Mot en bättre missbrukarvård?
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 34

Mot en bättre missbrukarvård? Om några aktuella utmaningar för hjälpsystemet Föreläsning i Göteborg (Lst i Västra Götaland /FoU i Väst) 23/5 2008 PowerPoint PPT Presentation


  • 85 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Mot en bättre missbrukarvård? Om några aktuella utmaningar för hjälpsystemet Föreläsning i Göteborg (Lst i Västra Götaland /FoU i Väst) 23/5 2008. En utgångspunkt: Nytt fokus på vårdfrågor efter millenieskriftet:. - ”Evidensbaserad praktik” och nationella riktlinjer

Download Presentation

Mot en bättre missbrukarvård? Om några aktuella utmaningar för hjälpsystemet Föreläsning i Göteborg (Lst i Västra Götaland /FoU i Väst) 23/5 2008

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Mot en b ttre missbrukarv rd om n gra aktuella utmaningar f r hj lpsystemet f rel sning i g teborg lst i v stra g tal

Mot en bättre missbrukarvård?Om några aktuella utmaningar för hjälpsystemetFöreläsning i Göteborg (Lst i Västra Götaland /FoU i Väst)23/5 2008

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Mot en b ttre missbrukarv rd om n gra aktuella utmaningar f r hj lpsystemet f rel sning i g teborg lst i v stra g tal

En utgångspunkt:

Nytt fokus på vårdfrågor efter millenieskriftet:

- ”Evidensbaserad praktik” och nationella riktlinjer

- Satsningar på personer med ”tungt missbruk”

- Initiativ för att utveckla dokumentation och uppföljning

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Mot en b ttre missbrukarv rd om n gra aktuella utmaningar f r hj lpsystemet f rel sning i g teborg lst i v stra g tal

  • 1. Hur fungerar vården?

  • - Vad styr vad man gör?

  • - Vilka är klienterna?

  • 2. Mot en ”evidensbaserad” misssbrukarvård?

  • Möjligheter och problem med evidensbasering

  • 3. Vårdens dilemman

  • - och några steg mot en lösning

  • 4. EBP i ett vidare perspektiv

  • - Om fortsatt kunskapsutveckling och samspelet forskning - praktik

  • 5. Den socialpolitiska ramen


Hur fungerar v rden

Hur fungerar vården?

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Vad g r man inom v rden i vem f r vilken v rd en vinjettstudie

Vad gör man inom vården? I: Vem får vilken vård? En vinjettstudie

Exempel a: Övergripande val av insats

(Blomqvist & Wallander, 2004)

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Exempel b rekommenderad behandlingsinriktning vid behandlingshem eller ppenv rd

Exempel b: rekommenderad behandlingsinriktning (vid behandlingshem eller öppenvård)

(Blomqvist & Wallander, 2004)

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Mot en b ttre missbrukarv rd om n gra aktuella utmaningar f r hj lpsystemet f rel sning i g teborg lst i v stra g tal

Exempel c: variation mellan enheter Andel vid varje enhet som rekommenderar tvångsvård i för klienten ”Evert”

© Jan Blomqvist <[email protected]>

(Blomqvist & Wallander, 2004)


Vilka r klienterna

Vilka är klienterna?

  • ”En social särgrupp” (Nykterhetsvårdens läge; 1967)

  • Socialtjänstklienter i Stockholms län 2002: 74 % män; 79 % ensamstående;

    85 % ej arbete; 54 % ej egen bostad; 38 % högst grundskola (Eriksson m.fl., 2003)

  • 94 % av alla besökare har varit med om missbrukarvård tidigare (ibid.)

  • Klienter i beroendevården, Stockholms län 2002: 70 % män; 73 % ensamstående;

    77 % ej arbete; 35 % ej egen bostad; 30 % högst grundskola (Palm & Storbjörk, 2003)

  • 91 % av alla besökare inom har varit med om missbrukarvård tidigare (ibid.)

  • Tidigare vård och yttre påtryckningar – inte hur mycket man dricker – viktigaste

    prediktor för alkoholvård (Storbjörk & Room, 2008)

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Den officiella bilden av missbrukarv rden n gra nedslag

Den officiella bilden av missbrukarvården; några nedslag

… Frivillig institutionsvård minskar (SoS, 2000 – 2007)

… Behovsprövad öppenvård och boendeinsatser ökar (ibid.)

… Tvångsvård har minskat, men har ökat igen under senare år (ibid.)

… Det finns effektiva behandlingsmetoder, men missbrukarvården använder till

stor del metoder som är bevisat ineffektiva eller av oklart värde (SBU, 2001)

… Endast 10 % av öppenvårdsinsatserna pågår > 6 timmar per vecka (IKB, 2003)

…”Det som saknas är ofta en genomtänkt individuell behandlingsplanering och

strategi som präglas av långsiktighet och uthållighet” (SoS, 2005)

…”Konsekvenserna av de fragmentariska och ad hoc-mässiga insatserna är ofta

förödande” (ibid.)

… Läkemedelsassisterad behandling ökar (SoS, 2008)

… Samverkan utvecklas positivt (SoS, 2007)

… Ökad användning av bedömningsinstrument (SoS, 2008)

… Kvaliteten i den kommunala missbrukar- och beroendevården varierar,

men är bättre i större kommuner (ibid.)


Vad h nder utanf r v rden

Vad händer utanför vården?

  • De flesta som finner en stabil lösning på olika slag av rusmedelsproblem

    gör det utan professionell hjälp (Blomqvist 1999, 2002; Blomqvist m.fl., 2007)

  • Klientens ”sociala kapital”, influenser från omgivningen och andras

    bemötande viktigt både för ”självläkning” och utfall av behandling

    (ibid; Granfield & Coud, 1999; Klingemann & Sobell, 2007)

  • Utbredd skepsis mot ”självläkning” särskilt vad gäller narkotika, såväl i

    befolkningen som - om än i mindre grad – bland professionella (Blomqvist, 2006)

  • Många har erfarenhet av missbruk i sin nära omgivning, men endast hälften

    har själva försökt bistå med hjälp och stöd (ibid.)

© Jan Blomqvist <[email protected]>


N gra rimliga slutsatser av aktuella studier

Några rimliga slutsatser av aktuella studier:

  • Stora resurser läggs på liten grupp med stora sociala och psykiska problem, som återkommer gång på gång

  • Brist på professionell konsensus och kollegial dialog /insatsen beror på vem man träffar och var man bor

  • Ideologi, ekonomi och ”tradition” styr lika mycket eller mer än dokumenterad kunskap och klientens behov / önskemål

  • Personer med lindrigare problem / tidigare i problemutvecklingen

    och/eller som är mer socialt stabila / nås ej av eller drar sig för att söka vård (svårtillgänglighet /rädsla för stigmatisering /låg tilltro)

  • Den som försöker hantera sina problem på egen hand möts samtidigt ofta av misstro från omgivningen

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Mot en evidensbaserad missbrukarv rd

Mot en evidensbaserad missbrukarvård?

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Argument f r ebp

Argument för EBP:

  • Humanism:

    - fokus på resultat, inte lagar / proceduregler eller ”beläggning”

    (klientens välfärd, inte personalens trygghet eller bekvämlighet)

  • Säkerhet:

    - fokus på fakta, inte personliga övertygelser eller trosföreställningar

    (vad som faktiskt fungerar, inte gissningar eller solskenshistorier – ej

    ”bottom-up”)

  • Nytta, ekonomisk rationalitet:

    - vi har inte råd att lägga skattepengar på behandling som inte ”botar”

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Nationella riktlinjer f r missbrukar och beroendev rd socialstyrelsen 2007

Nationella riktlinjer för missbrukar- och beroendevård(Socialstyrelsen, 2007)

  • Ambitionen: vetenskapligt underbyggda rekommendationer

  • Gott vetenskapligt underlag = slutsatsen bygger på två eller flera RCT-studier av högt bevisvärde som pekar i samma riktning. (Visst vetenskapligt underlag = svagare underlag än ovan)

  • RCT = randomiserad kontrollerad studie: undersökta personer fördelas slumpmässigt till den behandlingsmetod man vill pröva respektive en jämförelsegrupp (ingen eller annan behandling)

  • Huvudinriktning: peka ut metoder (screening, behandling, assessment etc.) med gott vetenskapligt stöd

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Hur evidensbaserad r svensk missbrukarv rd

Hur ”evidensbaserad” är svensk missbrukarvård?

  • Social färdighetsträning (32 %)

  • Jagstärkande psykoterapi / stödterapi (31 %)

  • Tolvstegsbehandling / Minnesotamodell (25 %)

  • Kognitiv beteendeterapi (19 %)

  • Lösningsfokuserad modell (16 %)

  • Socialpedagogisk ansvarsmodell (11 %)

  • Motivational interviewing (10 %)

  • Systemteoretisk modell (10 %)

  • Beteendeterapi (10 %)

  • Akupunktur ( 9 %)

  • …………………

  • Community Reinforcement Approach – CRA ( 1 %)

  • ………………..

  • Ca 1/3 av alla undersökta enheter erbjuder läkemedelsbehandling

”Bärande inslag” i svensk missbrukarvård (IKB 2004)


Hur evidensbaserad r svensk missbrukarv rd j mf relse med nationella riktlinjer

Hur ”evidensbaserad” är svensk missbrukarvård?(jämförelse med nationella riktlinjer)

  • Social färdighetsträning (32 %)

  • Jagstärkande psykoterapi / stödterapi (31 %)

  • Tolvstegsbehandling / Minnesotamodell (25 %)

  • Kognitiv beteendeterapi (19 %)

  • Lösningsfokuserad modell (16 %)

  • Socialpedagogisk ansvarsmodell (11 %)

  • Motivational interviewing (10 %)

  • Systemteoretisk modell (10 %)

  • Beteendeterapi (10 %)

  • Akupunktur ( 9 %)

  • …………………

  • Community Reinforcement Approach – CRA ( 1 %)

  • ………………..

  • Ca 1/3 av alla undersökta enheter erbjuder läkemedelsbehandling

”Bärande inslag” i svensk missbrukarvård (IKB 2004)


Mot en b ttre missbrukarv rd om n gra aktuella utmaningar f r hj lpsystemet f rel sning i g teborg lst i v stra g tal

RCT som bas för riktlinjer –

  • Fördelar…

  • Säkra kausala slutsatser (skk snabba effekter av okomplexa interventioner)

  • Underlag för att utmönstra ineffektiva och skadliga arbetssätt

  • Underlag för beslut på aggregerad nivå (resursallokering; utbildning)

    … och några begränsningar:

  • Kunskapsläget förändras ständigt

  • Måttliga effektstorlekar – begränsad ledning på individnivå

    (och evidens för ”matching” ganska oklar)

  • Fångar inte kontextens betydelse (motivationella faktorer; behandlingsval;

    livsmiljön; det långa förloppet)

  • Skillnad i metod förklarar inte hela utfallsvariansen


Mot en b ttre missbrukarv rd om n gra aktuella utmaningar f r hj lpsystemet f rel sning i g teborg lst i v stra g tal

(Lambert m.fl. 1992)

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Mot en b ttre missbrukarv rd om n gra aktuella utmaningar f r hj lpsystemet f rel sning i g teborg lst i v stra g tal

RCT som bas för riktlinjer –

  • Fördelar…

  • Säkra kausala slutsatser (skk snabba effekter av okomplexa interventioner)

  • Underlag för att utmönstra ineffektiva och skadliga arbetssätt

  • Underlag för beslut på aggregerad nivå (resursallokering; utbildning)

    … och några begränsningar:

  • Kunskapsläget förändras ständigt

  • Måttliga effektstorlekar – begränsad ledning på individnivå

    (och evidens för ”matchning” ganska oklar)

  • Fångar inte kontextens betydelse (motivationella faktorer; behandlingsval;

    livsmiljön; det långa förloppet)

  • Skillnad i metod förklarar inte hela utfallsvariansen

  • Oklar extern validitet (standardisering av insats, klienter och behandlare)


Mot en b ttre missbrukarv rd om n gra aktuella utmaningar f r hj lpsystemet f rel sning i g teborg lst i v stra g tal

RCT-studier

Missbrukarvården

IOM (1990)


Ebp i ett vidare perspektiv

EBP i ett vidare perspektiv

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Missbrukarv rdens dilemman

Missbrukarvårdens dilemman….

  • Det officiella/manifesta målet: att få människor att upphöra med missbruk (Alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplaner mm)

  • De latenta målen:

  • Minska lidande och dödlighet / skapa drägligare liv/ avlasta anhöriga

    (Lindström, 1994)

  • ”Kontrollera de okontrollerbara” (Bergmark & Oscarsson, 1988)

  • Hjälpa samhället att ”leva med sina missbrukare” (Kühlhorn, 1983)

  • Båda målsättningarna är legitima – ingen av dem uppfylls särskilt väl

  • Uppgiften:

  • Att anpassa mål och insatser till varierande och heterogena hjälpbehov

  • hos en varierande och heterogen grupp människor

  • med olika rusmedelsproblem

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Och n gra steg p v gen mot en l sning

… och några steg på vägen mot en lösning

  • Personer med ”tungt missbruk”: från intensitet till extensitet:

    - i stället för oregelbundet återkommande intensiva insatser (tvångsvård, behand-

    lingshem etc.):

    - kontinuerlig lågintensiv kontakt, återkommande socialt och medicinskt stöd, mobilisering av ”läkande krafter” i levnadsmiljön; snabbt ingripande i

    akuta situationer

  • Att göra vården attraktiv och relevant för ”de många”:

    - hög tillgänglighet; flexibilitet; individen som utgångspunkt; insats efter behov;

    uppföljning/revidering - i dialog med klienten; bred meny av beprövade metoder;

    tvärdisciplinära team etc.

  • Underlätta ”självläkning”/ ”hjälp till självhjälp”:

    - motverka moralism och enkla kategoriseringar; lära ut att ”självläkning” är

    möjlig och vad omgivningen kan bidra med; internetbaserat stöd m m

(Humphreys & Tucker, 2002; Blomqvist m.fl. 2007)


Mot en b ttre missbrukarv rd om n gra aktuella utmaningar f r hj lpsystemet f rel sning i g teborg lst i v stra g tal

Fortsatt kunskapsutveckling

– samspelet forskning - praktik

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Tre tolkningar av ebp

Tre tolkningar av EBP:

  • Den informerade praktikern – konsulterar forskningsdatabaser i varje enskilt fall

  • Den riktlinjestyrde och manualföljande praktikern

  • Den pragmatiske praktikern – försöker att balansera vetenskaplig evidens, beprövad klinisk erfarenhet och klientens behov och önskemål (Sacket m.fl., 1997)

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Mot en b ttre missbrukarv rd om n gra aktuella utmaningar f r hj lpsystemet f rel sning i g teborg lst i v stra g tal

Några tänkbara bekymmer med en “top-down” strategi för EBP:

Den informerade praktikern: kan strävan efter säkerhet leda till sin motsats?

  • Ständigt nya studier ökad transparens  ökad osäkerhet  nya behov av ideologiska övertygelser (”något att hålla sig till”)?

    Den manualföljande praktikern: kan något väsentligt gå förlorat?

  • Är det mer humant att till punkt och pricka följa manualen än att

    till punkt och pricka följa lagen? Kan ”teknikalisering” leda till

    avhumanisering? (Milgrams experiment)

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Att utveckla en bas av bepr vad erfarenhet och professionell konsensus

Den pragmatiske praktikern: hur klara balansen?

Att utveckla en bas av beprövad erfarenhet och professionell konsensus:

Forskningsbehov:

  • (Fortsatta efficacy-studier av faktiskt förekommande behandlingar)

  • (Fler efficiency-studier av lovande behandlingsmetoder)

  • Många fler studier av behandlingsprocessen (”common factors”, organisatoriska aspekter o s v)

  • Många fler longitudinella naturalistiska studier (brukarnas perspektiv, den sociala kontexten o s v)

  • Lokal systematisk dokumentation – uppföljning – gemensam granskning

  • Fora för kontinuerlig kollegial dialog (på verksamhetsnivå och mellan

    verksamheter)

Att sätta individen i fokus:

  • Att systematiskt följa utvecklingen i det enskilda fallet (korrigeringar / anpassning till nya omständigheter / ökad motivation / bättre resultat)


Mot en b ttre missbrukarv rd om n gra aktuella utmaningar f r hj lpsystemet f rel sning i g teborg lst i v stra g tal

Hörnstenar i kunskapsutveckling:

  • Forskning:

  • bistå med generell kunskap(metoder; ”common factors”; förlopp)

  • (ge råd och anvisningar för dokumentation och granskning)

  • Praktik:

  • omsätta och anpassa generell kunskap till ”verkligheten”

  • dokumentera och systematisera den egna erfarenheten

  • … i dialog med brukaren/klienten…

    samt…

  • en fortgående etisk diskussion

© Jan Blomqvist <[email protected]>


N gra fr gor att b rja med p den lokala niv n

Några frågor att börja med på den lokala nivån…(?)

  • Systematisk och kontinuerlig lokal dokumentation och uppföljning av det egna arbetet

  • Fortgående internt kollegialt samtal (viktig ledningsfråga)

  • Fora för erfarenhetsutbyte med andra verksamheter

  • Lokala fora för dialog forskning - praktik

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Den socialpolitiska ramen

Den socialpolitiska ramen

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Mot en b ttre missbrukarv rd om n gra aktuella utmaningar f r hj lpsystemet f rel sning i g teborg lst i v stra g tal

Kunskap för vad? Olika sätt att tänka prevention.

(Efter Sahlin, 1996)

  • Inriktning:

  • Generell

  • Selektiv

  • Aktiviteter:

  • Begränsande

  • Kontrollpolitik; försäljnings-

  • restriktioner m.m

Screening av ”riskgrupper”;

kontroll av ”riskmiljöer”

  • Uppbyggande/ utvecklande

  • Socialpolitiska insatser

  • (”ett inkluderande samhälle”)

  • ”Träningsprogram” m m för

  • ”behövande” grupper


Mot en b ttre missbrukarv rd om n gra aktuella utmaningar f r hj lpsystemet f rel sning i g teborg lst i v stra g tal

Kunskap för vad? Olika sätt att tänka behandling

(Brickman m.fl., 1982)

  • Ansvar för problemets lösning:

  • LITET

  • (inkapabel)

  • STORT

  • (kapabel)

  • Ansvar för proble-

  • mets uppkomst:

  • “UPPLYSNINGSMODELL”:

  • (underkastelse, omvändelse)

  • STORT

  • (skyldig)

  • “MORALISK MODELL”:

  • (straff och belöning)

  • LITET

  • (förfördelad, drabbad)

  • “MEDICINSK MODELL”:

  • (behandling, “bot”)

  • “KOMPENSATORISK MODELL”:

  • (stöd, mobilisering)


F r att sammanfatta

För att sammanfatta…

“För att kunna ‘säga nej’ till missbruk

(och andra destruktiva vanor) krävs något

annat och bättre att ‘säga ja’ till”

(Granfield & Cloud, 1999)

© Jan Blomqvist <[email protected]>


Mot en b ttre missbrukarv rd om n gra aktuella utmaningar f r hj lpsystemet f rel sning i g teborg lst i v stra g tal

Några referenser:

  • Bergmark, A. och Oscarsson, L. (1988) Drug Misuse and Treatment - A Study of Social Conditions and Contextual Strategies. Stockholm: Almqvist & Wiksell International.

  • Blomqvist, J. (2006) Societal images of addiction and recovery – first results from a Swedish representative study. Paper prepared for the 32nd KBS Symposium, Maastricht, Netherlands, 29 May – 2 June 2006

  • Blomqvist, J. & Wallander, L. (2004) Åt var och en vad hon behöver? Stockholms stad, FoU-enheten, 2004:8.

  • Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L. och Collin, L. (2007) Att förbättra sina dryckesvanor – om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. Stockholms Universitet: SoRAD-rapport nr 42.

  • Eriksson, A,., Palm, J. & Storbjörk, J. (2003) Kvinnor och män i svensk missbrukarvård: en beskrivning av klientgruppen inom socialtjänstens missbrukarvård i Stockholms län 2001-2002. Stockholms universitet: SoRAD-rapport nr 15.

  • Granfield, R. och Cloud, W (1999) Coming Clean. Overcoming Addiction Without Treatment. N.Y University Press.

  • Hubble, M.A., Duncan, B.L. och Miller, S.D. (1999) The Heart and Soul of Change. What Works in Therapy. APA Books.

  • Humphreys, K. och Tucker, J.A. (2002) Toward more responsive and effective intervention systems for alcohol-related problems. Addiction 97 (2), 126 – 132.

  • Institute of Medicine, IOM (1990) Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems. Washington, D.C. National Academy Press.

  • Kühlhorn, E. (1983) Vårdforskning på alkoholområdet. Sociologisk Forskning 20 (1), 71 – 80.

  • Lindström, L. (1994) Ideal och verklighet i ,missbrukarvården. Nordisk Alkoholtidskrift, 11 (3), 170 – 176.

  • Palm, J. och Storbjörk, J. (2003) Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling: en beskrivning av patient-gruppen i Stockholms läns landstings beroendevård 2000-2001. Stockholms universitet: SoRAD-rapport nr 9.

  • Sacket, D.L., Straus, S., Richardson, S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (1997) Evidence Based Medicine: How to Practice and Use EBM. N.Y.: Churchill Livingstone.

  • Sahlin, I. (1999) Preventionens innebörd och tillämpningar. Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift, 16 (4-5), 231 – 249.

  • Storbjörk, J. och Room, R. (2008) The two worlds of alcohol problems: Who is in treatment and who is not? Addiction Research and Theory, 16 (1), 67 – 84.

  • Socialstyrelsen (2000-2007): Individ- och familjeomsorg - Lägesrapporter.

  • Socialstyrelsen (2004) Insatser och klienter i behandlingsenheter inom missbrukarvården den 1 april 2003.

  • Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem. Stockholm: Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för vård, behandling och omsorg.

  • SOU 1967; 36/37 Nykterhetsvårdens läge. Betänkande utgivet av 1964 års nykterhetsvårdsutredning.


  • Login