Conduite à tenir devant une extrasystolie ventriculaire

1. Conduite à tenir devant une extrasystolie ventriculaire Simon ABOU JAOUDE Service de Cardiologie Hôtel-Dieu, Beyrouth

2. Homme de 62 ans. Palpitations… - Faut il explorer ? si oui quels tests ? - Faut il traiter ? si oui comment ?

3. Prévalence de l’extrasystolie ventriculaire dans la population générale: • - Tracé ECG de 2 minutes: • ESV isolées: 6% • ESV polymorphes ou doublets: 3% • TV NS: 0.8% • - Holter 24 Heures: • ESV isolées: 80% AJC 2006; 98: 1609

4. Les ESV deviennent plus fréquentes - avec l’age - chez les hypertendus - en présence de cardiopathie: coronaropathie, insuf card, Barlow… Salves d’ESV sur Holter (24Heures): > IDM aigu: 45% > CMD: 60-80% > CMH: 25%

5. La valeur pronostique de l’extrasystolie ventriculaire est très variable: • En fonction de la cardiopathie sous jacente • En fonction de la morphologie, de la répétitivité et du groupement des ESV

6. Valeur pronostique de l’ESV dans la population générale • Tecumseh study • MRFITsub-analysis • Framingham • ARIC study • … • … Résultats controversés

7. ARIC study AJC 2006; 98: 1609 (Atherosclerosis Risk In Communities Cohort) 15,000 apparently healthy individuals prognosis in pts with VPCs (2 minutes ECG recording) *p <0.05 Characteristics of participants with and without ventricular premature complexes (VPCs) at baseline

8. ARIC study AJC 2006; 98: 1609 • Survival function estimates for CHD events / death among participants with and without baseline VPCs

9. Valeur pronostique de l’extrasystolie ventriculaire après un infarctus du myocarde 1.0 A B 0.8 C Survie après un IDM 0.6 D No NSVT NSVT No NSVT NSVT EF Normal Normal Low Low A B C D 0 1 2 3 ANS

10. Valeur pronostique de l’extrasystolie ventriculaire dans la cardiomyopathie dilatée CHF - STAT GESICA No NSVT No NSVT Survival NSVT NSVT Months Days

11. Valeur pronostique en fonction de la morphologie, de la répétitivité et du groupement des ESV

12. ESV type Rosenbaum • ESV • retard gauche • axe hyper droit • origine: infundibulum pulmonaire • bénignes +++

13. Couplage des ESV: - court : R sur T : grave en phase d’ischémie aigue - long : habituellement rassurant (sauf QT long) Nombre d’ESV:pas de valeur chez le sujet sain Monomorphes

14. Valeur pronostique de l’extrasystolie ventriculaire CONCLUSION Chez le sujet apparemment sain: Pas d’association à une surmortalité (ou légère augmentation du risque ??). En cas de cardiopathie (surtout coronaropathie et IC): Augmentation significative du risque de MS, et de la mortalité cardiovasculaire.

15. Faut il explorer les ESV ? But des explorations devant une extrasytolie ventriculaire: Y a-t-il une cardiopathie sous-jacente ?

16. Interrogatoire et examen physique: Syncope, MS familiale, signes de cardiopathie… • ECG, Holter rythmique • Echocoeur • Épreuve d’effort: > si doute sur coronaropathie > évaluation de l’arythmie à l’effort • MTWA (Microvolt T-Wave Alternans), PVT

17. Extrasystolie Ventriculaire sur cœur sain Extrasystolie Ventriculaire sur cardiopathie

18. Faut il traiter les ESV ? le fait que, dans certains cas, les ESV s’associent à une surmortalité ne veut pas dire qu’il faut chercher à les supprimer…

19. Placebo (n = 743) P = 0.001 Patients without event (%) Encainide or Flecainide (n = 755) 0 91 182 273 364 455 Days after randomization CAST -1 (Echt et al. NEJM 1991) 100 95 90 85 80

20. D-Sotalol post IDM (SWORD, Waldo et al., 1996) 10 8 Mortalité totale (%) 5.0 78/1549 6 3.1 48/1572 4 2 P=0.006 0 d-sotalol placebo

21. DOFETILIDE dans l’Insuffisance cardiaque (DIAMOND-CHF NEJM 1999)

22. Amiodarone CAMIAT, EMIAT, ECMA, SSSD, BASIS, CHF-STAT, SCD-HeFT …

23. SCD-HeFT NEJM Janv 2005 Amiodarone: effet neutre sur la survie

24. La suppression des ESV par des antiarythmiques n’est plus considérée comme un but thérapeutique.

25. Le but est d’identifier, dans le groupe de sujets ayant une extrasystolie ventriculaire, les patients à haut risque pour améliorer leur survie par des moyens prouvés efficaces.

26. 10 8 6 4 2 Beta-blocker (n = 14,053) Control (n = 9995) Mortality (%) Risk reduction 23% P < 0.0001 Risk reduction 5% ns Risk reduction 32% P < 0.0001 All deaths Other deaths Sudden deaths Rôle bénéfique des Bêtabloquants (BB post IDM: Held and Yusuf, 1993)

27. Défibrillateur Implantable amélioration de la survie chez les patients à haut risque

28. Ablation ? • Arythmie ventriculaire symptomatique sous traitement • Impact inconnu sur la survie

29. L’ESV « symptomatique » Certains patients ressentent toutes leurs ESV, alors que d’autres n’en ressentent aucune. En cas d’ESV franchement gênantes : simple traitement sédatif ou B- (ce qui ne veut pas forcement dire qu’il faut supprimer les ESV)

30. Extrasystolie Ventriculaire conduite à tenir Évaluation clinique (et paraclinique si nécessaire) Cœur normal Cardiopathie sous jacente Bêtabloquants +/- amiodarone - pas de Tt - si symptomatique: (BZD – Bbloq …) • + Défibrillateur implantable • prévention secondaire • - prévention primaire si FE < 35

31. CONCLUSIONS • L’extrasystolie ventriculaire est un phénomène relativement fréquent, souvent bénin. • L’extrasystolie ventriculaire est associée à une surmortalité essentiellement en cas de cardiopathie sous jacente.

32. CONCLUSIONS • Il n’existe aucune preuve que la suppression des ESV améliore le pronostic des patients

33. CONCLUSIONS • En l’absence de cardiopathie, aucun traitement n’est à prescrire sauf si les ESV sont gênantes. • En cas de cardiopathie, on utilisera les moyens prouvés efficace dans l’amélioration de la survie: B-, DEF …