המהלך הטבעי של התמכרות גורמי סיכון ופרוגנוזה

1. המהלך הטבעי של התמכרותגורמי סיכון ופרוגנוזה דר' זיו כרמל "שלוותה"- המרכז לבריאות הנפש

2. שאלה לדיון (או לעיון...) כשני אחוזים מהמכורים לאלכוהול יגיעו לרמיסיה בכל שנה, עם או בלי טיפול. בהתחשב בנתון זה- האם הקורס אותו אנו מתחילים היום נחוץ?

3. התמכרות כמחלה • גורמי הסיכון להופעת התמכרות • גורמי הסיכון להמשך התמכרות • דפוסי התמכרות • גורמים הלוקחים חלק ב"הפסקת" התמכרות

4. התמכרות כמחלה

5. התמכרות-מאפייני המחלה • מחלה כרונית • מהלך של התלקחויות והפוגות • נטילה כפייתית של החומר • נטילת החומר- להשגת אפקט מענג או הימנעות מתחושות לא נעימות • חוסר יכולת להגביל את הצריכה • התקפים של כמיהה עזה* * בהתלקחותה עשויים לקחת חלק גירויים כמו נוכחות של אנשים, מקומות, סיטואציות שהיו קשורים לשימוש בסם.

6. שני דפוסי התמכרות חלוקה דיכוטומית לצורך הדגמה בלבד. מדובר בספקטרום שהדפוסים המתוארים כאן הם קצותיו • התמכרות ללא תחלואה נפשית פרה-מורבידית משמעותית [ אלכוהול*, ניקוטין] • התמכרות עם תחלואה נפשית פרה-מורבידית משמעותית [הרואין, Poly-substance]

7. אלכוהול, בשימוש כרוני גורם ליותר השפעות ארוכות טווח במערכת העצבים המרכזית לעומת הרואין התמכרות להרואין התמכרות לאלכוהול מתפתחת בהדרגה במהלך החיים, יכולה להופיע בכל גיל לעתים קרובות תופיע באנשים ללא תחלואה נפשית אלכוהול מרגיע ומשכך כאב חלש (POOR ANODYNE) • מופיעה בדרך כלל במבוגרים צעירים • תחלואה נפשית פרה-מורבידית- שכיחה [הפרעות אישיות, דיכאון] • הרואין מקל על סוגים שונים של כאב (פיזי, נפשי) לזמן קצר אלכוהוליזם כרוני יוצר לעתים קרובות אשליה שהוא התוצאה ולא הגורם של פסיכופתולוגיה

8. גורמי הסיכון לתחילת התמכרות שונים ובלתי תלויים מגורמי הסיכון לפרוגנוזה רעה. • התמכרות חמורה קשורה הן בפרוגנוזה הטובה ביותר והן בפרוגנוזה הגרועה ביותר

10. על מנת לעמוד על המהלך הטבעי של כל מחלה, יש לענות על השאלות הבאות: • למה פורצת המחלה? • למה המחלה ממשיכה להיות פעילה? • למה מחלימים מהמחלה?

11. גורמי סיכון להופעת התמכרות גורמי הסיכון לפריצת התמכרות נחלקים על פי: • מאפיינים של החומר הנצרך • גורמים הקשורים במאחסן [=המתמכר] • גורמים סביבתיים

12. מאפייני החומר • זמינות • עלות • מהירות ההשפעה • יעילות החומר כמרגיע

13. מאפייני הסביבה • תעסוקה/מקצוע • קבוצת השווים • תרבות • [אי] יציבות חברתית

14. מאפייני המאכסן • מועדות גנטית • מאפייני משפחת המקור • הפרעה נפשית קו-מורבידית

15. המעבר משימוש מתון ונשלט ל"שימוש לרעה" ול"תלות"- תהליך שמשכו תלוי בגורמים (גורמי סיכון) נוספים ברוב הגברים המכורים לאלכוהול, מעבר משתייה חברתית מתונה לשימוש לרעה ולהתמכרות מופיע בהדרגה במהלך 3-15 שנים [בנשים- תלות מופיעה מהר יותר]

16. מתבגרים זכרים אנטי סוציאליים "עוברים" לאלכוהוליזם הרבה יותר מהר, עם תלות פיזיולוגית ברורה תוך 2-5 שנים • באנשים עם רמת השכלה ובגברים ממשפחות יציבות התהליך אורך יותר זמן וחלקם שותים באופן א-סימפטומטי במשך 20-30 שנה לפני שמופיע שימוש לרעה. • זה, בתורו, יכול לא להפוך כלל להתמכרות קשה באוכלוסיה זו

17. מהלך ההתמכרות בטווח הארוך

18. המשך התמכרות תוצאות ארוכות טווח של התמכרות רמיסיה Stable Abstinence מוות בטרם עת חזרה לדפוס שימוש מתון ונשלט א-סימפטומטי

19. RECOVERY • [Less stable] Return to controlled asymptomatic use ההחלמה מהשמנת יתר • Stable Abstinence ההחלמה מהתמכרות לטבק

20. גורמי סיכון להמשך קיום התמכרות • גורמי הסיכון להופעת התמכרות אינם מנבאים פרוגנוזה ארוכת טווח • התמכרות קשה יותר קשורה סטטיסטית (גם) בפרוגנוזה טובה יותר

21. לאחר גיל 40 מהלך ההתמכרות מתייצב לעתים קרובות [דוגמאות: השמנה כרונית, עישון סיגריות] • התמכרות מתייצבת לעתים קרובות על נקיון ארוך שנים • במבוגרים צעירים מהלך ההתמכרות פרוגרסיבי לעתים קרובות

22. מה קורה על ציר הזמן? • PREVALENCE של התמכרות פוחת לאחר גיל 40 • במחקרים במכורים לאלכוהול: במעקב במשך מספר עשורים או עד שהנבדקים הגיעו לגיל 60- כשליש מהנבדקים היו מכורים פעילים בתום תקופת המחקרים • רוב הירידה נזקפה, שווה בשווה, למוות ול- S.A

23. 581 Male Heroin Addicts Followed for 33 Years Hser et al., 2001

24. Relapse Rates Are Similar for Drug Addiction & Other Chronic Illnesses McLellan et al., JAMA, 2000.

25. מספר מחקרים הראו כי כ- 2% מהמכורים לאלכוהול יגיעו ל- S.A בכל שנה, עם או בלי טיפול • ככל הנראה שיעורים דומים בהרואין וטבק • מאידך, מחקר ארוך טווח של HSERוחב' [2001] במכורים להרואין מראה שאחרי 20 שנה, S.A מפסיקה להופיע ואז יציאה מהתמכרות פעילה כרונית מופיעה רק כשהמטופל מת

26. מה ניתן להסיק מכך? • שלבים שונים במהלך המחלה- סיכויים שונים להגעה לרמיסיה • ייתכן שקיימת נקודת אל-חזור • ריבוי ומורכבות של גורמי סיכוי וסיכון ולכן הטרוגניות רבה ותתי קבוצות עם מאפיינים נבדלים • שאלות לגבי חלון הזדמנויות לטיפול, למה בכלל נחוץ טיפול וכו'...

27. מדוע התמכרות מסתיימת?

28. DETOX איננו מנבא פרוגנוזה ארוכת טווח ואיננו משפיע על המהלך הטבעי של המחלה מתייחס רק להיבט הפרמקולוגי לא לוקח בחשבון מגוון עצום של גורמים הלוקחים חלק במחלה

29. ההתמכרות והעיסוק סביבה הופכים לעיקר תוכן חייו של המכור לעתים קרובות ולכן על מנת להשיג תוצאות טיפוליות טובות יש צורך בשינוי מהותי של אורח החיים "תחליפי סם"- פרמקולוגי, רוחני, תפקודי...

30. לסיכום [וקצת מסקנות] חשוב לא להתייחס להתמכרות כאל שימוש וולונטרי בחומרים פסיכו אקטיביים במטרה של טיפול עצמי (SELF MEDICATION), סיפוק תאוות (SELF INDULGENCE) או הקלה בתסמיני גמילה פיזיולוגיים. יהא זה יותר מדוייק ונכון להמשיג התמכרות כ"קריירה"- מערכת שלמה של התניות, התנהגויות בלתי מודעות, קומפולסיביות והרסניות

31. כאשר התמכרות נתפסת כאיבוד של גמישות התנהגותית- החשיבות של טכניקות לשינוי התנהגותי (BEHAVIORAL MODIFICATION) מתבהרת התערבויות טיפוליות מתמשכות, בקהילה, מיועדות להשליט סדר ומבנה בחייו של המחלים. הבניה זו מאפשרת שינוי התנהגותי ושליטה בהתנהגויות "DRUG SEEKING” במידה שתאפשר החלמה

32. תלות פעילה בחומרים גורמת לסבל רב לפרט ונזק נרחב לפרט ולחברה • אי הקלה על סבל בטווח הקצר, רק בגלל שטיפול כזה אינו משנה את מהלך המחלה בטווח הארוך- הוא לא אנושי ולא היה ננקט באף מחלה אחרת • אף שדה-טוקסיפיקציה לא תמיד מרפאה, היא מפחיתה תמותה וסבל • מניעת זכות לטיפול רפואי וסוציאלי ממכורים היא טעות, בין השאר מכיוון שהמחקרים מראים שהחלמה והגעה ל- S.A אפשרית גם לאלה שמלכתחילה נראה שאין להם תקנה...