX de Tórax con grano fino (<5mm): Sospecha diagnóstica en la mayoría de los enfermos
  • Granulias de grano grueso (Más avanzado)
  • Residuos de complejo primario
  • Adenopatías hiliares
  • Derrames pleurales
  • Cavernas TBC
laboratorio tbc miliar
Laboratorio TBC Miliar
  • Hemograma alterado
    • Anemia o pancitopenia
    • Leucocitosis, neutrofilia, desviación a izquierda
  • CID: 20%
  • Colostasis Hepática
  • Hiponatremia, hipocalemia
diagn stico de la tbc miliar
Diagnóstico de la TBC Miliar
  • Enfermo grave: IS, Tx. Renal, HIV(+), cáncer vesical en tratamiento con BCG...
  • Febril
  • Confirmación RX Tórax
  • Búsqueda agresiva del bacilo de Koch
    • BK D y C de expectoración y contenido gástrico, orina , MO, LCR y sangre.
    • FBC, Lavado bronquial, biopsias y cultivos de muestras (Biopsia pulmonar transbronquial o biopsia hepática)
meningitis tbc
MENINGITIS TBC
  • Forma más grave de la enfermedad
  • Menos del 1% de todas las TBC
  • 4% de las TBC Extra Pulmonares
  • Alta letalidad y secuelas (10 a 50%)
  • En países con baja cobertura BCG
    • Niños: Contactos de TBC
  • Adultos debilitados
  • 50% con TBC Miliar concomitante
tbc men ngea
TBC Meníngea
  • Diseminación hematógena post primaria precoz
  • Lesión de vecindad de tuberculoma intracerebral
  • Secundaria a vaciamiento en un vaso venoso en la TBC Miliar
tbc men ngea1
TBC Meníngea
  • Exudado espeso gelatinoso en la base del cerebro
  • Interfiere con la circulación del LCR
    • Hidrocefalia
    • Parálisis de nervios craneanos XI, II IV y VII
    • Vasculitis e infartos cerebrales
  • Edema cerebral
  • Tuberculomas frecuentes (Masa, HE)
  • Abscesos cerebrales o leptomeningitis TBC
s ntomas
Síntomas
  • Comienzo gradual S y S sistémicos inespecíficos: Decaimiento, apatía , cambios de la conducta y carácter, constipación...
  • Cefalea, diplopia e irritación meníngea
  • SM
  • Fiebre progresiva
  • HE (Vómitos explosivos, convulsiones..)
  • Parálisis nervios craneanos
  • Compromiso neurológico Hemiparesias
  • Alteración de conciencia progresiva (Coma- Muerte)
etapas de la meningitis tbc
Etapas de la meningitis TBC
  • I: Conciente, lúcido, con cefalea pertinaz, SM Sin síntomas neurológicos
  • II:Confuso, con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana (HE)
  • III: Grave, Compromiso de conciencia, estupor, coma, hemiplejias o paraplejias
examen f sico tbc men ngea
Examen físico TBC Meníngea
  • Poco orientador
  • Fiebre
  • Compromiso neurológico o del sensorio
  • Hiperestesia cutánea, alteraciones pupilares, SM, HE (edema de papila)
  • PPD negativo: 50%
punci n lumbar en meningitis
Punción Lumbar en Meningitis
  • Aumento de presión de LCR
  • Meningitis a LCR Claro
    • Proteínas altas >50mg/dl
    • Celularidad alta PMN-MN
    • Glu<0,50 mg/dl y Cl<100mEq/L
  • Diagnóstico bacteriológico tardío
    • BK habitualmente negativa
    • Cultivo de Koch 40 a 80% (+)
  • ADA elevada en LCR (>7u/L E: 100%)
  • Estudio inmunológico de LCR (Ac. o Ag.)
tac cerebro
TAC Cerebro
  • Dilatación de cavidades Ventriculares
    • Hidrocefalia
  • Lesiones focales
  • Engrosamientos meníngeos
  • Monitorea hipertensión endocraneana (HE)
  • Diagnostica tuberculoma
  • Evalúa respuesta a tratamiento
diagn stico diferencial meni tbc
Diagnóstico Diferencial Meni-TBC
  • Meningitis viral
  • Meningitis bacterianas parcialmente tratadas
  • Micosis
  • Carcinomatosis meníngea
ad