1 / 52

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE SIK KARŞILAŞILAN GASTROİNTESTİNAL SORUNLAR

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE SIK KARŞILAŞILAN GASTROİNTESTİNAL SORUNLAR. Neşe İmeryüz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı. Kapsam. Gastrointestinal sistem kanaması Strese bağlı gastropati ve ülser (önlenmesi) Motilite kusurları Gastroparezi

melvyn
Download Presentation

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE SIK KARŞILAŞILAN GASTROİNTESTİNAL SORUNLAR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE SIK KARŞILAŞILAN GASTROİNTESTİNAL SORUNLAR Neşe İmeryüz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

  2. Kapsam • Gastrointestinal sistem kanaması • Strese bağlı gastropati ve ülser (önlenmesi) • Motilite kusurları • Gastroparezi • İntestinal pseudoobstrüksiyon (Ogilvie sendromu) • Akalkülöz kolesistit (tanısı)

  3. Gastrointestinal Sistem Kanaması

  4. A. Mukozal Hasar B. Stres ülseri Septik yoğun bakım hastalarında üst gastrointestinal sistemde kan akımı %60 azalır, proksimal mukoza hipoksik hasara daha duyarlıdır, çoklukla lezyonlar proksimal mukozada yerleşir

  5. Fizyopataloji Kritik hastalık Katekolamin Hipovolemi Kardiak output Proinflamatuvar Sitokin artışı Vazokonstriksiyon Splankinik hipoperfüzyon HCO3 Asit geri difüzyonu GI motilite Mukozal kan akımı STRESLE İLİŞKİLİ MUKOZAL HASTALIK Stollman N, Metz DC. J Critical Care 2005;20:35-45.

  6. Gastrointestinal Sistem Kanaması • Mekanik ventilasyon • Pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP) yüksekse venöz dönüş azalır, kardiyak debi düşer • Plasma renin angiotensin aktivitesi artar, katekolaminler artar • Pulmoner yataktan sitokinler salgılanır • İnsanda ne kadar geçerli? • İlaçlar; • vazopressorler, antibiotikler, sedatifler

  7. Gastrointestinal Sistem Kanaması • Splankinik dolaşımın kısıtlanması • Altta yatan hastalık • H pylori • 874 hasta yoğun bakım ünitesinde 6 hafta izlenmiş, stres ülseri geliştirenlerde (%8.7) H pylori Ig A bulunması bağımsız risk faktörü • Yoğun bakım ünitesindeki ilk günlerde mukozal hasar ihtimalini artırır, geç dönemdeki etkisi?

  8. Gastrointestinal Sistem Kanaması - Sıklık • >16 yaşında, dahili ve cerrahi YBÜ ne alınan, yatıştan 48 saat önce ve 24 saat sonra kanaması olmayan profilaksi verilmemiş, 2252 kişi prospektif izlenmiş • Aşikar kanama; hematemez, kanlı/kahve telvesi gibi nazogastrik aspirat, hematokezya, melena • Ağır kanama; SKB da 20 mm Hg düşme, kalp atımında dakikada 20 vuru artma, ortostatik SKB da 10 mm düşme ya da hemoglobin de 2g/dl düşme • SIKLIK AĞIR KANAMA İÇİN %1.5, Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377

  9. Gastrointestinal Sistem Kanaması-Ölme Hızı *** ÖLÜM ORANI %40 Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377

  10. Ağır Gastrointestinal Kanama İçin Risk Faktörleri Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377

  11. Ağır Gastrointestinal Kanama İçin Risk Faktörleri • Tek risk faktörü varsa klinik olarak ağır kanama ihtimali % 3.7 • Hiç risk faktörü yoksa klinik olarak ağır kanama ihtimali %0.1 Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377

  12. Riskli Olgularda Profilaksi İşe Yarar mı? • Akut kanama riskleri • Solunum yetmezliği • Ektraabdominal sepsis • Peritonit • Sarılık • Renal yetmezlik • Hipotansiyon • Hastaların yarısı ph 3.5 dan büyük kalacak şekilde 2 saate bir antiasit almış Kanama insidensi % Hastings PR, NEJM 1978;298:1041

  13. İntragastrik pH 4 ‘ün üzerinde tutulursa pepsin inaktive olur, pıhtı sindirilmeden kalır • Profilaktik tedavilerde amaç intragastrik pH’ı genellikle 4’ün üzerinde tutmak • Kanamayı önler mi?

  14. Profilaksi Antiasitler • Antiasitler • Sık vermek gerekir • Renal yetmezlikte sakıncalı olabilir • Sükralfat • Bir meta analizde antiasitlere göre daha az pnomoni !! • 1200 hastada 1g 4 defa ranitidinle karşılaştırıldı • Pnomoni aynı kanama daha çok bulundu Cook D,N Engl J Med 1998;338:791- 7.

  15. Profilaksi – H2 Reseptör Antagonistleri • Aşikar ve önemli kanamalar, ranitidin ve simetidin etkinliği • H2RA Plasebo antiasit ve sükralfattan daha etkili • Etki sürekli infüzyonla mümkün (simetidin ranitidin) • Nazokomiyal pnomoni riskini artırdığı gösterilemedi Merki HS Gastroenterology 1994;106:60 - 4. Cook DJ JAMA 1996;275;308.

  16. Profilaksi – H2 Reseptör Antagonistleri • Stres ülserine bağlı klinik olarak anlamlı kanamalar ranitidin ve sükralfatla önlenebilir mi? • Bu ajanlarla nazokomiyal pnomoni riskini artar mı? • Ranitidin vs plasebo 5 çalışma kanamada etkinlik • Sukralfat vs plasebo 1 çalışma kanamada etkinlik • Ranitidin vs plasebo pnomoni 3 çalışma • Sukralfat vs plasebo pnomoni 2 çalışma • Ranitidin vs sukralfat pnomoni 8 çalışma Messori A, BMJ 2000 Nov 4;321(7269):1103-6.

  17. Ranitidin vs plasebo, kanamada etkinlik toplam odds ratio 0.72, 95% CI 0.30 to 1.70, P = 0.46 • Sukralfat vs plasebo, kanamada etkinlik toplam OR 1.26, (CI 0.12- 12.9, p=0.7) • Ranitidin vs plasebo pnomoni riski toplam OR= 0.98, CI 0.56 - 1.72, P = 0.94 • Sukralfat vs plasebo pnomoni riski toplam OR=2.21, 0.86 - 5.65, P = 0.10 • Ranitidin vs sukralfat pnomoni riski toplam OR = 1.35, (CI 1.07 -1.70) P = 0.012 • Ranitidin sükralfata göre pnomoni riskini artırır! Messori A, BMJ 2000 Nov 4;321(7269):1103-6.

  18. İlk meta analizde aşikar kanama ve önemli kanama birlikte ele alınmış • İlk meta analizde simetidin içeren rejimler de var • Ranitidin ve simetidin arasında çok fark olabilir mi? • Pnomoni riski neden farklı? • SONUÇ: KESİN KANIT YOK • AVRUPA VE AMERİKADA STRES ÜLSERİ İÇİN RUTİN PROFİLAKSİ ÖNERİLMİYOR

  19. H2 Reseptör Antagonisti • Ranitidin • 50 mg bolus, 0.25 mg/kg/saat • Her 4 saatte bir 50 mg iv • Oral beslenenlerde etki azalır • Etkiye karşı tolerans gelişir

  20. Gastrointestinal Sistem Kanamasının Önlenmesi – Famotidin • Bilgi daha çok Avrupa ve Asya kökenli • Mevcut çalışmalar genellikle cerrahi yoğun bakım ünitelerinden • 20 mg bolusu takiben sürekli infüzyonla verilirse daha etkili, çift doz verilince zamanın %63 ünde pH 4 ün üzerinde kalır • Kanama üzerindeki etkisini araştıran çalışmalarda hasta sayısı 40-50 arasında, hastalar düşük riskli Heiselman DE, Am J Gastroenterol 1995 Feb;90(2):277-9

  21. Gastrointestinal Sistem Kanamasının Önlenmesi – Proton pompa inhibitörleri • PPI çalışmalarında kontrol grupları yetersiz, hasta sayısı az • H2RA karşı üstünlükleri; dozun bölünebilmesi, tolerans gelişmemesi, tokken de etkili olması • 60 travma hastası, mekanik ventilasyonda , oral omeprazol 2. günde pH’ı 6.7 ye çıkardı • 75 yanık ve postop hasta, oral tedavi ile intragastrik pH 7 civarında

  22. Gastrointestinal Sistem Kanamasının Önlenmesi – Proton pompa inhibitörleri * PO PO ETKİLİ OLDUKLARINI GÖSTERECEK YETERLİ SAYIDA PLASEBO KONTROLLU ÇALIŞMA YOK IV

  23. Pantaprazol intragastrik pH yükseltirKanama Üstündeki Etki? Crit Care Med 2002;30 (supl):A34

  24. Ne yapmalı? • Splankinik kan akımını artıracak genel tedbirleri alınmalı • Koagülopatisi olanlara ve mekanik ventilasyon yapılanlara profilaksi verilmeli • Kanayan ülserlerde endoskopik tedavi yapılıp proton pompa inhibitörü infüzyonu verilmeli • *Omeprazol 80 mg bolus, 8 mg/saat perfüzyon 72 saat, sonra 40mg /gün 1 hafta • Pantaprazol 12 saatte bir 80mg *Alimentary Pharmacol Ther 2007 Apr 15;25(8):949-54

  25. Gastrointestinal Motor Aktivite Gastrointestinal Motiliteyi Düzenleyen Kontrol Sistemleri Herbert MK. Clinical Nutrition (2008) 27, 25–41

  26. Eksitatör Ach SP İnhibitör NO VIP ATP Fruhwald S Intensive Care Med (2007) 33:36–44

  27. Fruhwald S Intensive Care Med (2007) 33:36–44

  28. Gastrointestinal Motor Aktivite Kusurları • Özofagus • Prepulsif kontraskiyonların sıklık ve amplitüdü azalır • Ketamin benzodiazepin ve opiodler etkili olabilir • Alt özofagus sfinkteri gevşer • SONUÇ: ASPİRASYON

  29. Mide boşalması yavaşlar; • Antral hipomotilite • Beslenme sırasında açlık paterninde motor aktivitenin devam etmesi • Proksimal barsaktan inhibitör peptidlerin salgılanması • Hiperglisemi • İntrakranyal basınç artışı • Stres (CRF)

  30. İnterdigestif motilite değişiklikleri • Açlıkta faz II kısalır, faz I ve faz III süresi artar • Mekanik ventilatörde olanlarda MMC aktivitesi antrumdan değil duodenumdan başlar • MMC aktivitesi durağan ya da retrograddır • Digestif motilite değişiklikleri • MMC açlık paterninden tokluk paternine dönemez • Sonuç: Bakteri aşırı üremesi

  31. Akut kolonik pseudo obstrüksiyon (Ogilvie sendromu) • Karın ağrısı ve distansiyon vardır • Çoklukla gaz ve dışkı çıkışı kesilir, %41 oranında gaz çıkışı sürer, hatta ishal vardır • Grafide kolon geniş, duvar incedir • İskemi ve inflamasyon tetikler

  32. Akut kolonik pseudo obstrüksiyon (Ogilvie sendromu) • Erken dekompresyon yapılanlarda mortalite %15 • Geç olgularda perforasyon varsa ya da iskemi yerleşmişse %44 • Perforasyon %3 oranında • Sıklık çekal dilatasyon, hastalık süresi ve ileri yaşla artar

  33. İlaçlar • Opioidler • Sıvı emilimi artar, motilite baskılanır • Parasetamol • kobayda peristaltizmi azaltır, insanda? • Alfa adrenoseptor agonistleri • Clonidin ve dexmetedomidin • Katekolaminler • Dopamin in vivo intestinal motiliteyi azaltır • Dopamin verilenlerde tokluk MMC paterni yerleşmez • Sıvı elektrolit dengesi • K ve Mg

  34. Tanı Yöntemleri • Gastrik reflü ölçümü (günlük mide salgısı 1 L) • Radyoloji – fluoroskopi • Radyonüklid işaretli öğünün transit zamanı • Barostat • Üç boyutlu USG • Perfüzyon manometrisi, ambulatuvar manometre • Kapsül • MRI • Laktuloz hidrojen testi • Radyoopak solid markerler • Rektoanal monometre • Defekasyon

  35. Tedavi • Erken destek tedavisi • Stimulan laksatifler, • Osmotik laksatifler, • Polyetilen glikol ve elektrolitler • Opioid reseptör antagonistleri • İlaç kullanımında özen • Amaca yönelik spesifik tedaviler • Gastroparezi • Gastroparezi ve intestinal motor kusur • Sadece intestinal motor kusur

  36. Laksatif kullanımı • Yoğun bakım ünitesine kabul edilenlere 2-3 gün sonra başlanmalıdır • 1. Bisakodil, 10-20 mg supp • 2. Bisakodil 10 -20 mg oral • 2. Sodyum pikosulfat • 3. Magnezyum tuzları 0.1 mg/kg oral • 3.Polietilen glikol 20-30 g /gün oral • 3. Opioid reseptör antagonisti naloxane 3 defa 3-12 mg /gün

  37. Mide Boşalmasında Gecikme • 1. Eritromisin 3 defa 100 mg iv, en çok 3 gün • 2. Metaclopromid 10 mg iv, günde 4-6 defa • 3. Domperidon 30-40 mg oral

  38. Mide boşalmasında ve intestinal transitte gecikme • Eritromisin 3 defa 100 mg iv, en çok 3 gün • Yanında 24 saat sonra başlamak üzere • Metaclopromid 10-30 mg ve neostigmin 0.5 – 1.5mg günde 1 defa 250 ml serum fizyolojik içinde 1-2 saatte perfüzyon

  39. İntestinal transitte gecikme • 1. Seruletide 40 mikragram/gün iv, 10 ml tuzlu su içinde 30-60 dakikada • Ya da • Metaclopromid 10-30 mg ve neostigmin 0.5 – 1.5mg günde 1 defa 250 ml serum fizyolojik içinde 1-2 saatte perfüzyon

  40. Prokinetik Kullanırken Nelere Dikkat Etmeli? • İnhibitör potansiyeli olan ilaç dozlarını azaltın • Günde sadece bir defa stimülasyon yapın • Prokinetik dozu artırılmamalıdır • İlaçlar üstüste etkisiz olmuşsa dozu artırmaktansa bir gün ara vermek daha etkili olur

  41. Akut Taşsız Kolesistit • 1844 yılından bu yana bilinir • Taşla ilişkili olmayan safra kesesi inflamasyonudur • Tüm akut kolesistitlerin % 2-15 ini oluşturur • Yoğun bakım ünitelerindeki sıklığı % 1dir • Total parenteral beslenme uygulanan hastaların % 4 ünde görülür • Taşlı kolesistitten daha kötü seyirlidir, mortalite % 65 e ulaşabilir

  42. Akut Taşsız Kolesistit Patogenez • İskemi (splankinik vazokonstriksiyon) • Staz • Total parenteral beslenme • 3 ay boyunca parenteral beslenen 71 kişinin %35 inde önceden taş yokken safra taşı gelişti • Santral parenteral beslenende taşsız kolesistit %4 • Morfin ve benzeri ilaçlar • Dehidratasyon • İnfeksiyon

  43. CCK nin enteroendokrin hücrelerden salgılanabilmesi için besinin mukozaya teması neticesinde monitor peptidin birlikte bulunduğu CCK salgılatan peptidden ayrılması gerekir

  44. Cerrahi kalp nakli ve diğer kalp op, aort anevrizması Travma Yanık Diabet Abdominal anjitis Karaciğer hilusuna tümör yayılması Konjestif kalp yetmezliği Iatrojenik IL-2, Lenfokinle aktive edilmiş hücre tedavileri Perkütan transhepatik drenaj Kemik iliği nakli Sistemik infeksiyonun yayılması Kandida, leptospira, tbc, salmonella, HIV Ekstrahepatik safra yollarını tıkayan nadir nedenler Akut Taşsız Kolesistit - Etiyoloji

  45. Akut Taşsız Kolesistit Prognoz ERKEN TANI MORTALİTEYİ %7 YE DÜŞÜRÜR Yasuda H J Hepatobiliary Pancreatic Surgery 2007;14:98 -113

  46. Akut Taşsız Kolesistit - Tanı • Klinik belirti: Açıklanamayan yüksek ateş, lökositoz (10.000 / mm3 den çok), sağ üst kadran ağrısı ve karaciğer fonksiyonlarında bozulma • YAŞLILARDA ¾ OLGUDA AĞRI YOK, TEK BULGU HİPERAMİLAZEMİ YA DA AÇIKLANAMAYAN YÜKSEK ATEŞ OLABİLİR

  47. Akut Taşsız Kolesistit - Tanı • USG Tanı kriterleri • Kese duvarında 4 mm’den çok kalınlaşma (eğer albumin %3.2 g dan çoksa değerli) • Kese boyunda artma (>boy 8 cm ve en 4 cm) • Pozitif Murphy belirtisi (yaşlıda olmayabilir) • Morfinli kolesintigrafi tanı kriterleri • Morfinden önce kese dolmaz, diğer safra yolları duodenum görüntülenir, bu bulgu taşlı kolesistitte de vardır • Morfinle (0.05-0.1 mg/kg) oddi sfinkteri kasılırsa safra kesesi dolar, taşlı keseden ayrılır

  48. Abdominal Tomografinin Taşsız Kolesistitte Tanı Değeri • En büyük sakıncası yatak başında yapılamamasıdır • Kese duvarı kan albumini %3.2 g dan çokken 4 mm den kalınsa • Asit olmayan hastada perisistik sıvı varsa • Kese mukozası sıyrılmışsa tanı değeri %95 • Ateş ve ağrı yapan diğer nedenleri de gösterir

  49. Akut Taşsız Kolesistit – Radyolojik Yöntemlerin Tanı Değeri • Yoğun bakım ünitesine alınan 346 hastadan akut taşsız kolesistit belirtisi veren ve/veya sepsisi olan 31 kişi incelenmiş • Olguların 17 si cerrahi, diğerleri dahili yoğun bakımdan, APACHE skoru ortalama 26 • Klinik radyolojik sintigrafik bulgular ameliyattan elde edilen sonuçlarla karşılaştırılmış

  50. Ultrasonosgrafi ve Sintigrafinin Taşsız Kolesistitte Tanı Değeri Mariat G, Intensive Care MEd 2000;26:1658-1663

More Related