Actualites dans la sep
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ACTUALITES DANS LA SEP. FMC du 23 avril 2009 Dr F Viala, CHU Purpan Médecin coordonnateur réseau MIPSEP. EPIDEMIOLOGIE DE LA SEP en France. Base de données: CNAM (couverture de 87,9% de la population française) Prévalence: 95,66/100 000 habitants

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ACTUALITES DANS LA SEP

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Presentation Transcript


Actualites dans la sep

ACTUALITES DANS LA SEP

FMC du 23 avril 2009

Dr F Viala, CHU Purpan

Médecin coordonnateur réseau MIPSEP


Epidemiologie de la sep en france

EPIDEMIOLOGIE DE LA SEP en France

  • Base de données: CNAM (couverture de 87,9% de la population française)

    • Prévalence: 95,66/100 000 habitants

    • Pays de moyenne à haute prévalence avec une prévalence Nord-Est 1,5 fois sup à celle du Sud- Ouest

  • 2,6 femmes / 1 homme

  • Pathologie de l’adulte jeune


Les causes

LES CAUSES

  • Hypothèse étiopathologique:

    • Une infection virale

    • Survenant sur un terrain prédisposé (susceptibilité génét)

    • Déclenchant une réaction autoimmune

    • Dirigée contre la myéline ou la cellule myélinisante du SNC, l’oligodendrocyte

    • Transmission lente et altéré du message nerveux

    • Symptômes variables selon la localisation des lésions


Les formes evolutives

LES FORMES EVOLUTIVES

Forme Rémittente :80 à 85% des cas

Évolution par poussées= succession dans le temps d’épisodes neurologiques d’expression différente selon la zone attaquée.

Forme secondairement progressive : 50% des patients après 15 ans d’évolution; après une phase rémittente, progression continue avec ou sans poussée

Forme primaire progressive :

10 à 15% des cas

évolution d’emblée continue, sans poussées individualisable, plus fréquente après 40 ans


Actualites dans la sep

Primary progressive MS

Relapsing-remitting MS

Disability

Disability

10 %

Time

Time

Progressive relapsing MS

Secondary progressive MS

Disability

Disability

< 5 %

Time

Time

Adapted from Waubant L.E. et al. Pathophysiology of Multiple Scerosis Lesions. Science and Medicine 1997 ; 4 (6): 32-41.

Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.


Les mecanismes

LES MECANISMES

  • 3 mécanismes:

    • Inflammation: pénétration de lymphocytes activés dans le SNC,infiltration cellulaire et œdème par rupture de la BHE

    • Destruction par plaques de la gaine de myéline = démyélinisation

    • Dégradation de la fibre nerveuse = dégénerescence axonale survenant précocément, dès le début de la maladie


Les 2 aspects de la sep inflammation et d g n rescence

Les 2 aspects de la SEPInflammation et dégénérescence

Reprinted with permission from Elsevier

Compston A, Coles A. Lancet 2002;359:1221–31


Reconna tre la pouss e

Reconnaître la poussée

  • Définition:

    • Apparition de signesneurologiques nouveaux ou aggravation de signes préexistants, s’installant de façon subaigue, pendant une durée minimum de 24h et séparée de plus d’un mois de la poussée précédente, en dehors d’un contexte fébrile

  • Ce que ça n’est pas:

    • Les fluctuations

    • Les manifestations paroxystiques

    • Le phénomène d’Uhthoff

    • La douleur

    • La fatigue


Signes cliniques

Signes cliniques

Variables selon la zone du SNC atteinte:

  • Signes moteurs

  • Signes sensitifs

  • Troubles de l’équilibre et/ou de la coordination

  • Troubles visuels

  • Troubles urinaires


Fr quence

Fréquence

  • Fréquence

    • variable d’un patient à l’autre

    • Délai moyen entre la 1ère et la 2ème poussée:1,9 an

    • 1à 2 poussées/an en moyenne

    • Diminue avec l’âge

  • Facteurs déclenchants:

    • Inconnus

    • Stress psychologique?

    • infections virales

    • vaccins: pas de lien de causalité établi à ce jour

    • Rôle protecteur de la grossesse

    • Période du post partum=période à risque


Evolution

Evolution

  • Durée minimale :24 heures

  • Régression spontanée dans 2/3 des cas, en 2 à 3 semaines

  • Accélération de la récupération par les corticoïdes injectables MAIS sans influence sur les séquelles

  • Récupération de plus en plus incomplète avec le temps


Le diagnostic de la sep

LE DIAGNOSTIC DE LA SEP

  • Dissémination des lésions dans l’espace et dans le temps à l’IRM et/ou par la clinique

  • Valeur des examens complémentaires:

    • PL

    • IRM: critères de Mac Donald

    • Potentiels évoqués

  • Pas de marqueur diagnostic spécifique

  • Possibilité de diagnostic précoce, dès la 1ère poussée grace aux données de l’IRM


Irm diss mination spatiale et temporelle de l sions

 3 mois

2ème IRM

1ère IRM

Sinon

IRM : Dissémination spatiale et temporelle de lésions

Début Épisode neurologique

 1 mois

0-1 mois

DISSEMINATION SPATIALE

1 lésion GD+ dans un territoire différent

de celui impliqué dans la 1ère poussée

= dissémination temporelle

1 nouvelle lésion T2 ou

1 lésion Gd+

= Dissémination temporelle


Si 1 re irm 1 mois apr s 1 ers signes

1ère IRM

2ème IRM

3ème IRM

= Dissémination spatiale

Si 1ère IRM < 1 mois après 1ers signes

Début Épisode neurologique

> 1 mois

0-1 mois

 3 mois

Sinon

1 nouvelle lésion T2

Ou 1 lésion Gd+

= Dissémination temporelle

1 nouvelle lésion Gd+

=Dissémination temporelle


Actualit s th rapeutiques

Actualités thérapeutiques


4 axes de prise en charge

4 axes de prise en charge

  • Traitement de la poussée: réduire la durée et l’intensité de la poussée

  • Traitement de fond:Traitement adapté aux formes cliniques pour réduire la fréquence des poussées et limiter l’évolution du handicap

  • Traitement symptomatique et rééducatif: traiter les symptômes invalidants, améliorer les capacités et prévenir les complications liées à la perte de mobilité

  • Prise en charge psycho-sociale : soutenir et accompagner les patients et leurs aidants; rôle des réseaux de santé SEP


Traitement de la pouss e

Traitement de la poussée

  • De façon consensuelle:

  • Methylprednisolone en bolus de 1g/j pendant 3 à 5j , selon la sévérité de la poussée

  • Repos

  • Rééducation selon la nature des symptômes


Actualites dans la sep

<

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<

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Virus?

Gene

?

Scénario conduisant à la démyélinisation

Système nerveux central

Lymphocyte régulateur

Lymphocyte agressif

Amplification de la réponse inflammatoire destructrice

Lymphocyte agressif

Fibre nerveuse

myéline

oligodendrocyte

Sang

Cerveau

Barrière sang cerveau


Actualites dans la sep

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<

<

<

LES TRAITEMENTS DE FOND

Bloquer l ’entrée dans le

système nerveux

Limiter la réponse inflammatoire spécifique

Protéger l’axone

Favoriser la réparation myélinique


Traitement de fond

Traitement de fond

Forme rémittente:

  • Les immuno-modulateurs

    • 3 interferons Beta: Avonex, Betaferon, Rebif

    • Acetate de glatiramère: Copaxone

      Diminuent de 30% la fréquence des poussées, diminuent de 50% à 70% le nombre de lésions cumulées à l’IRM l’apparition de nouvelles lésions, retardent de quelques mois la progression du handicap lié aux poussées

  • Les immunosuppresseurs dans les formes aggressives

    • Mitoxantrone=ELSEP

    • Cyclophosphamide=Endoxan

  • AC monoclonal:

    • Natalizumab = Tysabri

    • AMM en monothérapie depuis juin 2006 chez les patients présentant une forme agressive malgré un traitement par interferon ou dans les formes d’emblée sévère

    • Soumis à un plan de gestion du risque


Actualites dans la sep

TRAITEMENT PRECOCE« Tôt, c’est déjà tard dans la sclérose en plaques »Une dégénérescence axonale parfois irréversible est présente et active au tout début de la maladie, avant même que les symptômes cliniques ne soient présents


Structures de soin

STRUCTURES DE SOIN

  • Cliniques de la SEP

    • Prise en charge pluridisciplinaire

    • Même lieu, même jour

    • Organisation locale

  • Réseaux SEP:

    • Coordination de la prise en charge pluridisciplinaire

    • Suivi décentralisé jusqu’au domicile du patient, tout au long de l’évolution


Perspectives th rapeutiques

Perspectives thérapeutiques


Les ac monoclonaux

Les AC monoclonaux

  • Daclizumab : antiCD25; cible récepteur IL2

  • Natalizumab: bloque les molécules d’adhésion ; antiVLA4

  • Alemtuzumab = Campath :

    • antiCD52;déplétion à long terme en LT

    • Risques: PTI

    • Phase II:72 à 87% poussées à 2 ans; 85% risque de progression

    • Phase III: en cours

  • Rituximab = Mabthera :

    • antiCD20; déplétion des LB rapide et complète

    • Phase II:91% lésions Gado+

  • Atacicept: neutralise facteurs nécessaire à la survie des cellules B matures


Les mol cules par voie orale

Les molécules par voie orale

  • Phases 2 positives:

    • Cladribine

    • Teriflunomide

    • FTY 720

    • Ac fumarique=BG12

    • Laquinimod: diminution de 33% poussées; diminution de 50% lésions cumulées gado+

    • CCI779: dim 48% lésions T1; dim 48% nouvelles lésions Gado+


Les mol cules par voie orale1

Les molécules par voie orale

  • Phases 2 négatives ou incomplêtes:

    • Chémokines

    • Antagoniste de l’intégrine per os

    • Statines: effet antagoniste sur l’interferon B1a?; résultats contradictoires

    • Minocycline

    • Canaux sodiques bloquants


Favoriser la r paration my linique

Favoriser la réparation myélinique

  • Introduire par greffes ou favoriser la replication des cellules qui produisent la myéline

    • Les oligodendrocytes

    • Les précurseurs d’oligodendrocytes


La protection axonale nouveau concept th rapeutique dans la sep

La protection axonale: Nouveau concept thérapeutique dans la SEP

  • Le traitement anti-inflammatoire précoce

  • Neuroprotection :

    • Amplification de l’autoimmunité protective

    • Neurotrophines

  • Blocage des mécanismes excito-toxiques :

    • Antagonistes des récepteurs du glutamate

    • Blocage des canaux ioniques

  • Remyélinisation thérapeutique


En r sum

En résumé…

  • Augmentation de l’incidence de la SEP

  • Possibilité de diagnostic précoce

  • Bénéfice d’un traitement précoce

    • Les traitements sont actifs sur le versant inflammatoire actif au début de la maladie

    • La dégénérescence des axones à l’origine de progression continue du handicap n’est actuellement pas accessible aux traitements

  • Maladie de l’adulte jeune en pleine période d’activité où de projets  Nécessité d’un encadrement médical pluridisciplinaire et psycho-social : rôle des réseaux


Reseau de sante mipsep

RESEAU DE SANTEMIPSEP

3 rue Lavoisier 31700 BLAGNAC

 05.62.74.18.79 - 05.62.74.17.52

@ [email protected]

www.mipsep.org


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