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1. COMENTARIOS : IGNACIO DÍAZ MIR 3 PSIQUIATRÍA H.U. LA FE

2. INTRODUCCIÓN El estrabismo es un trastorno de la alineación ocular que afecta al 3-5% de los niños. La esotropia es más común que la exotropia en poblaciones del oeste de los EEUU , aunque la exotropía predomina entre los individuos asiáticos.

3. Hay dos estudios ( Toyota et al. 2004 y Schiffman et al. 2006 ) que sugieren asociación entre estrabismo y esquizofrenia en adultos . Relaciona una forma rara de estrabismo (exotropía constante) y pacientes con historia familiar de esquizofrenia . La esquizofrenia fue la única enfermedad mental encontrada en asociación con estrabismo . El objetivo de este estudio es evaluar la prevalencia y los tipos de trastorno mental diagnosticados en la adultez temprana entre pacientes con formas comunes de estrabismo en la infancia . INTRODUCCIÓN

4. MÉTODOS Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de pacientes menores de 19 años residentes en Olmsted County , Minnesota , que habían sido diagnosticados por un oftalmólogo de alguna forma común de esotropia ( incluyendo la acomodativa , la no acomodativa adquirida y las formas congénitas ) o exotropia (intermitente o la insuficiencia convergente ) entre el 1 enero de 1985 y el 31 de diciembre de 1994 . Fueron excluidos los pacientes con estrabismo con trastorno neurológico subyacente o lesión ocular sensorial.

5. OLMSTED COUNTY

6. Distribución racial en 1990 en OC : 95.7% blancos ; asiáticos 3% ; 0.7% negros ; y 0.3% otros . La población en este condado (106.470 en 1990 ) estaba relativamente aislada del resto de áreas urbanas , y la mayoría de las atenciones médicas se hacían a sujetos pertenecientes de un gran sistema de salud unificado ( Clínica Mayo , Olmsted Medical group ,y hospitales afiliados ). 627 niños fueron diagnosticados de estrabismo durante los años de estudio ; 407 ( 64.7%) cumplieron criterios de inclusión y manifestaron una de las 5 formas más comunes de estrabismo . Para cada caso de estrabismo , identificaron un control en la población , que no había sido diagnosticado de estrabismo . Los controles fueron seleccionados entre los residentes de OC que fueran del mismo género y cuyo año de nacimiento coincidiera con los casos . MÉTODOS

7. Las historias clínicas de los pacientes con estrabismo y de los controles apareados fueron revisadas para buscar diagnósticos de enfermedad mental ( DSM-IV ) , uso de psicofármacos , visitas a urgencias u hospitalizaciones psiquiátricas , intentos de suicidio e ideación suicida u homicida . Las historias clínicas se obtuvieron de atención primaria , salud mental ( hospitalizados o no ) , y de urgencias . La historia familiar de enfermedad psiquiátrica , drogas , y abuso de sustancias durante embarazo fue recogida de salud mental y atención primaria . MÉTODOS

8. RESULTADOS Un total de 266 niños con esotropia y 141 con exotropía fueron identificados durante los 10 años que duró el estudio. Los niños con esotropía , que habían sido diagnosticados con una media de edad de 3.9 años , fueron seguidos durante una media de 15.8 años ( rango : 6 meses hasta 29.4 años ) comparados con 17.2 años de los controles . Los niños con exotropía fueron diagnosticados con una media de edad de 7.8 años y fueron seguidos durante una media de 20.3 años ( rango : 4 - 37.7 años) comparados con controles , que fueron seguidos durante una media de 20.9 años .

9. Los niños con esotropía tenían más probabilidad que el grupo control de haber nacido de forma prematura y de haber sufrido complicaciones durante el embarazo. En los niños con exotropía , se observó mayor probabilidad de historia de abuso de sustancias de la madre durante el embarazo y de presentación de patología mental más precoz que los controles . Ningún niño del estudio fue diagnosticado de síndrome alcohólico fetal o de otros trastornos conocidos asociados al abuso de sustancias durante el embarazo . El diagnostico de estrabismo fue anterior al de enfermedad mental en 153 casos ( 91.1 % ) de los 168 pacientes que sufrieron ambos trastornos . RESULTADOS

11. RESULTADOS 168 de los 407 ( 41.3%) pacientes con historia de estrabismo en la infancia fueron diagnosticados de trastorno mental en comparación con los 125 (30.7% ) del grupo control (P=0.002 ). Los niños con estrabismo tenían mayor probabilidad de padecer mayor número de enfermedades mentales, tomar psicofármacos, requerir ingresos en psiquiatría y tener ideación suicida y homicida .

12. h Hubo diferencias significativas en cuanto a las dos formas de estrabismo . Durante el seguimiento , los niños con exotropía presentaban 3.1 veces ( IC 95% : 1.9 – 5.1 veces ) más riesgo de desarrollar trastornos mentales que el grupo control . También presentaban mayor probabilidad de desarrollar mayor número de trastornos mentales , uso de psicofármacos e ideación autolítica. Los niños con esotropía no presentaron mayor probabilidad de desarrollar enfermedad mental que el grupo control , aunque los niveles de ideación suicida parece ligeramente superior entre estos pacientes (P=0.05)cuando fueron seguidos durante un periodo similar.

14. En 5 niños con esotropía ( 5.4%) el diagnostico de enfermedad mental precedió al de estrabismo ; esos 5 casos se catalogaron como trastornos del aprendizaje o como TDAH . 10 de los pacientes con exotropía (13.3%) padecían uno de estos dos trastornos . La depresión no especificada, TDAH, trastorno adaptativo, abuso de drogas, y alcoholismo fueron los cinco diagnósticos más comunes . RESULTADOS

15. Aunque la prevalencia de la depresión no especificada fue similar entre los casos y controles , la distimia y la depresión mayor fueron más comunes entre sujetos con estrabismo que entre controles ( aunque sin significación estadística). Los TDAH , los T. Adaptativos , abuso de sustancias y trastornos del aprendizaje , fueron más prevalentes entre niños con exotropía que entre controles , mientras que el TCA fue el único grupo en el que se observó mayor prevalencia entre los niños con esotropía con respecto a los controles. RESULTADOS

17. RESULTADOS Pacientes con exotropía intermitente mostraron mayor probabilidad de desarrollar enfermedad mental que los controles , de tener mayor numero de TM , de tener mayor numero de visitas a psiquiatra de urgencias o de hospitalizaciones en psiquiatría , y de ideación suicida u homicida .También se observó mayor probabilidad de historia de abuso de sustancias por parte de la madre . La exotropía tipo insuficiencia de la convergencia se asoció solamente a un incremento de la incidencia de los TM y al uso de psicofármacos .

18. RESULTADOS Aunque los pacientes con historia de esotropía congénita tienden a padecer más enfermedades mentales ( P=0.06) y a requerir el uso de psicofármacos (P=0.06), ninguna de las 3 formas más comunes de esotropía en la infancia (congénita , no acomodativa adquirida , acomodativa) se asocia de forma significativa a un desarrollo posterior de enfermedad mental .

19. DISCUSIÓN Los niños con exotropía de OC, Minnesota, tenían una probabilidad 3 veces superior que los controles de desarrollar TM en la adultez temprana . En cambio , los niños con esotropía no tenían más probabilidad de desarrollar TM . Los pacientes con exotropía intermitente – la forma más común de exotropía – tenían más probabilidad de tener mayor número de TM , visitas al psiquiatra de urgencias y hospitalización psiquiátrica e ideación suicida y homicida . No se conoce si en Asiáticos u otras poblaciones con este tipo de exotropía existe un riesgo similar de desarrollar enfermedad en la adultez temprana.

20. ¿Por que la exotropía y no la esotropía se asociaría con el desarrollo de enfermedad mental en adultez temprana ? La respuesta no está clara . Estudios sobre el impacto psicosocial del estrabismo no mostraron diferencias entre sujetos con exotropía y esotropía con respecto a los efectos sobre la autoestima , las relaciones personales , logros atléticos y empleos retribuidos . No se conocen estudios que sugieran que la exotropía se asocie con mayor estrés psicosocial que la esotropía, aunque algunos investigadores concluyeron que en estrabismos de ángulos de desviación más pequeños , en la exotropía aparece estrés psicosocial más fácilmente que en la esotropía. DISCUSIÓN

21. J Estudios con fotografías de personas con estrabismo demostraron que los individuos con esotropía eran percibidos más negativamente que los de exotropía . A pesar de el estrés psicosocial del estrabismo, no hay evidencias directas que confirmen la idea de que ese estrés subjetivo pueda evolucionar hacia un trastorno mental franco . La herencia es la base más probable para una asociación entre exotropía y enfermedad mental. Se cree que las formas más prevalentes de estrabismo y la mayoría de enfermedades mentales en la infancia pueden ser el resultado de interacciones entre genes susceptibles . Parece improbable que un solo gen sea el responsable de la aparición del estrabismo en la infancia. Sin embargo, se plantea la hipótesis de que un solo gen pudiera estar asociado a 2 enfermedades oligogénicas.

22. G Hay un ejemplo conocido de relación entre formas especificas, pero raras, de estrabismo en adultos ( exotropía constante ) y esquizofrenia, asociado con una variación en el tramo de polialanina del gen PMX2B (Toyota el al. 2004). Otras posibles explicaciones implicarían factores no tenidos en cuenta en este estudio. Por ejemplo, hallar mayor incidencia entre abuso de sustancias durante el embarazo en madres de niños con exotropía (p=0.02) puede explicar directa o indirectamente el efecto ambiental en el desarrollo de estrabismo o enfermedad mental.

23. F Los niños con esotropía congénita mostraron ligeramente mayor probabilidad de tener mayor número de enfermedades mentales (p=0.06) y de necesitar psicofármacos ( 0.06). Sin embargo, estos hallazgos pueden atribuirse al azar. Además , los hallazgos pueden atribuirse en parte a la asociación de prematuridad , que fue más prevalente entre pacientes con esotropía congénita que entre los controles o entre los sujetos con otras formas de estrabismo , y TDAH , que fue diagnosticado en 17.2% de los pacientes con esotropia congénita. TDAH, a su vez , se asocia con mayor riesgo de desarrollar otros trastornos psicológicos y psiquiátricos , que podrían explicar la asociación entre esotropía congénita y un mayor numero de enfermedades mentales .

24. F Limitaciones del estudio : Primero : la investigación fue llevada a cabo en una población racial homogénea en un área geográfica concreta . Segundo : algunas formas de estrabismo son relativamente poco frecuentes en esta comunidad ( esotropía congénita). Además , las cifras de algunas de las variables del estudio fueron tan pequeñas que las asociaciones del estudio podrían deberse al azar solamente , como la de la mayor incidencia entre TCA entre niños con esotropía . Tercero : dado el estigma de enfermedad mental , algunos pacientes pueden haber emigrado y haber recibido atención en el área geográfica del estudio. Sin embargo, se cree que el numero de casos y controles es similar en los dos grupos.

25. R Cuarto: el seguimiento de los controles con esotropía fue más largo que los casos con esotropía . Esta diferencia pudo producir una cifra baja del numero de niños con esotropía que desarrollarían enfermedad mental . Además , los niños con esotropía fueron seguidos durante una media de 15.8 años , comparados con los 20.3 años de los exotropía . Esta diferencia puede explicar la menor prevalencia de enfermedad mental entre niños con esotropía , ya que algunas formas de enfermedad mental que se desarrollan en la adolescencia tardía pueden no se verían adecuadamente representadas . Por último , debido a que el seguimiento de este estudio finaliza en la adolescencia tardía o en la adultez temprana , no podemos detectar asociación entre enfermedades que tienden a desarrollarse posteriormente.