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药敏试验及药敏试验 结果分析

药敏试验及药敏试验 结果分析. 一、药敏试验. MIC ：在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常是 18 － 24 小时，能够抑制被测菌生长的最低药物浓度。 对倍稀释的优点 ： 操作容易 敏感株的 MIC 呈正态分布 区分异常( R) 与敏感( S) 的菌群. 药敏试验折点的建立. 1. MIC 的分布 2. 药代动力学和药效学 定 MIC 的折点 3. 临床疗效和细菌清除率 4. 抑菌圈直径的分布 … 定抑菌圈折点 统计学的 线性回归 计算 错误率 ：尽可能减少极重要误差 ( 假敏感率 ). MIC 的分布.

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药敏试验及药敏试验 结果分析

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  1. 药敏试验及药敏试验 结果分析

  2. 一、药敏试验 • MIC：在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常是18－24小时，能够抑制被测菌生长的最低药物浓度。 • 对倍稀释的优点： • 操作容易 • 敏感株的MIC呈正态分布 • 区分异常(R)与敏感(S)的菌群

  3. 药敏试验折点的建立 1. MIC的分布 2. 药代动力学和药效学 定 MIC的折点 3. 临床疗效和细菌清除率 4. 抑菌圈直径的分布 …定抑菌圈折点 • 统计学的线性回归 • 计算错误率：尽可能减少极重要误差 (假敏感率)

  4. MIC的分布

  5. 药代动力学和药效学 • 药代动力学：药物吸收，分布，代谢，排泄 • 药效学：药物对机体的作用 • 时间依赖型（％T>MIC〕：β－内酰胺类，大环内酯类 • 浓度依赖型（AUC/MIC比率〕：AGS, FQ • 这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案

  6. MIC与抑菌圈直径的线性关系 Log2. MIC R v I S 耐药 中介 敏感 D 1 d2 抑菌圈直径（mm)

  7. 抑菌圈直径与MIC的关系

  8. 不同国家的判定折点 －可能不同 • 原因： • 用药剂量不同，服药的间隔不同 • 评价敏感时较保守 • 更强调检测出耐药株（即特定的耐药群） • 技术因素：接种、培养基

  9. 敏感性分类(NCCLS的定义) • 敏感（Susceptible） • 用常规用量治疗有效 • 常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。 • 耐药（Resistance） • 用常规用量治疗不能抑制细菌的生长 • MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度

  10. 敏感性分类（2） • 中介 (Intermediate) • MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株 • 药物生理浓集部位有效 (尿－FQ) • 加大用药剂量可能有效 • 缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误

  11. 药敏试验的方法学 • 半定量…纸片扩散法 (抑菌圈直径) • MIC法： • 稀释法(肉汤、琼脂) • 自动化仪法 • 抗生素连续梯度法 (Etest ) • 流式细胞仪

  12. 药敏试验方法的选择 • 纸片法有独特之处 • 选药灵活、便宜、易懂 • MIC法：商品肉汤法 (自动化法)↑ • 可用于厌氧菌、苛氧菌 • 计算机管理 • 快速，但可能有错误（如诱导型菌） • 新药的评价

  13. 药敏试验方法1（纸片扩散法〕 • 材料：浸有一定Abs的干燥的园滤纸片 • 步骤：制备菌悬液－涂平板－贴纸片－孵育－卡尺测量抑菌圈直径－判定R、I、S • 优点：选药灵活、便宜、一个平皿可测多个药 • 缺点：影响因素多 • 适用于快生长菌、部分苛养菌

  14. 纸片扩散法－影响因素 • MIC • 接种菌量 • 细菌生长率 • 抗生素含量、扩散性 • 平皿厚度 • 温度，预孵育时间

  15. 纸片扩散法－标准化 • NCCLS：美国实验室标准化委员会(National Committee for Clinical Laboratory Standards) • 每年修订更改 • 包括质控 • 新药的判定标准 • 特殊耐药性的检测

  16. NCCLS的法规 • 规定纸片含量、接种浓度、培养基、平皿厚度、判定标准、质控 • 规定常规测试报告的抗生素 • 不同的药判定标准不同 • 不同的菌判定标准也不同

  17. 常规测试并报告的药物分组(1) 肠杆菌科绿脓和非肠杆菌科 一 级 氨苄 头孢他啶 唑林，庆大 庆大，替卡，哌拉 二级 阿米卡星 阿米卡星 氨苄/舒，阿莫/克 吡肟，哌酮，氨曲南 头孢肤肟，头霉 环丙，亚胺培南，替卡/克 噻肟，曲松，环丙 妥布，磺胺 亚胺培南，替卡，哌拉 三级 氨曲南，头孢他啶 头孢曲松 卡那，奈替，妥布 氯霉素，奈替 四环素，氯霉素

  18. 常规测试并报告的药物分组(2) 葡萄球菌肠球菌 一级 苯唑，青霉素 青霉素，氨苄 二级 红霉素类 万古霉素 克林，万古 三级 氯霉素 庆大

  19. 常规测试并报告的药物分组(3) 流感嗜血杆菌肺炎链球菌 一级 氨苄，青霉素 青霉素，红霉素 TMP/SMZ TMP/SMZ 二级 头孢肤肟，噻肟 氧氟，四环素 他啶，氯霉素 万古霉素 三级 阿奇，头孢克罗 氯霉素，利福平 环丙，亚胺培南 利福平，四环素

  20. 预报用药(一) 测试药 菌名 推测其它药物的敏感性 • 苯唑西林 葡萄球菌 所有β－内酰胺类 • 四环素 所有（除葡 多西环素，米诺环素 萄球菌和不 动杆菌〕 • 红霉素 G＋球菌 罗红，克拉，阿奇 • 克林霉素 所有 林可霉素

  21. 预报用药(二) 测试药 菌名 推测其它药物的敏感性 • 氨苄西林 肠球菌 青霉素 • 青霉素G 葡萄球菌 氨苄，美洛，替卡 • 头孢噻吩 肠杆菌科 拉定，头孢氨苄，克罗 • 奈啶酸s肠杆菌科 所有FQs • 万古霉素s所有 替考拉宁s

  22. 纸片扩散法操作规程(一) • 培养基：MH (重复性好，低抑制剂，营养好) • 厚度：4mm • PH：7.2~7.4 • pH低时，氨基糖甙,大环内酯 ↓ • pH高时，青霉素类的活性 ↑ • 离子浓度 (Ca 2+ , Mg 2+ ) • 影响 氨基糖甙类、四环素对Pae活性 • 高时，抑菌圈↓；

  23. 纸片扩散法操作规程(二) • 接种： • 纯的新鲜菌落，0.5号麦氏比浊管 • 菌悬液在15分钟内种入平皿内 • 纸片中心的间距>=24mm • 孵育：CO2影响Ags, Tet, Macrolides • 质控: • ATCC25922, 35218 • ATCC27853, ATCC25923

  24. 纸片扩散法结果的判定 1.先看菌名（鉴定到种〕 2. 不同的药物使用不同的折点 药名 菌名 R S 菌株1 菌株2 Pip/Taz 绿脓 ≤17 ≥18 16R30S CAZ 绿脓 ≤14 ≥18 16I19S 3. 同是S时，偏离敏感折点越高的药, MIC越低，活性也越高

  25. 抑菌圈的分布

  26. 抑菌圈的分布

  27. 非NCCLS系统的扩散试验 方法 国家 学会 培养基 评论 比较法 UK BSAC Iso-Sensitest 不校正MICs Stokes UK BSAC Iso-Sensitest 不校正MICs SFM 法国 SFM MH 与NCCLS相近 DIN 德国 DIN MH 与NCCLS相近 SIR 瑞典 SMS PDM－ASM MIC相关值低 Neo-sensitabs丹麦、比利时 MH 药片，易保存 双歧 澳大利亚 Sensitest 无中介

  28. 药敏试验的错误来源(一) • 每个系统特有的局限性 （快生长菌〕 • 培养基（成分、厚度、pH、离子浓度） • 各种材料的正确保存 (纸片－20℃) • 操作步骤 • 纯菌、35℃、16－28h • 葡萄球菌、肠球菌 24h

  29. 药敏试验的错误来源(二) • 体内、体外试验的不一致性 • 某些菌测某些药，结果有误 • 头孢菌素、氨基糖甙类：沙门菌、志贺菌 • 头孢菌素：李斯特菌属 • 头孢菌素、氨基糖、克林、TMP/SMZ：肠球菌 • Beta－内酰胺类：MRS • 即使敏感，也应报告耐药

  30. 问题菌和耐药机制 • 有些菌无标准化的药敏试验 • 棒杆菌、芽胞杆菌、气单胞菌、巴斯德菌 • 某些耐药机制需要多种检测方法 • 诱导型：VanB, Bush I型酶 • MRS的异质型表达 • ESBL • 药敏可能无法检出新出现的耐药，VISA

  31. 药敏试验方法2－肉汤稀释法 4 8 16 32 64 128 256 ug/ml 混 混 清 抗生素倍比稀释，种菌105CFU/ml ， 孵育35℃， 16-20h，判读

  32. 药敏试验方法2－肉汤稀释法 • 调节离子浓度的MH肉汤 • 宏量肉汤法（2ml, 13x100mm ） 微量肉汤法 （ 0.1ml, 微量板） 自动化仪 • 优点：准确，可靠，可用于研究 • 缺点： • 劳动强度大 • 细菌生长情况不可查

  33. 药敏试验方法3－琼脂稀释法 浓度 16 32 64 128 256 ug/ml 制备含对倍抗生素浓度梯度的平板，制备菌悬液， 点种菌，104/每个点，孵育，判读结果

  34. 药敏试验方法3－琼脂稀释法 • 优点：金标准 精确可靠 • 可同时测定多株菌（40株） • 细菌生长情况可查 • 缺点： • 测多个药时劳动强度大 • 制备平皿费时费力

  35. 药敏试验方法4－E test 法 细菌生长区 E test 塑料 条 256 128 8 016 椭圆形 细菌生长 抑制区 判读抑菌浓度 （MIC ug/ml)

  36. 药敏试验方法4－E test 法 • 优点 • 连续浓度梯度，与琼脂稀释法相关性好 • 影响因素少，稳定性高 • 操作简单，省时 • 缺点：昂贵 • 用途：快生长菌，苛养菌，厌氧菌，酵母菌， 分枝杆菌

  37. 评价药物体外抗菌活性的指标 • MIC50, MIC90, MIC 均值， MIC 范围，R，I，S • MIC50/ MIC90：MIC从小到排列，位于第50 / 90百分位菌株的MIC值 • 单纯比较MIC50，MIC90是片面的，还要同时看平均MIC及MIC范围 • 同时结合R，I，S，（不同药物血浓度不同，安全范围不同〕

  38. 抗生素、细菌、人体 抗生素 PHARMACOKINETICS RESISTANCE PHARMACODYNAMICS SIDE EFFECTS INFECTION 细 菌 人 体 IMMUNITY

  39. Time above MICCorrelation of serum pharmacokinetics with MIC (susceptibility)of an organism 8 6 Drug A Drug B 4 Antibiotic concentration (ug/ml) 2 B 0 A Time Time above MIC Drug A present at concentration of 2 ug/ml for 50% of dosing interval Drug B present at concentration of 2 ug/ml for 30% of dosing interval Slide no

  40. Relationship between Time above MIC and efficacy in animal infection models 100 Penicillins Cephalosporins 80 60 Mortality after 4 days of therapy (%) 40 20 0 0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%) Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 25:213–217

  41. 24-hr AUC/MICCorrelation of serum pharmacokinetics with MIC (susceptibility)of an organism Area under the curve over MIC Antibiotic concentration MIC Time 24-hr AUC/MIC is correlated with outcome of infection, the magnitude required for success and MIC at which this occurs becomes the PD breakpoint Slide no

  42. The relationship between ‘time above MIC90’and bacteriological cure in S. pneumoniae (red) andH. influenzae (blue) in otitis media and sinusitis 100 80 Bacteriological cure (%) 60 40 Otitis media Sinusitis 20 0 0 20 40 60 80 100 ‘Time Above MIC’ (% of dosing interval) Slide no Craig, ECCMID 2000, Stockholm, Sweden

  43. 抗生素选择时需考虑的因素 • 微生物学 • 抗菌机制 • 抗菌谱 感染部位浓度 药物 结果 对细菌MIC • 药代动力学 • 吸收、分布、代谢、排泄 • 给药方案 • 临床效果 • 细菌清除 • 患者依从性 • 耐受性 • 耐药产生 • 药效学 • 时间/浓度依赖型 • 杀菌剂/抑菌剂 • 组织渗透 • 抗菌时效

  44. 抗生素治疗失败的主要原因

  45. 抗生素药效学与药代动力学关系研究 PK/PD—药代条件下的药效 PARAMETERS：PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC T>MIC

  46. 抗生素药效学与药代动力学关系研究 • 抗生素PK/PD分类

  47. 抗生素药效学与药代动力学关系研究 • PK/PD研究的应用 —给药方案的制定与优化

  48. 抗菌药物合理应用的药理学考虑 药动学/药效学参数与抗菌效力（动物模型） 参数 药物 高于MIC时间 青、头孢、碳青烯、氨曲、大 环、克林 24h AUC/MIC 氨基糖苷、氟喹酮、阿奇 峰值/MIC 四环、万古、链阳 氨基糖苷、氟喹酮

  49. 第一大类： 时间依赖杀菌作用 （持续后效应------无或轻、中度） • -L Abx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环（红、克）、四环 • 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合 • 杀菌范围主要依赖于接触时间 • 超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数

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