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Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica Massimo Luerti Dipartimento materno infantile U. O. di Ostetricia e Ginecologia Ospedale Maggiore di Lodi PowerPoint PPT Presentation


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Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica Massimo Luerti Dipartimento materno infantile U. O. di Ostetricia e Ginecologia Ospedale Maggiore di Lodi ASL della Provincia di Lodi. LINFOADENECTOMIA PELVICA. Approccio extra peritoneale laparoscopico laparotomico

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Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica Massimo Luerti Dipartimento materno infantile U. O. di Ostetricia e Ginecologia Ospedale Maggiore di Lodi

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Presentation Transcript


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  • Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica

  • Massimo Luerti

  • Dipartimento materno infantile

  • U. O. di Ostetricia e Ginecologia

  • Ospedale Maggiore di Lodi

  • ASL della Provincia di Lodi


Linfoadenectomia pelvica l.jpg

LINFOADENECTOMIA PELVICA

  • Approccio extraperitoneale

    laparoscopico

    laparotomico

    Approccio transperitoneale

    laparoscopico

    laparotomico


Linfoadenectomia pelvica laparotomica primi reports l.jpg

Linfoadenectomia pelvica laparotomica: primi reports

  • Approccio extraperitoneale

  • Mitra S, Zbl. Gynäk. 74:574,1951

  • Approccio transperitoneale

  • Taussig F.J., Am. J. Obstet. Gynecol 45:733,1943


Linfoadenectomia pelvica laparoscopica primi reports l.jpg

Linfoadenectomia pelvica laparoscopica: primi reports

  • Approccio retroperitoneale

  • Dargent, Eur. J. Gynecol. Oncol. 1987

  • Approccio transperitoneale

  • Querleu, J. Gynecol. Obstet. Biol. Rep. 1991


Presupposti dell a pproccio laparo tom ic o l.jpg

PRESUPPOSTI DELL’APPROCCIO LAPAROTOMICO

PROpiù agevole controllo delle complicanze

costo più contenuto

curva di apprendimento più breve

tempi operatori più brevi

CONTROdiscomfort dell’incisione laparotomica

aumentata formazione di aderenze

ricovero e ripresa postoperatoria più lunghi


Presupposti dell a pproccio transperitoneale l.jpg

PRESUPPOSTI DELL’APPROCCIOTRANSPERITONEALE

  • PROpreparazione dell’isterectomia radicale

    completa esplorazione addomino-pelvica

  • CONTROrischio operatorio più elevato

  • maggiore incidenza di aderenze


Presupposti dell a pproccio laparoscopic o l.jpg

PRESUPPOSTI DELL’APPROCCIO LAPAROSCOPICO

PROdecorso operatorio confortevole

breve ricovero e convalescenza

rispetto dell’integrità corporea

possibilità di utilizzare la via vaginale

per l’isterectomia radicale

ridotta formazione di aderenze

CONTROradicalità incerta

inaffidabilità dell’esame estemporaneo

tempi operatori lunghi

curva di apprendimento più lunga

maggiore incidenza di complicanze


Presupposti dell a pproccio extraperitoneale l.jpg

PRESUPPOSTI DELL’APPROCCIOEXTRAPERITONEALE

PROassenza di rischio emodinamico

assenza di aderenze postoperatorie

possibilità di ricorso ad anestesia

loco-regionale

tempi operatori ridotti

CONTROmancata esplorazione addomino-pelvica

mancata preparazione dell’isterectomia radicale


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“Conventional surgical lymphadenectomy is associated with a complication rate that varies between 7.2 and 52.9 % and a 3- to 5-day hospital stay. Additionally, patients are subjected to the discomfort of a laparotomy incision. Adhesion formation increases the complication rate of radiation therapy”

Lanvin D et al, Gynecologic Oncology 67, 83 - 87 (1997)


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Querleu (1992) non ha rinvenuto linfonodi durante esplorazioni laparotomiche immediatamente successive a linfoadenectomie laparoscopiche

Childers (1992) riporta una radicalità del 91% (98% nelle pazienti non obese)


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  • Experimental and clinical comparative series have shown that the number of harvested lymph nodes is not significantly different for laparoscopy than for laparotomy.

  • Obesity and prior history of laparotomy are both factors that impact adversely on the number of nodes harvested and the complication rate.

  • Otherwise, the number of residual nodes is similar for the two approaches

    Lecuru F. et al, Surg Endosc, 1998 Jan, 12:1, 1 - 6


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NUMERO DI LINFONODI RIMOSSI IN PAZIENTI SOTTOPOSTE A LAPAROTOMIA DI CONTROLLO DOPO LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA (Childers, 1992)

PazientePesoNo.nodiNo. nodi% Rimossi

(pounds)in LPSin LPTin laparoscopia

1130350100

2220341176

4121340100

1016037393

12122170100

Totale1571491


Accuratezza e sicurezza a confronto tra linfoadenectomia laparoscopica e laparotomica l.jpg

ACCURATEZZA E SICUREZZA A CONFRONTO TRA LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA E LAPAROTOMICA

LPSLPT

N. LINFONODI RIMOSSI16.9+/-3.816.5+/-4.9

TEMPO OPERATORIO128+/-2460+/-16

SCORE ADERENZIALE

parete addominale ant.1.9 +/- 1.215.1+/- 2.77

paraaortici0.29 +/- 1.073.1+/- 2.48

iliaci dx1.7+/- 2.460

iliaci sx 1.29 +/- 2.130

Lanvin D et al, Gynecol Oncol, 1997 Oct, 67:1, 83-7


Risultati della linfoadenectomia laparoscopica l.jpg

Risultati della linfoadenectomia laparoscopica

Dargent (via retroperitoneale)

durata media: 55’

Blanc (via transperitoneale)

durata: 75-150’

Querleu (via transperitoneale)

durata media: 90 - 100’


Formazione di aderenze dopo linfoadenectomia pelvica l.jpg

FORMAZIONE DI ADERENZE DOPO LINFOADENECTOMIA PELVICA

Tasso di aderenze

Laparotomica transperitoneale 100%

Laparoscopica transperitoneale 30%

Laparotomica extraperitoneale 21%

Chen MD, Am J Obstet Gynecol 1998;178:499-503


Complicanze della linfoadenectomia laparoscopica extraperitoneale l.jpg

Complicanze della linfoadenectomia laparoscopica extraperitoneale

  • mancata individuazione dei linfonodi metastatizzati

  • impossibilità a riconoscere lo spazio retropubico

  • lacerazioni peritoneali

  • emorragie

  • lesioni vescicali


Complicazioni della linfoadenectomia laparoscopica transperitoneale pelvica e lomboaortica l.jpg

COMPLICAZIONI DELLA LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA TRANSPERITONEALE PELVICA E LOMBOAORTICA

LPSLPT

Danno vascolare

arteria ovarica2-

arteria renale1-

Deiescenza della sutura13

Infezione della sutura13

Linfocele-4

Totali510

Lanvin D et al, Gynecol Oncol, 1997 Oct, 67:1, 83-7


Risultati della linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale l.jpg

Risultati della linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale

Casi82

Tempo operatorio medio20 min per lato

N. medio di linfonodi rimossi26

Linfocisti7 (8.5%)

Ematoma retroperitoneale2

Ascesso retroperitoneale1

Massi G, Int J Gynaecol Obstet 2000 Apr 1;69(1):27-35


Risultati della linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale19 l.jpg

Risultati della linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale

Casi48

Durata media intervento144 min (100 - 305)

Perdita ematica media343 (60 - 900)

Ritardo della canalizzazione4 (8%) vs 17% tpt

Linfocisti11 (22.9%)

Satoru Sagae et al, J Gynecol Tech 1999;5:21-27


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CONCLUSIONI

“Brachytherapy alone, vaginal surgery, or, in microinvasive carcinoma, conization alone can be applied safely without the need of a staging laparotomy in cases with negative nodes”

Lecuru F. et al, Surg Endosc, 1998 Jan, 12:1, 1 - 6


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ACCURATEZZA DELLE TECNICHE DI IMMAGINE NELLA DIAGNOSI DI METASTASI LINFONODALI PELVICHE NEL CARCINOMA CERVICALE

  • Linfografia: sensibilità 66%, specificità 91% (Boubli, 1991)

  • TAC: affidabilità 76-89% (Boubli, 1991; Feigen, 1987)

  • RMN: affidabilità 84% (Childers, 1992)

  • Linfografia pelvica e TAC lomboaortica: concordanza con istologia rispettivamente 80% e 75%.


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CONCLUSIONI

I problemi tecnici della linfoadenectomia laparoscopica sono stati in gran parte superati, come per altri interventi avanzati

(colposacropessia, correzione del difetto posteriore, neurectomia presacrale)


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CONCLUSIONI

I protocolli attualmente in uso basano le scelte terapeutiche sull’esame estemporaneo dei linfonodi, che non presenta la stessa affidabilità in tutti i centri


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CONCLUSIONI

La possibilità di utilizzare la via vaginale diventa non rilevante alla luce del ridotto numero di chirurghi in grado di effettuare un’isterectomia radicale secondo Schauta


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CONCLUSIONI

  • La linfoadenectomia laparotomica transperitoneale è la tecnica di riferimento e quella di scelta quando l’asportazione del focolaio primario è effettuata per via addominale

  • La linfoadenectomia laparoscopica extraperitoneale è la tecnica sulla quale sono disponibili meno dati e che richiede la curva di apprendimento più lunga


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CONCLUSIONI

La linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale

laparoscopica transperitoneale

sono due tecniche efficaci e sicure che permettono l’asportazione del focolaio primario per via vaginale


Conclusioni27 l.jpg

CONCLUSIONI

La scelta fra le due tecniche dovrebbe dipendere:

  • dall’esperienza del chirurgo

  • dalle caratteristiche della paziente


Conclusioni28 l.jpg

CONCLUSIONI

In caso di pazienti

  • obese

  • con pregressa chirurgia addominale

    la scelta dovrebbe cadere sulla linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale


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La linfoadenectomia laparoscopica rappresenta un’opzione ulteriore a disposizione del chirurgo ginecologo per realizzare una ottimale “personalizzazione della terapia chirurgica”


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