Cl nica de la tuberculosis
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CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS. Dr. RODRIGO SOTO R. 2 DE AGOSTO DEL 2004. TBC: Enf. Infecto-contagiosa. Producida por el M. tuberculosis, variedad humana Afecta a individuos de cualquier edad A cualquier órgano de la economía El 70% de las veces es Pulmonar Sólo la forma Pulmonar es contagiosa

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CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS

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Presentation Transcript


Cl nica de la tuberculosis

CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS

Dr. RODRIGO SOTO R.

2 DE AGOSTO DEL 2004


Tbc enf infecto contagiosa

TBC: Enf. Infecto-contagiosa

  • Producida por el M. tuberculosis, variedad humana

  • Afecta a individuos de cualquier edad

  • A cualquier órgano de la economía

  • El 70% de las veces es Pulmonar

  • Sólo la forma Pulmonar es contagiosa

    • En una comunidad, el riesgo de infección depende del número de bacilíferos


Formas de presentaci n de la tbc

Formas de presentación de la TBC

  • TBC Primaria (Antes de la BCG-Niños)

    • TBC 1º progresiva

    • Meningitis TBC

  • TBC post-primaria

    • Reactivación endógena

    • Reactivación exógena


Anamnesis remota

Anamnesis Remota

  • Contacto TBC

  • Antes Tratado (AT)

  • Infancia y adolescencia

  • H = M (Mueren más hombres)

  • Mapuches

  • Alteraciones de la Inmunidad Celular

  • Desnutridos

  • OH y otras drogas

  • HIV/SIDA, Corticoides, linfoma, DM , Insuficiencia Renal, Gastrectomizados...


Cuadros cl nicos s ntomas

Cuadros Clínicos: Síntomas

  • Asintomático (Estudio de contacto)

  • Síntomas Generales

    • Fiebre con o sin diaforesis nocturna, CEG, Cefalea, falta de fuerza

  • Síntomas Respiratorios (SR)

    • Tos, expectoración o hemoptisis

    • Disnea

    • Dolor leve (Menor que en cáncer o pleuresía)

  • Hallazgo de autopsia


Sr 90 de los pacientes tbc

SR: 90% de los pacientes TBC

  • Tos matinal o constante

  • Tos seca o húmeda

  • Expectoración inodora, mucosa, muco-purulenta o hemoptóica

  • Hemoptisis

    El riesgo relativo de padecer una TBC

    es 60 veces mayor en los consultantes SR

    que en la población general.


Disnea

Disnea

  • Por alteración ventilatoria restrictiva

    • Por fibrosis o derrame

    • Por la rigidez pulmonar en TBC miliar

  • Por alteración ventilatoria obstructiva

    • Por hiperreactividad bronquial (HB)

  • Baja de la pO2

    • Por extensa granulia


S ntomas de otros rganos

Síntomas de otros órganos

  • Disfonía de más de tres semanas o

  • Diarrea en TBC cavitarias o bacilíferas

  • Dolor abdominal

  • Ascitis

  • Alteraciones menstruales

  • Síntomas Alérgicos

    • Eritema Nodoso,

    • conjuntivitis flictenular


Examen f sico en tbc

Examen Físico en TBC

  • Habitualmente es negativo


Examen f sico general

Examen Físico General

  • Enflaquecido (con apetito conservado)

  • Atrofia muscular

  • Deshidratación

  • Fiebre vespertina irregular no muy alta

  • Diaforesis nocturna

  • Pulso acorde con la temperatura

  • Generalmente no hay hipocratismo digital

  • Crecimiento de cejas y pestañas


Examen f sico pulmonar

Examen Físico Pulmonar

  • Crepitaciones húmedas altas

  • Crepitaciones húmedas pos-tusígenas

  • Signología de derrame pleural

  • Signología de neumotórax

  • Síndrome de Condensación

    • En Diabetes Mellitus (DM)

    • O en niños con Infección Primaria intensa


Laboratorio espec fico baciloscop a de pesquisa

Laboratorio Específico:Baciloscopía de Pesquisa

  • Baciloscopía (BK) D(+), (++), (+++)

    • Sensibilidad 80%

    • En Chile confirma el diagnóstico

  • Cultivo de Koch a los 30 y 60 días

    Con BK D+ o C + (Mayor de 5 colonias) Se inicia el tratamiento sin necesidad de exámenes auxiliares


M s del 80 de las tbc se pueden diagnosticar y tratar en la atenci n primaria

Más del 80% de las TBC se pueden diagnosticar y tratar en la atención primaria

  • TBC confirmadas (VT)

    • Por cultivo de Koch o por BK

  • TBC confirmados (AT) (Recaídas, abandonos)

  • TBC enviadas por el especialista:

    • Biopsias (+)

    • Cultivos con menos de 3 - 5 colonias

    • TBC No confirmadas (s/c)


Curso cl nico de la tbc con tratamiento

Curso clínico de la TBC con Tratamiento

  • Control con una BK al Directo mensual

    • Rápida negativización de la BK

      - Ya a los dos días se puede tener BK(-)

      - 80% es (-) antes de los 2 meses y

      - Siempre es negativa antes del 4º mes

  • Mejoría de los síntomas y signos

  • Lenta mejoría de la RX de tórax


Tratamiento de la tbc pron stico excelente

Tratamiento de la TBC:Pronóstico Excelente

  • Por la Primera fase intensiva: DD

    • Evita la muerte

    • Deja de ser contagioso

    • Evita la resistencia y el fracaso

  • Por la fase prolongada de DB

    • Impide la recaída


Curso de la tbc sin tratamiento

Curso de la TBC sin tratamiento

  • Muerte (50% a 80%)

    • La mortalidad es mayor en los hombres

      y en las TBC pulmonares

  • Cronicidad (20%)

  • Curación espontánea (10 a 25%)


Cl nica de la tuberculosis

TBC

  • La TBC es 50 veces más frecuente entre los contactos que entre la población general

  • Un enfermo infecta a 10 personas en un año

  • Un enfermo infecta a 20 personas en dos años

  • El 10% de los infectados enferma

  • La enfermedad se duplicaría sin tratamiento


Otros ex menes de diagn stico

Otros exámenes de diagnóstico

  • RX de Tórax

  • PPD

  • Hemograma VHS

  • FBC

  • Biopsia

    • Pleural

    • Ganglionar...


Rx de t rax

RX de Tórax

  • Sensibilidad cercana al 100%

    • Especialmente útil en TBC con BK (-)

  • Permite ver lesiones que no se objetivan en el examen físico

    • Neumonitis o adenopatías hiliares

  • Ve la magnitud de la TBC

  • Permite control de la evolución y respuesta a tratamiento

    • (Al inicio, al término y en caso de complicaciones)


Rx t rax en tbc

RX Tórax en TBC

  • Prácticamente siempre está alterada. (Sólo es normal en la granulia inicial y en la TBC bronquial)

  • No es específica ¿Está activa la TBC?


Rx de t rax en tbc

RX de Tórax en TBC

  • 85% zonas apicales y posteriores de los LS

  • El 10% de las veces el daño es basal

    (En DM, ancianos, HIV+ y embarazadas)

  • Imágenes con persistencia en el tiempo

  • Movilidad radiológica

  • Cura dejando cicatriz

  • Evalúa el curso clínico (En semanas o meses)


Lesiones m s sugerentes de tbc en la rx de t rax

Lesiones más sugerentes de TBC en la RX de Tórax

  • Infiltrados acino nodosos irregulares: Siembra broncógena (Crónica)

  • Nódulos de tamaños variables ¿Cáncer?

  • Bandas fibróticas

  • Cavernas con bordes libres


Ppd poco til en chile

PPD: Poco útil en Chile

  • No diferencia infectado de enfermo

  • Puede ser (+) por vacuna o por sólo infección

  • Puede estar falsamente negativo (20 a 30%)

  • Se usa en estudio de contactos infantiles

  • Da diagnóstico en menores de 4 años no vacunados que viran a PPD +

  • Se usa en estudio de derrame y en HIV(+) o para decidir quimioprofilaxis


Fibrobroncoscop a fbc

Fibrobroncoscopía (FBC)

  • Ayuda a encontrar el bacilo en el LBA, pero el cultivo de Koch es inhibido por la anestesia

  • Es útil en paciente con clínica y radiografía (RX) sugerente de TBC, pero con BK (-)


Otros ex menes

Otros exámenes

  • Estudio de líquido pleural

    • Exudado MN ADA (+) > 40 u/L o >44u/L

  • ADA en secreciones (Pleural, LCR, ascitis, líquido articular...)

  • Biopsias en TBC Extrapulmonares (EP)

    • Biopsia pleural. Sensibilidad: 40 a 80%

  • TAC de Tórax sólo en casos especiales


Diagn stico diferencial

Diagnóstico diferencial

  • Neumonía. Mejora la RX

  • Cáncer

  • Absceso

  • Infarto pulmonar

  • Silicosis. En Sílico-TBC se agrupan los nódulos

  • Combinaciones de patologías


Complicaciones de la tbc carga bacilar elevada

Complicaciones de la TBC:Carga bacilar elevada

  • Diseminación (Desde lesiones caseosas)

    • Laríngea, intestinal, hematógena...

  • Secuelas

    • LCFA

    • Bronquiectasias

  • Absceso

  • Aspergilomas y hemoptisis masiva


Cirug a en tbc p restringida

Cirugía en TBC P: Restringida

  • Hemoptisis masiva

  • Infecciones 2º graves preexistentes (Abscesos pulmonares, aspergilomas)

  • Algunas TBC Multiresistentes para disminuir la población bacilar

  • Cirugía de pleura:

    (neumotórax, empiema)

  • Hallazgo de TBC postoperatorio


Tuberculosis extrapulmonares

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONARES

Dr. RODRIGO SOTO R.

2 de Agosto del 2004


Tuberculosis extrapulmonares1

Tuberculosis Extrapulmonares

  • Definición: TBC de cualquier órgano que no sea el pulmón

    • Derivada de la reactivación de focos producidos por la bacilemia primaria (o siembra hematógena secundaria a la primoinfección)

    • Propagación de una TBC pulmonar por vía hematógena, linfática o por vecindad (Canalicular)

    • TBC Primaria o inicialmente Extrapulmonar


Frecuencia relativa tbc ep

Frecuencia Relativa TBC EP

  • TBC EP: Corresponde al 30% de todas las formas de TBC

    • TBC Pleural: 35%

    • TBC Ganglionar: 20%

    • TBC Renal: 20%

    • TBC Ginecológica: 7%

    • TBC Ósteoarticular:6%

    • TBC Miliar 5%

    • TBC Meníngea: 4%


Confirmaci n de las tbc ep

Confirmación de las TBC EP

  • BK Directo (+): 15%

  • BK Cultivo (+): 15%

  • Biopsia (+): 45%

  • Sin Confirmación(s/c):25%


Caracter sticas de la tbc ep

Características de la TBC EP

  • Tiene una población bacilar baja

  • El diagnóstico generalmente es tardío y difícil de documentar

  • El cuadro puede ser lento y progresivo

  • Se necesitan métodos diagnósticos agresivos

  • Requiere una activa vigilancia diagnóstica y terapéutica

  • Hay más morbilidad en adultos y ancianos

  • Es muy útil el antecedente de TBC previa o de Contacto de TBC


Tbc ep

TBC EP

  • Altera órganos de difícil estudio comparativo

  • Altera serosas y estructuras que añaden gravedad, debido a las secuelas

  • Es frecuente en pacientes TBC con HIV(+)/SIDA

  • El PPD es (+) en el 80% de los casos HIV(-)

  • La mortalidad es mayor en los cuadros sobre- agudos


Tbc pleural

TBC PLEURAL

  • El 35% de las TBC EP son Pleurales

  • Se notifican 250 casos cada año

  • Dorsalgia unilateral, fiebre de inicio brusco

  • Matidez y MP abolido, soplo pleurítico

  • RX tórax (+) derrame habitualmente libre. 50% daño pulmonar agregado

  • Exudado MN ADA(+)

  • PPD (+) En la mayoría de los casos


L quido pleural de tbc

Líquido pleural de TBC

  • Exudado, sero-fibrinoso amarillo

  • Con poca población bacilar (Por HS)

  • Rara vez es hemorrágico, purulento o quiloso (Por rotura de una caverna)

  • Generalmente es sin pus

  • Con menos de 2000 células/1000cc

  • MN (L > 50%)

  • Con Glucosa bajo 60 mg%

  • Puede haber FR(+)

  • Con células mesoteliales < 5%


L quido tbc pleural

Líquido TBC Pleural

  • Bacteriología: Frecuentemente negativa

  • BK D (+): 7%

  • BK C (+): 5% a 25%

  • Biopsia pleural frecuentemente(+): Sensibilidad de 40 a 80%

  • Sin confirmación (s/c): 25%

  • ADA (+) >40u/L

  • ADA > 60u/L Prácticamente confirma TBC

  • ADA < 30u/L Prácticamente descarta TBC


Tbc ganglionar

TBC GANGLIONAR

  • 20% de las TBC EP

  • 5% de todos los casos de TBC

  • 150 casos cada año

  • 40% va asociado a TBC pulmonar, generalmente inactiva

  • Después de diseminación hematógena o linfática pulmonar (Post primaria)

  • El PPD es (+) en el 90% de los casos HIV(-)


Diagn stico de tbc ganglionar

Diagnóstico de TBC Ganglionar

  • Ganglio aumentado de tamaño por más de 2 semanas

  • Adenopatía de consistencia renitente, indolora, que lentamente tiende a confluir

  • No tienden a la fistulización

  • Enviar a Biopsia y Koch


Confirmaci n tbc ganglionar

Confirmación TBC Ganglionar

  • BK D(+): 5%

  • C(+): 5%

  • Biopsia (+): 85%

  • Confirmación: 95%

  • Sin Confirmación (s/c):5%


Tbc renal

TBC RENAL

  • 20% de todas las TBC EP

  • Por reactivación endógena secundaria a la bacilemia

  • Daño Renal y luego canalicular

  • Evolución lenta

  • Antecedente de TBC AT

  • Se puede asociar a epididimitis o a salpingitis y esterilidad


S y s de tbc renal

S y S de TBC Renal

  • Cuadro crónico o indolente

  • Hematuria: 55%

  • Piuria aséptica

  • Fiebre

  • Disuria, ITU a repetición: 70%

  • Albuminuria

  • Dolor Lumbar: 40%

  • Seudo Tumor: 20%

  • HTA: 11%


Tbc renal1

TBC Renal

  • Se confirma TBC con Cultivos seriados de orina (6BK D y C)

  • La pielografía orienta al diagnóstico

    • Ulceración de cálices y papilas renales

    • Hidronefrosis

    • Cavidades en parénquima renal

    • Alteración post. de uréteres y vejiga

    • Riñón excluido

  • Pielografía de control a los cuatro meses

    • Estenosis ureteral

    • Retracción vesical residual


Confirmaci n de tbc renal

Confirmación de TBC Renal

  • BK D(+): 45%

  • BK C(+): 40%

  • Biopsia (+): 6%

  • Confirmación Diagnóstica: 91%

  • Sin Confirmación (s/c): 9%

  • Sensibilidad bacteriológica: 80%


Tbc miliar

TBC MILIAR

  • Debido a reactivación endógena

    • Después de la bacilemia primaria o de la diseminación hematógena post primaria precoz o tardía

  • Por re-infección exógena o reciente


Tbc miliar1

TBC Miliar

  • Cualquier foco del organismo erosiona un vaso sanguíneo, arteriola pulmonar o capilar, generando una Granulia.

  • Si el casium se vacía a una vena pulmonar se produce una diseminación sistémica

    • Va a pulmón, hígado, bazo, médula ósea (MO), riñones, suprarrenales...


Cl nica de la tbc miliar

Clínica de la TBC Miliar

  • Inicio insidioso o súbito de un cuadro grave

  • Tríada clásica:

    • Fiebre de tipo séptica

      Con Hemocultivos (+)

      y Hépato-esplenomegalia

      o Fiebre de origen desconocido

    • Disnea extrema

    • Cianosis


Cl nica de tbc miliar

Clínica de TBC Miliar

  • Manifestación más grave de la diseminación hematógena

  • Edades extremas

  • Tríada clásica

  • Tos seca

  • CEG postración, enflaquecimiento

  • Investigar HIV

  • Muerte sin el Tratamiento Primario Precoz


Examen f sico tbc miliar

Examen Físico TBC Miliar

  • Negativo

  • Crepitaciones pulmonares

  • Tubérculos coroideos en el fondo de ojo

  • PPD (-): 50%

  • BK D: Habitualmente negativa:

    Nódulos intersticiales o “cerrados”

  • BK C: Habitualmente positiva


Rx de t rax en tbc miliar

RX de Tórax en TBC Miliar

  • RX de Tórax Normal inicial hasta en el 50%

  • RX de Tórax con grano fino (<5mm): Sospecha diagnóstica en la mayoría de los enfermos

  • Granulias de grano grueso (Más avanzado)

  • Residuos de complejo primario

  • Adenopatías hiliares

  • Derrames pleurales

  • Cavernas TBC


Laboratorio tbc miliar

Laboratorio TBC Miliar

  • Hemograma alterado

    • Anemia o pancitopenia

    • Leucocitosis, neutrofilia, desviación a izquierda

  • CID: 20%

  • Colostasis Hepática

  • Hiponatremia, hipocalemia


Diagn stico de la tbc miliar

Diagnóstico de la TBC Miliar

  • Enfermo grave: IS, Tx. Renal, HIV(+), cáncer vesical en tratamiento con BCG...

  • Febril

  • Confirmación RX Tórax

  • Búsqueda agresiva del bacilo de Koch

    • BK D y C de expectoración y contenido gástrico, orina , MO, LCR y sangre.

    • FBC, Lavado bronquial, biopsias y cultivos de muestras (Biopsia pulmonar transbronquial o biopsia hepática)


Meningitis tbc

MENINGITIS TBC

  • Forma más grave de la enfermedad

  • Menos del 1% de todas las TBC

  • 4% de las TBC Extra Pulmonares

  • Alta letalidad y secuelas (10 a 50%)

  • En países con baja cobertura BCG

    • Niños: Contactos de TBC

  • Adultos debilitados

  • 50% con TBC Miliar concomitante


Tbc men ngea

TBC Meníngea

  • Diseminación hematógena post primaria precoz

  • Lesión de vecindad de tuberculoma intracerebral

  • Secundaria a vaciamiento en un vaso venoso en la TBC Miliar


Tbc men ngea1

TBC Meníngea

  • Exudado espeso gelatinoso en la base del cerebro

  • Interfiere con la circulación del LCR

    • Hidrocefalia

    • Parálisis de nervios craneanos XI, II IV y VII

    • Vasculitis e infartos cerebrales

  • Edema cerebral

  • Tuberculomas frecuentes (Masa, HE)

  • Abscesos cerebrales o leptomeningitis TBC


S ntomas

Síntomas

  • Comienzo gradual S y S sistémicos inespecíficos: Decaimiento, apatía , cambios de la conducta y carácter, constipación...

  • Cefalea, diplopia e irritación meníngea

  • SM

  • Fiebre progresiva

  • HE (Vómitos explosivos, convulsiones..)

  • Parálisis nervios craneanos

  • Compromiso neurológico Hemiparesias

  • Alteración de conciencia progresiva (Coma- Muerte)


Etapas de la meningitis tbc

Etapas de la meningitis TBC

  • I: Conciente, lúcido, con cefalea pertinaz, SM Sin síntomas neurológicos

  • II:Confuso, con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana (HE)

  • III: Grave, Compromiso de conciencia, estupor, coma, hemiplejias o paraplejias


Examen f sico tbc men ngea

Examen físico TBC Meníngea

  • Poco orientador

  • Fiebre

  • Compromiso neurológico o del sensorio

  • Hiperestesia cutánea, alteraciones pupilares, SM, HE (edema de papila)

  • PPD negativo: 50%


Punci n lumbar en meningitis

Punción Lumbar en Meningitis

  • Aumento de presión de LCR

  • Meningitis a LCR Claro

    • Proteínas altas >50mg/dl

    • Celularidad alta PMN-MN

    • Glu<0,50 mg/dl y Cl<100mEq/L

  • Diagnóstico bacteriológico tardío

    • BK habitualmente negativa

    • Cultivo de Koch 40 a 80% (+)

  • ADA elevada en LCR (>7u/L E: 100%)

  • Estudio inmunológico de LCR (Ac. o Ag.)


Tac cerebro

TAC Cerebro

  • Dilatación de cavidades Ventriculares

    • Hidrocefalia

  • Lesiones focales

  • Engrosamientos meníngeos

  • Monitorea hipertensión endocraneana (HE)

  • Diagnostica tuberculoma

  • Evalúa respuesta a tratamiento


Diagn stico diferencial meni tbc

Diagnóstico Diferencial Meni-TBC

  • Meningitis viral

  • Meningitis bacterianas parcialmente tratadas

  • Micosis

  • Carcinomatosis meníngea


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