Mot en bättre missbrukarvård? Om några aktuella utmaningar för hjälpsystemet Föreläsning i Göteborg (Lst i Västra Götala

1. Mot en bättre missbrukarvård?Om några aktuella utmaningar för hjälpsystemetFöreläsning i Göteborg (Lst i Västra Götaland /FoU i Väst)23/5 2008 © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

2. En utgångspunkt: Nytt fokus på vårdfrågor efter millenieskriftet: - ”Evidensbaserad praktik” och nationella riktlinjer - Satsningar på personer med ”tungt missbruk” - Initiativ för att utveckla dokumentation och uppföljning © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

3. 1. Hur fungerar vården? • - Vad styr vad man gör? • - Vilka är klienterna? • 2. Mot en ”evidensbaserad” misssbrukarvård? • Möjligheter och problem med evidensbasering • 3. Vårdens dilemman • - och några steg mot en lösning • 4. EBP i ett vidare perspektiv • - Om fortsatt kunskapsutveckling och samspelet forskning - praktik • 5. Den socialpolitiska ramen

4. Hur fungerar vården? © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

5. Vad gör man inom vården? I: Vem får vilken vård? En vinjettstudie Exempel a: Övergripande val av insats (Blomqvist & Wallander, 2004) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

6. Exempel b: rekommenderad behandlingsinriktning (vid behandlingshem eller öppenvård) (Blomqvist & Wallander, 2004) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

7. Exempel c: variation mellan enheter Andel vid varje enhet som rekommenderar tvångsvård i för klienten ”Evert” © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> (Blomqvist & Wallander, 2004)

8. Vilka är klienterna? • ”En social särgrupp” (Nykterhetsvårdens läge; 1967) • Socialtjänstklienter i Stockholms län 2002: 74 % män; 79 % ensamstående; 85 % ej arbete; 54 % ej egen bostad; 38 % högst grundskola (Eriksson m.fl., 2003) • 94 % av alla besökare har varit med om missbrukarvård tidigare (ibid.) • Klienter i beroendevården, Stockholms län 2002: 70 % män; 73 % ensamstående; 77 % ej arbete; 35 % ej egen bostad; 30 % högst grundskola (Palm & Storbjörk, 2003) • 91 % av alla besökare inom har varit med om missbrukarvård tidigare (ibid.) • Tidigare vård och yttre påtryckningar – inte hur mycket man dricker – viktigaste prediktor för alkoholvård (Storbjörk & Room, 2008) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

9. Den officiella bilden av missbrukarvården; några nedslag … Frivillig institutionsvård minskar (SoS, 2000 – 2007) … Behovsprövad öppenvård och boendeinsatser ökar (ibid.) … Tvångsvård har minskat, men har ökat igen under senare år (ibid.) … Det finns effektiva behandlingsmetoder, men missbrukarvården använder till stor del metoder som är bevisat ineffektiva eller av oklart värde (SBU, 2001) … Endast 10 % av öppenvårdsinsatserna pågår > 6 timmar per vecka (IKB, 2003) …”Det som saknas är ofta en genomtänkt individuell behandlingsplanering och strategi som präglas av långsiktighet och uthållighet” (SoS, 2005) …”Konsekvenserna av de fragmentariska och ad hoc-mässiga insatserna är ofta förödande” (ibid.) … Läkemedelsassisterad behandling ökar (SoS, 2008) … Samverkan utvecklas positivt (SoS, 2007) … Ökad användning av bedömningsinstrument (SoS, 2008) … Kvaliteten i den kommunala missbrukar- och beroendevården varierar, men är bättre i större kommuner (ibid.)

10. Vad händer utanför vården? • De flesta som finner en stabil lösning på olika slag av rusmedelsproblem gör det utan professionell hjälp (Blomqvist 1999, 2002; Blomqvist m.fl., 2007) • Klientens ”sociala kapital”, influenser från omgivningen och andras bemötande viktigt både för ”självläkning” och utfall av behandling (ibid; Granfield & Coud, 1999; Klingemann & Sobell, 2007) • Utbredd skepsis mot ”självläkning” särskilt vad gäller narkotika, såväl i befolkningen som - om än i mindre grad – bland professionella (Blomqvist, 2006) • Många har erfarenhet av missbruk i sin nära omgivning, men endast hälften har själva försökt bistå med hjälp och stöd (ibid.) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

11. Några rimliga slutsatser av aktuella studier: • Stora resurser läggs på liten grupp med stora sociala och psykiska problem, som återkommer gång på gång • Brist på professionell konsensus och kollegial dialog /insatsen beror på vem man träffar och var man bor • Ideologi, ekonomi och ”tradition” styr lika mycket eller mer än dokumenterad kunskap och klientens behov / önskemål • Personer med lindrigare problem / tidigare i problemutvecklingen och/eller som är mer socialt stabila / nås ej av eller drar sig för att söka vård (svårtillgänglighet /rädsla för stigmatisering /låg tilltro) • Den som försöker hantera sina problem på egen hand möts samtidigt ofta av misstro från omgivningen © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

12. Mot en evidensbaserad missbrukarvård? © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

13. Argument för EBP: • Humanism: - fokus på resultat, inte lagar / proceduregler eller ”beläggning” (klientens välfärd, inte personalens trygghet eller bekvämlighet) • Säkerhet: - fokus på fakta, inte personliga övertygelser eller trosföreställningar (vad som faktiskt fungerar, inte gissningar eller solskenshistorier – ej ”bottom-up”) • Nytta, ekonomisk rationalitet: - vi har inte råd att lägga skattepengar på behandling som inte ”botar” © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

14. Nationella riktlinjer för missbrukar- och beroendevård(Socialstyrelsen, 2007) • Ambitionen: vetenskapligt underbyggda rekommendationer • Gott vetenskapligt underlag = slutsatsen bygger på två eller flera RCT-studier av högt bevisvärde som pekar i samma riktning. (Visst vetenskapligt underlag = svagare underlag än ovan) • RCT = randomiserad kontrollerad studie: undersökta personer fördelas slumpmässigt till den behandlingsmetod man vill pröva respektive en jämförelsegrupp (ingen eller annan behandling) • Huvudinriktning: peka ut metoder (screening, behandling, assessment etc.) med gott vetenskapligt stöd © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

15. Hur ”evidensbaserad” är svensk missbrukarvård? • Social färdighetsträning (32 %) • Jagstärkande psykoterapi / stödterapi (31 %) • Tolvstegsbehandling / Minnesotamodell (25 %) • Kognitiv beteendeterapi (19 %) • Lösningsfokuserad modell (16 %) • Socialpedagogisk ansvarsmodell (11 %) • Motivational interviewing (10 %) • Systemteoretisk modell (10 %) • Beteendeterapi (10 %) • Akupunktur ( 9 %) • ………………… • Community Reinforcement Approach – CRA ( 1 %) • ……………….. • Ca 1/3 av alla undersökta enheter erbjuder läkemedelsbehandling ”Bärande inslag” i svensk missbrukarvård (IKB 2004)

16. Hur ”evidensbaserad” är svensk missbrukarvård?(jämförelse med nationella riktlinjer) • Social färdighetsträning (32 %) • Jagstärkande psykoterapi / stödterapi (31 %) • Tolvstegsbehandling / Minnesotamodell (25 %) • Kognitiv beteendeterapi (19 %) • Lösningsfokuserad modell (16 %) • Socialpedagogisk ansvarsmodell (11 %) • Motivational interviewing (10 %) • Systemteoretisk modell (10 %) • Beteendeterapi (10 %) • Akupunktur ( 9 %) • ………………… • Community Reinforcement Approach – CRA ( 1 %) • ……………….. • Ca 1/3 av alla undersökta enheter erbjuder läkemedelsbehandling ”Bärande inslag” i svensk missbrukarvård (IKB 2004)

17. RCT som bas för riktlinjer – • Fördelar… • Säkra kausala slutsatser (skk snabba effekter av okomplexa interventioner) • Underlag för att utmönstra ineffektiva och skadliga arbetssätt • Underlag för beslut på aggregerad nivå (resursallokering; utbildning) … och några begränsningar: • Kunskapsläget förändras ständigt • Måttliga effektstorlekar – begränsad ledning på individnivå (och evidens för ”matching” ganska oklar) • Fångar inte kontextens betydelse (motivationella faktorer; behandlingsval; livsmiljön; det långa förloppet) • Skillnad i metod förklarar inte hela utfallsvariansen

18. (Lambert m.fl. 1992) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

19. RCT som bas för riktlinjer – • Fördelar… • Säkra kausala slutsatser (skk snabba effekter av okomplexa interventioner) • Underlag för att utmönstra ineffektiva och skadliga arbetssätt • Underlag för beslut på aggregerad nivå (resursallokering; utbildning) … och några begränsningar: • Kunskapsläget förändras ständigt • Måttliga effektstorlekar – begränsad ledning på individnivå (och evidens för ”matchning” ganska oklar) • Fångar inte kontextens betydelse (motivationella faktorer; behandlingsval; livsmiljön; det långa förloppet) • Skillnad i metod förklarar inte hela utfallsvariansen • Oklar extern validitet (standardisering av insats, klienter och behandlare)

20. RCT-studier Missbrukarvården IOM (1990)

21. EBP i ett vidare perspektiv © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

22. Missbrukarvårdens dilemman…. • Det officiella/manifesta målet: att få människor att upphöra med missbruk (Alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplaner mm) • De latenta målen: • Minska lidande och dödlighet / skapa drägligare liv/ avlasta anhöriga (Lindström, 1994) • ”Kontrollera de okontrollerbara” (Bergmark & Oscarsson, 1988) • Hjälpa samhället att ”leva med sina missbrukare” (Kühlhorn, 1983) • Båda målsättningarna är legitima – ingen av dem uppfylls särskilt väl • Uppgiften: • Att anpassa mål och insatser till varierande och heterogena hjälpbehov • hos en varierande och heterogen grupp människor • med olika rusmedelsproblem © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

23. … och några steg på vägen mot en lösning • Personer med ”tungt missbruk”: från intensitet till extensitet: - i stället för oregelbundet återkommande intensiva insatser (tvångsvård, behand- lingshem etc.): - kontinuerlig lågintensiv kontakt, återkommande socialt och medicinskt stöd, mobilisering av ”läkande krafter” i levnadsmiljön; snabbt ingripande i akuta situationer • Att göra vården attraktiv och relevant för ”de många”: - hög tillgänglighet; flexibilitet; individen som utgångspunkt; insats efter behov; uppföljning/revidering - i dialog med klienten; bred meny av beprövade metoder; tvärdisciplinära team etc. • Underlätta ”självläkning”/ ”hjälp till självhjälp”: - motverka moralism och enkla kategoriseringar; lära ut att ”självläkning” är möjlig och vad omgivningen kan bidra med; internetbaserat stöd m m (Humphreys & Tucker, 2002; Blomqvist m.fl. 2007)

24. Fortsatt kunskapsutveckling – samspelet forskning - praktik © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

25. Tre tolkningar av EBP: • Den informerade praktikern – konsulterar forskningsdatabaser i varje enskilt fall • Den riktlinjestyrde och manualföljande praktikern • Den pragmatiske praktikern – försöker att balansera vetenskaplig evidens, beprövad klinisk erfarenhet och klientens behov och önskemål (Sacket m.fl., 1997) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

26. Några tänkbara bekymmer med en “top-down” strategi för EBP: Den informerade praktikern: kan strävan efter säkerhet leda till sin motsats? • Ständigt nya studier ökad transparens  ökad osäkerhet  nya behov av ideologiska övertygelser (”något att hålla sig till”)? Den manualföljande praktikern: kan något väsentligt gå förlorat? • Är det mer humant att till punkt och pricka följa manualen än att till punkt och pricka följa lagen? Kan ”teknikalisering” leda till avhumanisering? (Milgrams experiment) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

27. Den pragmatiske praktikern: hur klara balansen? Att utveckla en bas av beprövad erfarenhet och professionell konsensus: Forskningsbehov: • (Fortsatta efficacy-studier av faktiskt förekommande behandlingar) • (Fler efficiency-studier av lovande behandlingsmetoder) • Många fler studier av behandlingsprocessen (”common factors”, organisatoriska aspekter o s v) • Många fler longitudinella naturalistiska studier (brukarnas perspektiv, den sociala kontexten o s v) • Lokal systematisk dokumentation – uppföljning – gemensam granskning • Fora för kontinuerlig kollegial dialog (på verksamhetsnivå och mellan verksamheter) Att sätta individen i fokus: • Att systematiskt följa utvecklingen i det enskilda fallet (korrigeringar / anpassning till nya omständigheter / ökad motivation / bättre resultat)

28. Hörnstenar i kunskapsutveckling: • Forskning: • bistå med generell kunskap(metoder; ”common factors”; förlopp) • (ge råd och anvisningar för dokumentation och granskning) • Praktik: • omsätta och anpassa generell kunskap till ”verkligheten” • dokumentera och systematisera den egna erfarenheten • … i dialog med brukaren/klienten… samt… • en fortgående etisk diskussion © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

29. Några frågor att börja med på den lokala nivån…(?) • Systematisk och kontinuerlig lokal dokumentation och uppföljning av det egna arbetet • Fortgående internt kollegialt samtal (viktig ledningsfråga) • Fora för erfarenhetsutbyte med andra verksamheter • Lokala fora för dialog forskning - praktik © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

30. Den socialpolitiska ramen © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

31. Kunskap för vad? Olika sätt att tänka prevention. (Efter Sahlin, 1996) • Inriktning: • Generell • Selektiv • Aktiviteter: • Begränsande • Kontrollpolitik; försäljnings- • restriktioner m.m Screening av ”riskgrupper”; kontroll av ”riskmiljöer” • Uppbyggande/ utvecklande • Socialpolitiska insatser • (”ett inkluderande samhälle”) • ”Träningsprogram” m m för • ”behövande” grupper

32. Kunskap för vad? Olika sätt att tänka behandling (Brickman m.fl., 1982) • Ansvar för problemets lösning: • LITET • (inkapabel) • STORT • (kapabel) • Ansvar för proble- • mets uppkomst: • “UPPLYSNINGSMODELL”: • (underkastelse, omvändelse) • STORT • (skyldig) • “MORALISK MODELL”: • (straff och belöning) • LITET • (förfördelad, drabbad) • “MEDICINSK MODELL”: • (behandling, “bot”) • “KOMPENSATORISK MODELL”: • (stöd, mobilisering)

33. För att sammanfatta… “För att kunna ‘säga nej’ till missbruk (och andra destruktiva vanor) krävs något annat och bättre att ‘säga ja’ till” (Granfield & Cloud, 1999) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

34. Några referenser: • Bergmark, A. och Oscarsson, L. (1988) Drug Misuse and Treatment - A Study of Social Conditions and Contextual Strategies. Stockholm: Almqvist & Wiksell International. • Blomqvist, J. (2006) Societal images of addiction and recovery – first results from a Swedish representative study. Paper prepared for the 32nd KBS Symposium, Maastricht, Netherlands, 29 May – 2 June 2006 • Blomqvist, J. & Wallander, L. (2004) Åt var och en vad hon behöver? Stockholms stad, FoU- enheten, 2004:8. • Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L. och Collin, L. (2007) Att förbättra sina dryckesvanor – om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. Stockholms Universitet: SoRAD-rapport nr 42. • Eriksson, A,., Palm, J. & Storbjörk, J. (2003) Kvinnor och män i svensk missbrukarvård: en beskrivning av klientgruppen inom socialtjänstens missbrukarvård i Stockholms län 2001-2002. Stockholms universitet: SoRAD-rapport nr 15. • Granfield, R. och Cloud, W (1999) Coming Clean. Overcoming Addiction Without Treatment. N.Y University Press. • Hubble, M.A., Duncan, B.L. och Miller, S.D. (1999) The Heart and Soul of Change. What Works in Therapy. APA Books. • Humphreys, K. och Tucker, J.A. (2002) Toward more responsive and effective intervention systems for alcohol-related problems. Addiction 97 (2), 126 – 132. • Institute of Medicine, IOM (1990) Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems. Washington, D.C. National Academy Press. • Kühlhorn, E. (1983) Vårdforskning på alkoholområdet. Sociologisk Forskning 20 (1), 71 – 80. • Lindström, L. (1994) Ideal och verklighet i ,missbrukarvården. Nordisk Alkoholtidskrift, 11 (3), 170 – 176. • Palm, J. och Storbjörk, J. (2003) Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling: en beskrivning av patient- gruppen i Stockholms läns landstings beroendevård 2000-2001. Stockholms universitet: SoRAD- rapport nr 9. • Sacket, D.L., Straus, S., Richardson, S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (1997) Evidence Based Medicine: How to Practice and Use EBM. N.Y.: Churchill Livingstone. • Sahlin, I. (1999) Preventionens innebörd och tillämpningar. Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift, 16 (4-5), 231 – 249. • Storbjörk, J. och Room, R. (2008) The two worlds of alcohol problems: Who is in treatment and who is not? Addiction Research and Theory, 16 (1), 67 – 84. • Socialstyrelsen (2000-2007): Individ- och familjeomsorg - Lägesrapporter. • Socialstyrelsen (2004) Insatser och klienter i behandlingsenheter inom missbrukarvården den 1 april 2003. • Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem. Stockholm: Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för vård, behandling och omsorg. • SOU 1967; 36/37 Nykterhetsvårdens läge. Betänkande utgivet av 1964 års nykterhetsvårdsutredning.