Coagulación

1. Coagulación Hospital Universitario Patología Clínica Dr. Rogelio Cázares Tamez.

2. Cascada de la Coagulación • Históricamente se han descrito 2 vías: - Intrínseca: inicia con el factor XII, XI, IX, VIII, Precalicreína y CAPM - Extrínseca: inicia con el factor VII y Factor Tisular. - Común: activación del factor X y es donde convergen ambas vías.

4. Fibrinolisis • Se encarga de eliminar el trombo que ya no es necesario. Se inicia por TPA y UPA. • Convierten el plasminógeno en plasmina. • Actúa sobre el fibrinógeno y fibrina (PDF y dímeros D) • Inactiva a los factores V y VIII. • El factor XII activa este sistema • Este es proceso es regulado por la antiplasmina y Inhibidor TPA.

6. Mediciones de Laboratorio • TTP: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina desde la activación del factor XII. (Vía Intrínseca). Se requiere: • Ca • Fosfolípidos • Activador de la Vía Intrínseca (Caolín, Sílica, Ac. Elágico).

7. Mediciones de Laboratorio • TP: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina a partir de la activación del factor VII. (Vía Extrínseca). Se requiere: • Ca • Tromboplastina (fosfolípidos + FT)

9. Deficiencias de factores I, II, V, X (vía común): alargan TP y TTP. • Deficiencias de factores VII, II, V y X: alargan TP sin alterar TTP. • Deficiencia de factores VIII, IX, XI XII: alargan únicamente el TTP.

11. Trastornos de la Coagulación Sanguínea • Historia clínica (AHF) • Características de los sangrados • Establecer si el defecto es adquirido o congénito • Establecer si el defecto es en factores o en plaquetas.

12. Trastornos Hereditarios de la Hemostasia

13. Enfermedad de Von Willebrand • Es la mas común de este grupo (1% de la población) • El FvW es sintetizado por el endotelio y megacariocitos • Induce agregación por medio de la GPIb, presente a la superficie de las plaquetas • Se une al factor VIII alargando su vida media

14. Manifestaciones clínicas • Epistaxis • Gingivorragias • Petequias • Equimosis • Sangrado abundante en procedimientos dentales.

16. Pruebas para FvW • Agregometría mediada por Ristocetina • ELISA: mide cantidad pero no calidad • F VIII: indirectamente midiendo el TTP

17. Hemofilia • Es la enfermedad hemorrágica severa más común • Prevalencia de 1:5000 en el tipo A y de 1:25000 en el tipo B • Es ligada al X afectando a varones y siendo la mujeres portadoras, salvo otras alteraciones cromosómicas ligadas al X.

18. Se divide en tres tipos: • Severa: con menos de 1% de actividad, con sangrados espontáneos • Moderada: actividad del 1-5% sangrados moderados • Leve: actividad en 5%. Sangrados secundarios a traumatismo o Qx.

19. Cuadro Clínico • Hemartrosis, hematomas en tejidos blandos, epistaxis, sangrados abundantes en procesos quirúrgicos o dentales, hemorragia intracraneana • Característicamente TTP prolongado (actividad del 20-30%) • TP normal y plaquetas normales • La relación FVIII-FvW en .5-1 • El F VIII es lábil a temperatura ambiente, un mal manejo de la muestra puede alterar el resultado

20. Deficiencia Hereditarias de Otros Factores • Las deficiencias de F I, II, V, VII, X, XII, precalicreína y CAPM, son raras • Disfribrinogenemia es una alteración en la calidad, asociada mas a trombosis que a sangrados, con TT y Tiempo de reptilasa alargados • Las asociadas a F XII, precalicreína y CAPM no se relacionan con riesgo de sangrado

21. Trastornos Adquiridos de la Hemostasia

22. Coagulación Intravascular Diseminada • Estimulación exagerada del sistema de coagulación, por daño tisular extenso, quemaduras, sepsis • Los sistemas de fibrinolíticos y de anticoagulación no pueden contener al estimulación, formándose, microtrombos a nivel sistémico • Plaquetas, factores de coagulación y anticoagulantes son depletados, esto aumenta el riesgo de sangrado

23. En la fase aguda el TTP esta alargado en un 50% de los casos, TP 70% y Fibrinógeno disminuido en 50% • PDF y Dímeros D elevados. Este último característico de la fase aguda • En la fase crónica el organismo es capaz de compensar por lo que se observan plaquetas y fibrinógeno aumentados y los tiempos se acortan • En FSP se observan esquistocitos .

24. Insuficiencia hepática • Afecta principalmente al factor VII por su vida media corta • Otros factores no se ven afectados • El TP se prolonga primero que el TTP • Coexiste con una disfibrinogenemia

25. Terapia con Anticoagulantes

26. Anticoagulantes Orales • Warfarina • Actúa dañando la producción de vitamina K activa • Esta intervienen en la descarboxilación de los factores II, VII, IX proteína C y S, para que estos factores sean activos • Alarga el TP • La vitamina K se administra en casos de sobredosis de warfarina, observado su efecto en 12-24 hrs • Se monitoriza con el INR

27. Anticoagulantes Intravenosos • Heparina • Inhibe a los factores II, IX, X, XI, XII • Alarga además el TTP • En caso de sobredosis se utiliza la protamina • Se recomienda el monitoreo de plaquetas cada 20 días durante el uso prolongado de heparina • Se ha descrito la trombocitopenia asociada a Heparina

28. Vías Normales de Anticoagulación

29. Los sistemas principales son: • Proteína C y Proteína S • Antitrombina y Factor Tisular del Plasminógeno 1 Este es activado por la Trombina y Trombomodulina Finalmente la Proteína C activada degrada al factor V y VIII, además de promover la fibrinolisis La antitrombina funciona como anticoagulante inhibiendo la trombina y a los factores X, IX, XI, XII, calicreína

30. Estados Hereditarios de Hipercoagulabilidad

31. Resistencia a Proteína C Activada • Es la causa mas común • La proteína C inactiva al factor V y VIII eliminado un residuo específico de arginina • Pacientes con una mutación del factor V presentan resistencia a este proceso • Incrementa el riesgo de trombosis hasta 3 o 7 veces en heterocigotos y 80 en homocigotos

32. La prueba para detectar esta resistencia consiste en agregar proteína C activada exógena al suero problema y ver cuanto se alarga el TTP y se establece un rango • Si este es menor a 2 indica resistencia • El Gold Standard análisis de DNA por PCR

33. Deficiencia de Proteína C, Proteína S y Antitrombina • Representan el 1-9% de los casos de trombosis venosa • La deficiencia de antitrombina implica mayor riesgo de trombosis que las demás deficiencia y es mas asociada a trombosis arterial • Los defectos severos en RN inducen CID y púrpura fulminans • La deficiencia en homocigotos es grave y sin Tx es incompatible con la vida

34. Otras alteraciones • Mutación del Gen de Protombina • Hiperhomocisteinemia • Disfibrinogenemia • Anormalidades en trombomodulina y TFPI • Defectos de la fibrinolisis

35. Estados de Hipercoagulabilidad Adquirida

36. Anticuerpos Antifosfolípidos • Son anticuerpos dirigidos contra complejos fosfolípidos-proteínas • Están asociados a un riesgo elevado de trombosis arterial o venosa y trombocitopenia • Los 2 principales sin anticoagulante lúpico y anticuerpo anticardiolipina.

37. In Vitro producen anticoagulación, sin embargo In Vivo inducen trombosis • Alteran todas las pruebas de laboratorio dependiente de fosfolípidos (TTP, TP, TVVR). • La fisiopatogenia no se conoce bien • Se propone una resistencia al proteína C, proteína S, trombomodulina • Más recientemente una alteración directa sobre la beta 2 GPI (anticoagulante antiagregante).

38. Otras alteraciones: • Anticonceptivos orales • Embarazo • Cirugía ortopédica