KOAH ve/veya HİPOKSEMİYE BAĞLI PULMONER HİPERTANSİYON

1. KOAH ve/veya HİPOKSEMİYE BAĞLI PULMONER HİPERTANSİYON Zeynep Pınar Önen Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

3. KOAH Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatmentof patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. EurRespir 2004; 23: 932-946. • Son yıllarda tüm dünyada giderek artış gösteren önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir • Pulmoner vasküler lezyonlar ise KOAH patogenezinin temel taşları arasında yer alır • En iyi bilinen komplikasyonlarından bir tanesi de PH

4. KOAH-PH Weitzenbulm E, Chaouat A. Pulmonary hypertension due to chronic hypoxic lung disease. In Peacock AJ, Rubin LJ, eds. 2004: 374- 386. • KOAH’ta hastaneye yatış sayı ve sıklığını artıran önemli bir sorun • Egzersiz toleransı ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini azaltır • PH’nın eşlik ettiği KOAH olgularında sağ kalım süresi de kısadır

5. PulmonerHipertansiyonun Klinik Sınıflaması 1. Pulmonerarteriyel hipertansiyon •İdiyopatik PAH •Kalıtımsal PAH -BMPR2 - ALK1, Endoglin - Bilinmeyenler • İlaçlar ve toksinlerle ilişkili • • Aşağıdaki durumlarla ilişkili: - Bağ dokusu hastalıkları - HIV - Portal hipertansiyon - Konjenital kalp hastalıları - Şistosomiyazis - Kronik Hemolitik Anemi • Yeni doğanın persistan PH • PVOD ve/veya PCH 3. Akciğer hastalığı ve/veya hipoksemiyle ilişkili PH •KOAH • İnterstisyel akciğer hastalıkları • Uykuyu bozukluğu ile giden hastalıklar • Yüksek irtifada uzun süreli yaşam • Gelişimsel anormallikler Tüm PH Prevelansları içinde %9,7 4. Kronik tromboembolikPH 5. Etiyolojisi bilinmeyen veya birden fazla mekanizmaya bağlı PH nedenleri • Hematolojik hastalıklar:myeloproliferatif hastalıklar, splenektomi • Sistemik hastalıklar: sarkoidoz, langerhans hücreli histiyositozis, LAM, nörofibramatozis, vaskülitler • Metabolik hastalıklar:Glikojen depo hastalıkları, tiroid bozuklukları, Gaucher hastalığı • Diğer: Tümör, mediastinal fibrozis,diyaliz gerektiren KBY • 2. Sol kalp hastalığına bağlı PH • •Sistolik disfonksiyon • Diyastolik disfonksiyon • • Kapak hastalıkları Dana Point 2008

6. PulmonerHipertansiyonun Klinik Sınıflaması 1. Pulmonerarteriyel hipertansiyon •İdiyopatik PAH •Kalıtımsal PAH -BMPR2 - ALK1, Endoglin, SMAD9, CAV1, KCNK3 - Bilinmeyenler • İlaçlar ve toksinlerle ilişkili • • Aşağıdaki durumlarla ilişkili: - Bağ dokusu hastalıkları - HIV - Portal hipertansiyon - Konjenital kalp hastalıları - Şistosomiyazis • Yeni doğanın persistan PH • PVOD ve/veya PCH 3. Akciğer hastalığı ve/veya hipoksemiyle ilişkili PH •KOAH • İnterstisyel akciğer hastalıkları • Uykuyu bozukluğu ile giden hastalıklar • Yüksek irtifada uzun süreli yaşam • Gelişimsel anormallikler (detaylandırıldı) 4. KroniktromboembolikPH 5. Etiyolojisi bilinmeyen veya birden fazla mekanizmaya bağlı PH nedenleri • Hematolojik hastalıklar: Kronik Hemolitik Anemi myeloproliferatif hastalıklar, splenektomi • Sistemik hastalıklar: sarkoidoz, langerhans hücreli histiyositozis, LAM, nörofibramatozis, vaskülitler • Metabolik hastalıklar:Glikojen depo hastalıkları, tiroid bozuklukları, Gaucher hastalığı • Diğer: Tümör, mediastinal fibrozis,diyaliz gerektiren KBY • Segmental PH • 2. Sol kalp hastalığına bağlı PH • •Sistolik disfonksiyon • Diyastolik disfonksiyon • • Kapak hastalıkları • Konjenital/edinilmiş sol kalp içe/dışa akım kısıtlanması Nice 2013

7. PH TANIMI: Hemodinamik

8. PH TANIMI: Hemodinamik • Hemodinamik olarak ortPAB için normalin üst sınırı 20 mmHg • Standart sapmalara göre tanısal sınır 25 mmHg PVR = (PAB – Pla)/Q PAB = Q x PVR + Pla Paul Wood, BrHeart J 1958; 20: 557-570

9. ÖNERİLEN DİĞER PH TANIMI PAB ortalama (mmHg) PVR (wood) Normalin üst sınırı 20 2 Sınırda Pulmoner Hipertansiyon 21-24 2-3 Pulmoner Hipertansiyon≥ 25 >3 Dana Point 2008

10. PH TANIMI: Hemodinamik

11. PH İNSİDANS ve PREVELANSI Weitzenbulm E, Chaouat A. Pulmonary hypertension and cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Chapter 22. • KOAH’da PH insidansı ve prevelansı hakkında yeterli veri bulunmamaktadır • Bunun en önemli sebebi ise bu hasta grubuna yapılabilen sağ kalp kateteri sayısının oldukça sınırlı sayılarda olmasıdır

12. PH İNSİDANS ve PREVELANSI Weitzenblum E, et all. Prognosticvalue of pulmonaryartery pressure in chronic obstructive pulmonarydisease. Thorax 1981; 36: 752-758. • Sadece hastanede yatan hastalar hakkında çalışmalar vardır • WEİTZENBLUM ve ark. • ortalama FEV1/FVC oranının %40 olduğu • 175 hastayı içeren büyük bir örnekte • PH (mPpa>20 mmHg olarak tanımlanmış) • prevalansını %35 olarak gözlenmiş

13. PH İNSİDANS ve PREVELANSI Thabut G, Dauriat G, Stern JB, et al. Pulmonaryhemodynamicsin advanced COPD candidates for lung volume reductionsurgeryorlungtransplantation. Chest 2005; 127: 1531-1536. • THABUT ve ark. Akciğer hacim küçültme cerrahisi ve akciğer transplantasyonu adayları şeklinde iki populasyon tipini • 215 hastanın • %36.7 hafif (ortPAB 26-35 mmHg), • %9.8 orta (ortPAB 36-45 mmHg) ve • %3,.7 şiddetli (ortPAB>45 mmHg) duzeyde PH görülmüş • Transplantasyon listesinde yer alan hastalar da göz önüne alındığında, PH prevalansı%70-90 arasındadır

14. PH İNSİDANS ve PREVELANSI Croxton TL, et al. Clinicalresearch in chronicobstructivepulmonarydisease: needsandopportunities. Am J RespirCritCareMed. 2003 Apr 15;167(8):1142-9 • Amerika birleşik devletlerinde yılda 500 000 KOAH olgusu atak nedeniyle hastaneye yatırılmakta • 100 000’ i KOAH’a bağlı nedenlerle yaşamlarını kaybetmektedir • Buradan yola çıkarak; • 2-6/1000 oranında PH prevelansından • 1-3/10000 oranında da PH insidanstan söz edilebilir

15. PATOFİZYOLOJİ Risk faktörleri (Hipoksi, sigara, çevresel risk faktörleri, enfeksiyon…) Genetik predispozisyon (BMPR2, seratonin gen polimorfizmi…) Pulmoner vasküler disfonksiyon Endotel hücre disfonksiyonu (NO, PGI2, ET-1…) Düz kas hücredisfonksiyonu InflamasyonveRemodelling (IL-1, IL-6, PDGF, chemokines…) Hastalığın ilerlemesi

17. PVR ve HİPOKSİ HİPOKSİ PULMONER VAZOKONSTRİKSİYON Ventilasyonun olmadığı alanda şant oluşumunu engeller Konik süreçte PHT’a yol açar HİPERKAPNİ ve ASİDOZ Hipoksikvazokonstriksiyonu daha fazla artırır

18. PVR

19. PATOLOJİ • Sağlıklı bireyler ve KOAH olgularının hipoksiye yanıtları… KOAH’da kronik hipoksemiye cevap Endotelyal hücre proliferasyonunu Arterlerin duvar kalınlaşması

20. PATOFİZYOLOJİ PH Normal Amfizemle ilişkili hasar PH Adventisyal proliferasyon Mediyal hipertrofi Intimal proliferasyon

21. PATOFİZYOLOJİ Ortalama PAB= PWP +(CO X PVR)

22. PVR ve AMFİZEM • Alveolo kapiller destrüksiyona bağlı • PVR artar • PAB artar • İstirahatte ve kardiyopulmoner egzersiz sırasında; • PVR artar • PAB artar

23. PATOFİZYOLOJİ KOAH’da PH Prekapiller tiptedir

24. PATOFİZYOLOJİ AMFİZEM İNTRATORASİK BASINÇ ↑ VENTRİKÜLER DİYASTOLİK DİSFONKSİYON PCWP ARTABİLİYOR

25. PATOFİZYOLOJİ POSTKAPİLLER KOMPONENT ATAK EGZERSİZ PCWP ARTABİLİYOR

26. PATOFİZYOLOJİ KOAH’da PH İnflamasyon IL-6 Peinado VI, Barbera JA, Abate P, et al. Inflammatory reactionin pulmonary muscular arteries of patients with mildchronic obstructive pulmonary disease. Am J RespirCritCare Med 1999; 159: 1605-1611.

27. GENETİK Mikrozomalepoksithidrolaz Tek nükleotid polimorfizmi Serpin peptidaz inhibitörü Surfaktan protein B Castaldi. Genetic associations with hypoxemia and PAP in COPD. Chest 2009;135:737-744.

28. GENETİK Mikrozomalepoksithidrolaz Guoping HU. Association between polymorphisms of microsomalepoxidehydrolase and COPD: Results from meta-analysesRespirology. 2008 Nov;13(6):837-50

29. KOAH’da PH Uyku sırasında pik yapar ??? Chaouat. Outcome of COPD patientswithmilddaytimehypoxemiawithorwithoutsleep- relatedoxygendesaturation. EurRespir J 2001;17:848-855.

30. KOAH’da PH Ataklar sırasında 20 mmHg’yaartarak stabil dönemde normal sınırlara gerileyebilir Ancakataklar tekrarlarsa basınç değişikliği kalıcı olabilir ve prognozu olumsuz etkileyebilir Weitzenblum. Pulmonaryhemodynamics in patientswithCOPD beforeandduringepisodes of peripheraledema. Chest 1994;105:1377-1382.

31. Egzersiz Sırasında Gaz Değişimi İstirahat Egzersiz PaO2,mmHg 70  6 62  5 PaCO2,mmHg 31  1 30  1 VD/VT, % 42  3 44  6 PvO2, mmHg 32  2 23  3 VE, L/min 14 + 155 + 1 Naeije & Melot, ComprehensivePhysiol, 2011

32. SAĞ VENTRİKÜL YETMEZLİĞİ Coutance et al. Critical Care 2011, 15:R103 http://ccforum.com/content/15/2/R103

33. TANI FM KOAH’da PH BNP

34. PH TANISI PH şüphesi PH alt grubunda spesifik bir etiyoloji var mı? Dışlama yöntemini kullanan algoritma Galie et al, EurHeart J and EurRespir J, 2009

35. KOAH’da PH TANISI KOAH’da PH düşündüren Öykü, semptom ve/veya bulgular Chaut A, PulmonaryHypertension in patientswith COPD EurRespirMonogr 2012; 57: 138-147.

36. KLİNİK TABLO - Semptomlar PH semptomları özgül değildir, KOAH semptomlarından ayırdedilemez Hastalarda; nefes darlığı, halsizlik, bitkinlik, angina, senkop karında gerginlik görülebilir.

37. KLİNİK TABLO - Bulgular Fiziksel PH bulguları arasında; sol parasternal lift, ikinci kalp sesinin pulmoner bileşeninde şiddetlenme, triküspit yetersizliğine bağlı pansistolik üfürüm, pulmoner yetersizliğe bağlı diyastolik üfürüm sağ ventriküle ait üçüncü bir kalp sesi bulunur akciğer sesleri genellikle anormaldir

38. KLİNİK TABLO - Bulgular Daha ileri evrelerdeki hastalar ise jügüler venöz dolgunluk, hepatomegali, periferik ödem, asit soğuk ekstremitelerle ayırt edilir

39. KOAH’da PH TANISI KOAH’da PH düşündüren Öykü, semptom ve/veya bulgular Hastalık şiddeti ile açıklanamayan egzersiz dispnesi ve/veya solunum yetmezliği İnvazif olmayan değerlendirme EKG, PAAC Grafisi, BT, SFT, AKG, 6MWT, BNP ve EKO Chaut A, PulmonaryHypertension in patientswith COPD EurRespirMonogr 2012; 57: 138-147.

40. Elektrokardiyogram Sağ ventrikül hipertrofisi Sağ ventrikül ventrikül zorlanması (strain) bulgusu Sağ atriyal dilatasyon gösterilmesi PH’yi düşündüren ya da destekleyen kanıtlardır Bu bulguların olmaması; PH’yi dışlamayacağı gibi, şiddetli hemodinamik anormallik olmadığını da göstermez EKG’nin duyarlılığı (%55) ve özgüllüğü (%70) PH’nin saptanmasında bir tarama gereci olamaz Galie et al, EurHeart J and EurRespir J, 2009

41. Elektrokardiyogram

42. Akciğer Grafisi PH hastalarının %90’ında tanı sırasında akciğer grafisi anormaldir Bulgular arasında; santral pulmoner arterde genişleme periferik kan damarlarında kayıplar (budanma) gözlemlenir Daha ileri olgularda sağ atriyumda ve ventrikülde genişleme görülebilir

45. OLGU

46. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Solunum fonksiyon testleri altta yatan hava yolu ya da akciğer parankim hastalığının tabloya katkısını gösterir Hava yolu obstrüksiyonu saptanabilir PH hastalarında genellikle akciğerde karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşüktür Akciğer hacimlerinde hafif ya da orta derecede artma vardır

47. ARTER KAN GAZLARI hipoksemi Tüm KOAH olgularında PH varlığında hipoksemi daha derindir ve hiperkapni eşlik edebilir hipokapni N=243 hasta Beclere Hastanesi Naeije & Melot, ComprehensivePhysiol, 2011

48. BNP ve N-Terminal-proBNP BNP NT-proBNP Amino asidler Moleküler ağırlık Yarı ömür (dakika) Eleminasyon yeri Biyolojik aktivitesi Klinik sınırlar (pg/ml) 32 3.5 22 Nötral endopeptidler Zayıf 0-5,000 76 8.5 60-120 Böbrekler Güçlü 0-35,000

49. 6 Dakika Yürüme Testi (6-MWD) Naeije Chest 2010;137:1258-60. • Basit • Güvenli • Ucuz • Günlük aktiviteleri yansıtan • Tekrarlanabilir

50. EKOKARDİYOGRAFİ Transtorasik ekokardiyografi PH’den kuşkulanılan olgularda tarama amaçlı yapılmalıdır İleri derecede PH tanısı/dışlanması Eş zamanlı sol kalp hastalığı değerlendirilmesi SKK için vaka tanımlanması