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Hemorragia Intracerebral

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Hemorragia Intracerebral. Dra. Gabriela Barrios Solórzano RIII Medicina Interna. Objetivos . Epidemiología Factores de Riesgo Etiología Localizaciones más frecuentes Manejo médico Indicaciones quirúrgicas Pronóstico. Epidemiología. Representa el 8- 13% de ECV

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Hemorragia Intracerebral

  • Dra. Gabriela Barrios Solórzano
  • RIII
  • Medicina Interna
objetivos
Objetivos
  • Epidemiología
  • Factores de Riesgo
  • Etiología
  • Localizacionesmásfrecuentes
  • Manejomédico
  • Indicacionesquirúrgicas
  • Pronóstico
epidemiolog a
Epidemiología
  • Representa el 8- 13% de ECV
  • Porcentajes altos de Discapacidad
  • Cada año se presentan 12-15 casos x 100,000
  • Cada año mueren aprox. 20,000 individuos secundario a HIC
  • Tasa de mortalidad a los 30 dias- 40%
    • HI de Puente o Tallo Cerebral 75%- 24 horas
  • Predominio masculino, afro-americanos
  • 55-80 años

IntracranialHemorrhage, Liebeskind, MD, UCLA Stroke Center, E.Medicine 2010

definiciones
definiciones
  • Hemorragia intracerebral No traumática

Extravasación de sangre hacia el parénquima que puede extenderse hacia ventrículos y en algunos casos hacia espacio subaracnoideo

  • Principales causas
    • Hemorragia intracerebral primaria o hipertensiva (espontánea)
    • Rotura de Aneurisma sacular
    • MAV

IntracranialHemorrhage, Liebeskind, MD, UCLA Stroke Center, E.Medicine 2010

factores de riesgo
Factores de riesgo
  • HTA
  • Consumo de alcohol
  • Tabaquismo
  • Dislipidemia
  • Amiloidosis Cerebral
  • Uso de anticoagulantes o trombolíticos
  • Arterioesclerosis hipertensiva y Angiopatíaamiloide --- 80% ECV HIC
hemorragia intracerebral primaria
Hemorragia intracerebral primaria
  • HTA crónica y cambios degenerativos de las arterias cerebrales
  • Sitios más comunes
    • Putamen y Cápsula interna
    • Sustancia blanca central de lóbulos temporales, parietales o frontales (hemorragias lobares)
    • Tálamo
    • Puente
    • Cerebelo
  • Arteria penetrante q se origina de un territorio vascular mas grande

Principios de Neurología, 8va edición. 2007, Adams

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Lobar

Ganglios basales 50%

Tálamo

Puente

Cerebelo

N Engl J Med, Vol. 344, No. 19, May 10, 2001

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Lesión hemodinámica en arterias

    • Sujetas a cambio de presión, bifurcaciones
  • Arterias perforantes:
    • lenticuloestriadas
    • talamoperforadas
    • ramas paramedianas de arteria basilar
    • arterias cerbelosas superiores e inferiores
  • Hialinosis, lipohialinosis o necrosis focal y aneurisma falso de Charcot-Bouchard
  • Roturas de lámina elástica en sitios múltiples

Principios de Neurología, 8va edición. 2007, Adams, SurgicalTreatment of intracerebralhaemmorrhage, Siddique/Mendelow 2000 , IntracranialHemorrhage, Liebeskind, MD, UCLA Stroke Center, E.Medicine 2010

zona de penumbra
Zona de PEnumbra

SurgicalTreatment of intracerebralhaemmorrhage, BJM,Siddique/Mendelow 2000,

presentaci n cl nica
Presentación clínica

Presentación Clínica

signos y s ntomas
Signos y síntomas
  • Alteración del estado de conciencia
    • Estupor a Coma
    • Cefalea intensa y vómitos
  • Hipertensión aguda reactiva
  • Rigidez de cuello
  • Convulsiones 10 %
    • Evento tardío, hemorragias de la hendidura subcortical
  • Fondo de ojo
  • Hemiparesia

Cefalea + HTA aguda+ vómitos+ déficit neurológico focal

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Tomografía axial computarizada (TAC) método dx. de elección (Clase 1A)

  • CT Angiography o TAC resalte de contraste
    • Expansión de hematoma (Clase IIB)
  • RMN (Clase 1A)
    • Hemorragia hiperaguda menor a 6 horas
    • Causa subyacente
  • Angiografía
    • Ptes. menores de 45 a
    • No riesgo de HIC primaria o hipertensiva
    • HSA
    • Estructuras vasculares prominentes
    • Hemorragia perisilviana o interhemisferica

Management of intracerebralhemorrhage, Vascular Health and Risk Management 2007, Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010

abordaje inicial
Abordaje inicial
  • IHC es una emergencia médica
  • CAB
  • Dx. y manejo temprano
    • Deterioro durante las primeras horas es común
    • Mas del 20 % - Decenso Glasgow mayor a 2 ptos
    • Deterioro Glasgow 6 ptos , mortalidad 75%
  • Recursos necesarios

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010

Management of intracerebralhemorrhage, Vascular Health and Risk Management 2007

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Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010

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Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010

tratamiento m dico
Tratamiento médico
  • Reconocer coagulopatías subyacente
    • 12-14% ACO
    • Corregir INR
    • Warfarina--Plasma, Vit K (Clase IC )
    • Concentrados de complejos de protrombina,(Clase IIa) factor recombinante VIIa (Clase III)
  • Reemplazo con factor o plaquetas, según el caso (Clase IC)
  • Compresión neumática intermitente (Clase IB)
  • Tras documentar cese de sangrado, uso de HBPM o no fraccionada,1-4 dias (Clase IIb)

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010

presi n arterial
Presión arterial
  • Mecanismos fisiopatológicos
    • Activación sistema neuroendocrino y aumento de la PIC
  • INTERACT, ATACH trial
  • P/A s 150- 220mmHg, decenso agudo a 140mmHg es relativamente seguro
    • Clase IIa, Nivel de evidencia B
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Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010

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Ingreso a UCIA

  • Euvolemia, evitar soluciones con dextrosa
  • Normoglucemia
  • Normotermia
    • Ganglios Basales e HIC lobares --- fiebre
    • Factor pronóstico
  • Convulsiones
    • Al ingreso – 14 dias (2.7-17%)
    • Drogas antiepilepticas (Clase I A)
    • No profilaxis (Clase III)

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010

hipertension intracraneana
Hipertensionintracraneana
  • HIC --- 20 mmHg x 5 min
    • Drenaje ventricular- hidrocefalia no comunicante
  • HIC menor a 20mmHg con PPC 50 -70mmHg
  • Hipoxia e Hipercapnia
  • Sedación
    • Propofol, Fentanyl
  • Vasopresores o Antihipertensivos
  • Agentes osmóticos
    • Manitol / Osm 300-320, Na 150-155

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010

Management of intracerebralhemorrhage, Vascular Health and Risk Management 2007

tx quirurgico
Tx.Quirurgico
  • Espectro de presentación clínica q determina decisión quirúrgica
  • Craneotomía, Aspiración stereotáctica, cirugía endoscópica
  • Supratentorial / Infratentorial
  • STICH trial (1cm de corteza, Odds R 0.69,), ( mayor a 1cm de la corteza, GCS menor a 8, peores resultados con tx. qx.)
  • 4- 96 horas

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010

Management of intracerebralhemorrhage, Vascular Health and Risk Management 2007

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Objetivos

    • Reducir efecto de masa
    • Bloqueo de liberación de productos neuropáticos por el hematoma
    • Prevenir interacción entre hematoma y tejido viable
  • Drenaje de hemorragia Talámica, pontina y de ganglios basales ---- daño neuronal
  • Drenaje de hemorragia intracerebelar mejora sobrevida

Guidelinesforthe Management of SpontaneousIntracerebralHemorrhage, AHA/ASA 2010

Management of intracerebralhemorrhage, Vascular Health and Risk Management 2007

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SurgicalTreatment of intracerebralhaemmorrhage, BJM,Siddique/Mendelow 2005 , Management of intracerebralhemorrhage, Vascular Health and Risk Management 2007

indicadores de mal pronostico
INDICADORES DE MAL PRONOSTICO:
  • Supratentoriales:
    • Lobares
      • Volumen mayor de 40 cm3
      • Estupor con EGC menor de 12 con desplazamiento del septumpelúcido mayor de 6 mm
    • Tálamo, caudado y Putamen
      • EGC menor de 8
      • Hidrocefalia

Principios de Neurología, 8va edición. 2007, Adams

infratentoriales
Infratentoriales:
  • Cerebelo:
    • Ausencia de reflejo corneal
    • Hidrocefalia
    • Ausencia de respuesta oculocefalica
    • Si no existe hidrocefalia, edad mayor de 70 años y hematoma mayor de 3 cm
    • EGC menor de 8
    • HTA (PAS mayor de 200 mmHg en el momento de la admisión)

Principios de Neurología, 8va edición. 2007, Adams

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Tallo cerebral:
    • Protuberancia:
    • Hemorragia en la línea media o centro-paramediana
    • Diametrotransversal mayor de 20 mm
    • Coma al inicio
    • Coma inicial asociado con hipertermia o hidrocefalia aguda

Principios de Neurología, 8va edición. 2007, Adams

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