DISCIPLINA DE MEDICINA II Regente: Prof. Doutor Sousa Guerreiro

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INDIVDUO SAUDVEL. ALIMENTOS CORRENTESPOR VIA ORAL. APOIO NUTRICIONAL. Administrao de nutrientes atravs de diversas vias, isoladamente ou em associao, com intuito teraputico.. . APOIO NUTRICIONAL ESPECIALIZADO (diversas reas). MdicoDietista/NutricionistaEnfermeiroFarmacuticoAssiste

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1. DISCIPLINA DE MEDICINA II Regente: Prof. Doutor Sousa Guerreiro ÁREA DE MEDICINA INTERNA Aula Teórico-Prática NUTRIÇÃO CLÍNICA NO ADULTO - VIAS DE NUTRIÇÃO -

2. INDIVÍDUO SAUDÁVEL ALIMENTOS CORRENTES POR VIA ORAL

3. APOIO NUTRICIONAL Administração de nutrientes através de diversas vias, isoladamente ou em associação, com intuito terapêutico.

4. APOIO NUTRICIONAL ESPECIALIZADO (diversas áreas) Médico Dietista/Nutricionista Enfermeiro Farmacêutico Assistente social Auxiliar de enfermagem

5. VIAS DE NUTRIÇÃO ORAL ENTÉRICA PARENTÈRICA

6. Nutritional Support Food Enteral Parenteral fortification nutrition nutrition (EN) (PN) Tube feeding Oral Nutritional (TF) supplements (ONS)

7. NUTRIÇÃO ENTÉRICA DEFINIÇÃO ( não actual) Forma de administração de conteúdo alimentar no tubo digestivo em que são ultrapassadas a ingestão, a mastigação e a fase cefálica de estimulação de secreções digestivas

8. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) Enteral Nutrition It includes oral nutritional supplements (ONS) as well as tube feeding via nasogastric, nasoenteral or percutaneous tubes

9. Oral Nutritional Supplements (ONS) Supplementary oral intake of dietary food for special medical purposes in addition to the normal food. ONS are usually liquid but they are also available in other forms like powder, dessert-style or bars. Synonims used in literature: sip feeds.

10. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA DEFINIÇÃO

11. PERGUNTA: CRITÉRIOS DE OPÇÃO ?

15. NUTRIÇÃO ENTÉRICA (TUBE FEEDING) Via de administração por sonda Uma vez estabelecida a indicação, a escolha da via de acesso ao tubo digestivo deve efectuar-se de acordo com a análise da patologia de base do doente e do tempo previsto de duração do apoio nutricional. Vias de acesso 1.Nasal (nut. entérica de curta duração <4-6 semanas) 2.Transcutânea

16. Nutrição Entérica Via de administração nasal

17. NUTRIÇÃO ENTÉRICA - Via de administração nasal - (tipos de sondas) Sonda simples (lumen único) Comprimento: naso-gástrica: 70-95 cm; naso-entérica: 105-120 cm. Sonda de duplo lumen Calibre: manga de poliuretano naso-gástrica de 18F* em cujo interior existe outra mais fina de 9F** com o objectivo de atingir o intestino delgado. Indicação: exº íleus gástrico, mas com intestino delgado funcionante, como é o caso do pós-operatório imediato * Para aspiração naso-gástrica; ** Para perfusão (nut.entérica do intest. delgado)

18. Nutrição Entérica (sonda) Via de administração nasal Métodos de introdução de sondas 1. “Cegos”* Endoscópicos Radiológicos *os mais utilizados na prática clínica, reservando-se os outros para os casos em que a técnica “cega” represente um perigo para o doente ou quando não se consiga atingir o local desejado, especialmente quando se trata de sondas que atingem o intestino delgado

19. Nutrição Entérica Via de administração nasal

20. NUTRIÇÃO ENTÉRICA Via de administração transcutânea* Gastrostomia (adm. pré-pilórica) PEG Gastrostomia (adm. pós-pilórica) PEG/PEJ Jejunostomia (adm. pós-pilórica) PEJ *Abordagem: endoscópica (exº: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy), cirúrgica ou imagiológica.

21. NUTRIÇÃO ENTÉRICA - PEG

22. NUTRIÇÃO ENTÉRICA - PEG

23. PEG/PEJ (acesso jejunal via gastrostomia percutânea por via endoscópica)

24. PEG - percutaneous endoscopic gastrostomy Indicação mais frequente Acesso (provisório/definitivo) para nutrição entérica de longa duração (superior a 3 - 4 semanas). Pré-requisitos Tracto gastrintestinal funcionante e sobrevida superior a 1 mês

25. PEG - percutaneous endoscopic gastrostomy - Contexto clínico mais habitual Incapacidade de deglutição por lesão neurológica Acidentes vasculares cerebrais Demência senil Tumores cerebrais, esclerose lateral amiotrófica, trauma, sequelas de cirurgia neurológica major

26. PEG - percutaneous endoscopic gastrostomy - Contra-indicações absolutas Impossibilidade de endoscopia alta; sobrevida inferior a 3 meses Contra-indicações relativas Ascite de grandes dimensões, diálise peritoneal, coagulopatia, varizes gástricas, hipertensão portal, hérnia do hiato volumosa, hepatomegália, obesidade mórbida, gastrectomia subtotal prévia e doença neoplásica ou infiltrativa da parede gástrica

27. NUTRIÇÃO ENTÉRICA POR SONDA (método de administração) Por bolus (PEG; sonda nasogástrica) Administração intermitente (sonda nasogástrica) Administração contínua (sonda nasojejunal)

28. Nutrição Entérica - Via de administração nasal - (complicações relacionadas com a técnica) Colocação incorrecta Obstrução Perfuração de víscera oca Lesões de pressão

30. PEG - percutaneous endoscopic gastrostomy COMPLICAÇÕES (relacionadas com a técnica) Minor Infecção/inflamação do orífício da PEG; perda de líquido à volta do orifício da PEG; migração do tubo para o intestino delgado e obstrução/fragmentação do tubo. Major Aspiração; peritonite; remoção prematura de tubo de gastrostomia; perfuração; fístula gastrocólica; hemorragia; fasceíte necrotizante e implantação tumoral no orifício da PEG.

31. Long-term management of percutaneous endoscopic gastrostomy by a nutritional support team H. Cortez-Pinto et al. Clinical Nutrition 2002; 21(1):27-31. 144 patients (mean follow-up: 7.3±10.8 (1-66) months Complications Major Minor Early (<48 h) Peristomal inflammation (redness) – 80 Sudden death – 3 Peristomal extrusion of granulation - 14 Aspiration pneumonia – 1(death) Minor bleeding – 3 Laryngeal spasm – 1 death Buried bumper syndrome –1 Late Gastro-colic fistula - 1 Migration of a replacement button – 1 Peritonitis - 1

32. PEG ATENÇÃO OBSTRUÇÃO QUANDO DA MANIPULAÇÂO INCORRECTA DE FÁRMACOS

34. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Definição e Indicações. Vias de administração Complicações Diagnóstico diferencial com fluidoterapia de manutenção.

35. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA DEFINIÇÃO

36. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA INDICAÇÕES

37. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Vias de administração VEIA PERIFÉRICA VEIA CENTRAL

38. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Vias de administração VEIA PERIFÉRICA O termo veias periféricas significa veias superficiais, a maior parte das vezes das extremidades superiores. A tolerância dos fluidos infundidos nas veias periféricas depende da sua osmolaridade.

39. PERGUNTA: QUAL A OSMOLARIDADE DO PLASMA ?

40. SOLUÇÕES DE DEXTROSE - Conteúdo calórico e Osmolaridade - Dextrose Osmol Calorias HC % mOsm/l Kcal/l g/l 5 250 170 50 10 500 340 100 20 1000 680 200 50 2500 1700 500

41. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Vias de administração VEIA PERIFÉRICA A tolerância dos fluidos infundidos nas veias periféricas depende da sua osmolaridade. Os únicos solutos que não provocam lesão nas veias periféricas, são os isotónicos com o plasma (osmolaridade: ± 300 mOsm/L)

42. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA - Via Periférica (NPP) CONSIDERAÇÕES GERAIS – MISTURAS NUTRITIVAS

43. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Vias de administração Veia Central Locais de acesso

44. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Via Central Indicações (I) Doentes que vão necessitar de suporte nutricional por um período de tempo superior a 10 dias, em que a nutrição pelo tubo digestivo não é possível ou não é suficiente. Não é possível (exºs) fístulas gastro-enterocutâneas médio-proximais; sind. do intestino curto; toxicidade gastrintestinal aguda por citostáticos; íleus paralítico prolongado; fase aguda da enterite por radiação; pancreatite aguda grave (frequente/)

45. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Via Central Indicações (II) Doentes que vão necessitar de suporte nutricional por um período de tempo superior a 10 dias, em que a nutrição pelo tubo digestivo não é possível ou não é suficiente. Não é suficiente (exºs) Grandes queimados -protótipo de doentes hipermetabólicos, ocasionalmente com necessidades superiores a 4000 kcal/dia e mais de 20 g de azoto/dia. (nut. entérica contínua rara/ permite fornecer todas as necessidades em nutrientes). Pancreatite aguda grave (nutrição entérica contínua jejunal, possível, mas insuficiente).

46. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Via Central Contra-indicações

47. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Vias de administração Veia Central Dispositivos para acesso venoso central Catéteres de curta duração (períodos de nutrição até 30 dias)

48. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Vias de administração Veia Central Dispositivos para acesso venoso central Catéteres tunelizados

49. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Sistemas “multifrasco” e “All in One”

50. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Bolsa Tri-Compartimentada

51. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Contínua (c/ e s/ pausa nocturna) C/ pausa nocturna: mais fisiológica (aproxima-se do ritmo circadiano normal) Pode estar contra-indicada no doente em “fase crítica”*, mas tem sido utilizada com eficácia e segurança, nos doentes crónicos, estáveis, que necessitam de nutrição parentérica de longa duração

52. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA COMPLICAÇÕES Mecânicas Infecciosas Gastrintestinais Metabólicas

53. BIBLIOGRAFIA DE APOIO Harrison`s Principles of Internal Medicine 17th Edition (Enteral and Parenteral Nutrition Therapy) Clinical Nutrition 2005; 24:848-61. (ESPEN GUIDELINES – PEG)

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