Hemorragia
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Hemorragia Intracerebral. Dra. Gabriela Barrios Solórzano RIII Medicina Interna. Objetivos. Epidemiología Factores de Riesgo Etiología Localizaciones más frecuentes Manejo médico Indicaciones quirúrgicas Pronóstico. Epidemiología. Representa el 8- 13% de ECV

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Hemorragia Intracerebral

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Presentation Transcript


Hemorragia intracerebral

Hemorragia Intracerebral

  • Dra. Gabriela Barrios Solórzano

  • RIII

  • Medicina Interna


Objetivos

Objetivos

  • Epidemiología

  • Factores de Riesgo

  • Etiología

  • Localizacionesmásfrecuentes

  • Manejomédico

  • Indicacionesquirúrgicas

  • Pronóstico


Epidemiolog a

Epidemiología

  • Representa el 8- 13% de ECV

  • Porcentajes altos de Discapacidad

  • Cada año se presentan 12-15 casos x 100,000

  • Cada año mueren aprox. 20,000 individuos secundario a HIC

  • Tasa de mortalidad a los 30 dias- 40%

    • HI de Puente o Tallo Cerebral 75%- 24 horas

  • Predominio masculino, afro-americanos

  • 55-80 años

IntracranialHemorrhage, Liebeskind, MD, UCLA Stroke Center, E.Medicine 2010


Definiciones

definiciones

  • Hemorragia intracerebral No traumática

    Extravasación de sangre hacia el parénquima que puede extenderse hacia ventrículos y en algunos casos hacia espacio subaracnoideo

  • Principales causas

    • Hemorragia intracerebral primaria o hipertensiva (espontánea)

    • Rotura de Aneurisma sacular

    • MAV

IntracranialHemorrhage, Liebeskind, MD, UCLA Stroke Center, E.Medicine 2010


Hemorragia intracerebral

IntracranialHemorrahge, NAT REV Neurol 2010


Hemorragia intracerebral

SurgicalTreatment of intracerebralhaemmorrahge, Siddique/Mendelow 2000


Factores de riesgo

Factores de riesgo

  • HTA

  • Consumo de alcohol

  • Tabaquismo

  • Dislipidemia

  • Amiloidosis Cerebral

  • Uso de anticoagulantes o trombolíticos

  • Arterioesclerosis hipertensiva y Angiopatíaamiloide --- 80% ECV HIC


Anatom a

anatomía


Hemorragia intracerebral primaria

Hemorragia intracerebral primaria

  • HTA crónica y cambios degenerativos de las arterias cerebrales

  • Sitios más comunes

    • Putamen y Cápsula interna

    • Sustancia blanca central de lóbulos temporales, parietales o frontales (hemorragias lobares)

    • Tálamo

    • Puente

    • Cerebelo

  • Arteria penetrante q se origina de un territorio vascular mas grande

Principios de Neurología, 8va edición. 2007, Adams


Hemorragia intracerebral

Lobar

Ganglios basales 50%

Tálamo

Puente

Cerebelo

N Engl J Med, Vol. 344, No. 19, May 10, 2001


Proceso fisiopatol gico

Proceso Fisiopatológico


Hemorragia intracerebral

  • Lesión hemodinámica en arterias

    • Sujetas a cambio de presión, bifurcaciones

  • Arterias perforantes:

    • lenticuloestriadas

    • talamoperforadas

    • ramas paramedianas de arteria basilar

    • arterias cerbelosas superiores e inferiores

  • Hialinosis, lipohialinosis o necrosis focal y aneurisma falso de Charcot-Bouchard

  • Roturas de lámina elástica en sitios múltiples

Principios de Neurología, 8va edición. 2007, Adams, SurgicalTreatment of intracerebralhaemmorrhage, Siddique/Mendelow 2000 , IntracranialHemorrhage, Liebeskind, MD, UCLA Stroke Center, E.Medicine 2010


Zona de penumbra

Zona de PEnumbra

SurgicalTreatment of intracerebralhaemmorrhage, BJM,Siddique/Mendelow 2000,


Presentaci n cl nica

Presentación clínica

Presentación Clínica


Signos y s ntomas

Signos y síntomas

  • Alteración del estado de conciencia

    • Estupor a Coma

    • Cefalea intensa y vómitos

  • Hipertensión aguda reactiva

  • Rigidez de cuello

  • Convulsiones 10 %

    • Evento tardío, hemorragias de la hendidura subcortical

  • Fondo de ojo

  • Hemiparesia

    Cefalea + HTA aguda+ vómitos+ déficit neurológico focal


Hemorragia intracerebral

Expansión de hematoma,NEngl J Med, Vol. 344, No. 19


Diagn stico

Diagnóstico


Hemorragia intracerebral

  • Tomografía axial computarizada (TAC) método dx. de elección (Clase 1A)

  • CT Angiography o TAC resalte de contraste

    • Expansión de hematoma (Clase IIB)

  • RMN (Clase 1A)

    • Hemorragia hiperaguda menor a 6 horas

    • Causa subyacente

  • Angiografía

    • Ptes. menores de 45 a

    • No riesgo de HIC primaria o hipertensiva

    • HSA

    • Estructuras vasculares prominentes

    • Hemorragia perisilviana o interhemisferica

Management of intracerebralhemorrhage, Vascular Health and Risk Management 2007, Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010


Hemorragia intracerebral

Management of intracerebralhemorrhage, Vascular Health and Risk Management 2007


Hemorragia intracerebral

Management of intracerebralhemorrhage, Vascular Health and Risk Management 2007


Manejo

Manejo


Abordaje inicial

Abordaje inicial

  • IHC es una emergencia médica

  • CAB

  • Dx. y manejo temprano

    • Deterioro durante las primeras horas es común

    • Mas del 20 % - Decenso Glasgow mayor a 2 ptos

    • Deterioro Glasgow 6 ptos , mortalidad 75%

  • Recursos necesarios

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010

Management of intracerebralhemorrhage, Vascular Health and Risk Management 2007


Hemorragia intracerebral

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010


Hemorragia intracerebral

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010


Tratamiento m dico

Tratamiento médico

  • Reconocer coagulopatías subyacente

    • 12-14% ACO

    • Corregir INR

    • Warfarina--Plasma, Vit K (Clase IC )

    • Concentrados de complejos de protrombina,(Clase IIa) factor recombinante VIIa (Clase III)

  • Reemplazo con factor o plaquetas, según el caso (Clase IC)

  • Compresión neumática intermitente (Clase IB)

  • Tras documentar cese de sangrado, uso de HBPM o no fraccionada,1-4 dias (Clase IIb)

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010


Presi n arterial

Presión arterial

  • Mecanismos fisiopatológicos

    • Activación sistema neuroendocrino y aumento de la PIC

  • INTERACT, ATACH trial

  • P/A s 150- 220mmHg, decenso agudo a 140mmHg es relativamente seguro

    • Clase IIa, Nivel de evidencia B


Hemorragia intracerebral

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010


Hemorragia intracerebral

  • Ingreso a UCIA

  • Euvolemia, evitar soluciones con dextrosa

  • Normoglucemia

  • Normotermia

    • Ganglios Basales e HIC lobares --- fiebre

    • Factor pronóstico

  • Convulsiones

    • Al ingreso – 14 dias (2.7-17%)

    • Drogas antiepilepticas (Clase I A)

    • No profilaxis (Clase III)

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010


Hipertension intracraneana

Hipertensionintracraneana

  • HIC --- 20 mmHg x 5 min

    • Drenaje ventricular- hidrocefalia no comunicante

  • HIC menor a 20mmHg con PPC 50 -70mmHg

  • Hipoxia e Hipercapnia

  • Sedación

    • Propofol, Fentanyl

  • Vasopresores o Antihipertensivos

  • Agentes osmóticos

    • Manitol / Osm 300-320, Na 150-155

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010

Management of intracerebralhemorrhage, Vascular Health and Risk Management 2007


Tratamiento neuroquirurgico

Tratamiento neuroquirurgico


Tx quirurgico

Tx.Quirurgico

  • Espectro de presentación clínica q determina decisión quirúrgica

  • Craneotomía, Aspiración stereotáctica, cirugía endoscópica

  • Supratentorial / Infratentorial

  • STICH trial (1cm de corteza, Odds R 0.69,), ( mayor a 1cm de la corteza, GCS menor a 8, peores resultados con tx. qx.)

  • 4- 96 horas

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010

Management of intracerebralhemorrhage, Vascular Health and Risk Management 2007


Hemorragia intracerebral

SurgicalTreatment of intracerebralhaemmorrhage, BJM,Siddique/Mendelow 2005


Hemorragia intracerebral

  • Objetivos

    • Reducir efecto de masa

    • Bloqueo de liberación de productos neuropáticos por el hematoma

    • Prevenir interacción entre hematoma y tejido viable

  • Drenaje de hemorragia Talámica, pontina y de ganglios basales ---- daño neuronal

  • Drenaje de hemorragia intracerebelar mejora sobrevida

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010

Management of intracerebralhemorrhage, Vascular Health and Risk Management 2007


Hemorragia intracerebral

SurgicalTreatment of intracerebralhaemmorrhage, BJM,Siddique/Mendelow 2005 , Management of intracerebralhemorrhage, Vascular Health and Risk Management 2007


Indicadores de mal pronostico

INDICADORES DE MAL PRONOSTICO:

  • Supratentoriales:

    • Lobares

      • Volumen mayor de 40 cm3

      • Estupor con EGC menor de 12 con desplazamiento del septumpelúcido mayor de 6 mm

    • Tálamo, caudado y Putamen

      • EGC menor de 8

      • Hidrocefalia

Principios de Neurología, 8va edición. 2007, Adams


Infratentoriales

Infratentoriales:

  • Cerebelo:

    • Ausencia de reflejo corneal

    • Hidrocefalia

    • Ausencia de respuesta oculocefalica

    • Si no existe hidrocefalia, edad mayor de 70 años y hematoma mayor de 3 cm

    • EGC menor de 8

    • HTA (PAS mayor de 200 mmHg en el momento de la admisión)

Principios de Neurología, 8va edición. 2007, Adams


Hemorragia intracerebral

  • Tallo cerebral:

    • Protuberancia:

    • Hemorragia en la línea media o centro-paramediana

    • Diametrotransversal mayor de 20 mm

    • Coma al inicio

    • Coma inicial asociado con hipertermia o hidrocefalia aguda

Principios de Neurología, 8va edición. 2007, Adams


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