Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica
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Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica Massimo Luerti Dipartimento materno infantile U. O. di Ostetricia e Gin - PowerPoint PPT Presentation


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Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica Massimo Luerti Dipartimento materno infantile U. O. di Ostetricia e Ginecologia Ospedale Maggiore di Lodi ASL della Provincia di Lodi. LINFOADENECTOMIA PELVICA. Approccio extra peritoneale laparoscopico laparotomico

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Presentation Transcript
Slide1 l.jpg


Linfoadenectomia pelvica l.jpg
LINFOADENECTOMIA PELVICA

  • Approccio extraperitoneale

    laparoscopico

    laparotomico

    Approccio transperitoneale

    laparoscopico

    laparotomico


Linfoadenectomia pelvica laparotomica primi reports l.jpg
Linfoadenectomia pelvica laparotomica: primi reports

  • Approccio extraperitoneale

  • Mitra S, Zbl. Gynäk. 74:574,1951

  • Approccio transperitoneale

  • Taussig F.J., Am. J. Obstet. Gynecol 45:733,1943


Linfoadenectomia pelvica laparoscopica primi reports l.jpg
Linfoadenectomia pelvica laparoscopica: primi reports

  • Approccio retroperitoneale

  • Dargent, Eur. J. Gynecol. Oncol. 1987

  • Approccio transperitoneale

  • Querleu, J. Gynecol. Obstet. Biol. Rep. 1991


Presupposti dell a pproccio laparo tom ic o l.jpg
PRESUPPOSTI DELL’APPROCCIO LAPAROTOMICO

PRO più agevole controllo delle complicanze

costo più contenuto

curva di apprendimento più breve

tempi operatori più brevi

CONTRO discomfort dell’incisione laparotomica

aumentata formazione di aderenze

ricovero e ripresa postoperatoria più lunghi


Presupposti dell a pproccio transperitoneale l.jpg
PRESUPPOSTI DELL’APPROCCIOTRANSPERITONEALE

  • PRO preparazione dell’isterectomia radicale

    completa esplorazione addomino-pelvica

  • CONTRO rischio operatorio più elevato

  • maggiore incidenza di aderenze


Presupposti dell a pproccio laparoscopic o l.jpg
PRESUPPOSTI DELL’APPROCCIO LAPAROSCOPICO

PRO decorso operatorio confortevole

breve ricovero e convalescenza

rispetto dell’integrità corporea

possibilità di utilizzare la via vaginale

per l’isterectomia radicale

ridotta formazione di aderenze

CONTRO radicalità incerta

inaffidabilità dell’esame estemporaneo

tempi operatori lunghi

curva di apprendimento più lunga

maggiore incidenza di complicanze


Presupposti dell a pproccio extraperitoneale l.jpg
PRESUPPOSTI DELL’APPROCCIOEXTRAPERITONEALE

PRO assenza di rischio emodinamico

assenza di aderenze postoperatorie

possibilità di ricorso ad anestesia

loco-regionale

tempi operatori ridotti

CONTRO mancata esplorazione addomino-pelvica

mancata preparazione dell’isterectomia radicale


Slide9 l.jpg

Conventional surgical lymphadenectomy is associated with a complication rate that varies between 7.2 and 52.9 % and a 3- to 5-day hospital stay. Additionally, patients are subjected to the discomfort of a laparotomy incision. Adhesion formation increases the complication rate of radiation therapy”

Lanvin D et al, Gynecologic Oncology 67, 83 - 87 (1997)


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Querleu (1992) non ha rinvenuto linfonodi durante esplorazioni laparotomiche immediatamente successive a linfoadenectomie laparoscopiche

Childers (1992) riporta una radicalità del 91% (98% nelle pazienti non obese)


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  • Experimental and clinical comparative series have shown that the number of harvested lymph nodes is not significantly different for laparoscopy than for laparotomy.

  • Obesity and prior history of laparotomy are both factors that impact adversely on the number of nodes harvested and the complication rate.

  • Otherwise, the number of residual nodes is similar for the two approaches

    Lecuru F. et al, Surg Endosc, 1998 Jan, 12:1, 1 - 6


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NUMERO DI LINFONODI RIMOSSI IN PAZIENTI SOTTOPOSTE A LAPAROTOMIA DI CONTROLLO DOPO LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA (Childers, 1992)

Paziente Peso No.nodi No. nodi % Rimossi

(pounds) in LPS in LPT in laparoscopia

1 130 35 0 100

2 220 34 11 76

4 121 34 0 100

10 160 37 3 93

12 122 17 0 100

Totale 157 14 91


Accuratezza e sicurezza a confronto tra linfoadenectomia laparoscopica e laparotomica l.jpg
ACCURATEZZA E SICUREZZA A CONFRONTO TRA LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA E LAPAROTOMICA

LPS LPT

N. LINFONODI RIMOSSI 16.9+/-3.8 16.5+/-4.9

TEMPO OPERATORIO 128+/-24 60+/-16

SCORE ADERENZIALE

parete addominale ant. 1.9 +/- 1.21 5.1+/- 2.77

paraaortici 0.29 +/- 1.07 3.1+/- 2.48

iliaci dx 1.7+/- 2.46 0

iliaci sx 1.29 +/- 2.13 0

Lanvin D et al, Gynecol Oncol, 1997 Oct, 67:1, 83-7


Risultati della linfoadenectomia laparoscopica l.jpg
Risultati della linfoadenectomia laparoscopica LAPAROSCOPICA E LAPAROTOMICA

Dargent (via retroperitoneale)

durata media: 55’

Blanc (via transperitoneale)

durata: 75-150’

Querleu (via transperitoneale)

durata media: 90 - 100’


Formazione di aderenze dopo linfoadenectomia pelvica l.jpg
FORMAZIONE DI ADERENZE DOPO LINFOADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA E LAPAROTOMICA

Tasso di aderenze

Laparotomica transperitoneale 100%

Laparoscopica transperitoneale 30%

Laparotomica extraperitoneale 21%

Chen MD, Am J Obstet Gynecol 1998;178:499-503


Complicanze della linfoadenectomia laparoscopica extraperitoneale l.jpg
Complicanze LAPAROSCOPICA E LAPAROTOMICA della linfoadenectomia laparoscopica extraperitoneale

  • mancata individuazione dei linfonodi metastatizzati

  • impossibilità a riconoscere lo spazio retropubico

  • lacerazioni peritoneali

  • emorragie

  • lesioni vescicali


Complicazioni della linfoadenectomia laparoscopica transperitoneale pelvica e lomboaortica l.jpg
COMPLICAZIONI DELLA LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA TRANSPERITONEALE PELVICA E LOMBOAORTICA

LPS LPT

Danno vascolare

arteria ovarica 2 -

arteria renale 1 -

Deiescenza della sutura 1 3

Infezione della sutura 1 3

Linfocele - 4

Totali 5 10

Lanvin D et al, Gynecol Oncol, 1997 Oct, 67:1, 83-7


Risultati della linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale l.jpg
Risultati della linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale

Casi 82

Tempo operatorio medio 20 min per lato

N. medio di linfonodi rimossi 26

Linfocisti 7 (8.5%)

Ematoma retroperitoneale 2

Ascesso retroperitoneale 1

Massi G, Int J Gynaecol Obstet 2000 Apr 1;69(1):27-35


Risultati della linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale19 l.jpg
Risultati della linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale

Casi 48

Durata media intervento 144 min (100 - 305)

Perdita ematica media 343 (60 - 900)

Ritardo della canalizzazione 4 (8%) vs 17% tpt

Linfocisti 11 (22.9%)

Satoru Sagae et al, J Gynecol Tech 1999;5:21-27


Conclusioni l.jpg
CONCLUSIONI extraperitoneale

“Brachytherapy alone, vaginal surgery, or, in microinvasive carcinoma, conization alone can be applied safely without the need of a staging laparotomy in cases with negative nodes”

Lecuru F. et al, Surg Endosc, 1998 Jan, 12:1, 1 - 6


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A extraperitonealeCCURATEZZA DELLE TECNICHE DI IMMAGINE NELLA DIAGNOSI DI METASTASI LINFONODALI PELVICHE NEL CARCINOMA CERVICALE

  • Linfografia: sensibilità 66%, specificità 91% (Boubli, 1991)

  • TAC: affidabilità 76-89% (Boubli, 1991; Feigen, 1987)

  • RMN: affidabilità 84% (Childers, 1992)

  • Linfografia pelvica e TAC lomboaortica: concordanza con istologia rispettivamente 80% e 75%.


Conclusioni22 l.jpg
CONCLUSIONI extraperitoneale

I problemi tecnici della linfoadenectomia laparoscopica sono stati in gran parte superati, come per altri interventi avanzati

(colposacropessia, correzione del difetto posteriore, neurectomia presacrale)


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CONCLUSIONI extraperitoneale

I protocolli attualmente in uso basano le scelte terapeutiche sull’esame estemporaneo dei linfonodi, che non presenta la stessa affidabilità in tutti i centri


Conclusioni24 l.jpg
CONCLUSIONI extraperitoneale

La possibilità di utilizzare la via vaginale diventa non rilevante alla luce del ridotto numero di chirurghi in grado di effettuare un’isterectomia radicale secondo Schauta


Conclusioni25 l.jpg
CONCLUSIONI extraperitoneale

  • La linfoadenectomia laparotomica transperitoneale è la tecnica di riferimento e quella di scelta quando l’asportazione del focolaio primario è effettuata per via addominale

  • La linfoadenectomia laparoscopica extraperitoneale è la tecnica sulla quale sono disponibili meno dati e che richiede la curva di apprendimento più lunga


Conclusioni26 l.jpg
CONCLUSIONI extraperitoneale

La linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale

laparoscopica transperitoneale

sono due tecniche efficaci e sicure che permettono l’asportazione del focolaio primario per via vaginale


Conclusioni27 l.jpg
CONCLUSIONI extraperitoneale

La scelta fra le due tecniche dovrebbe dipendere:

  • dall’esperienza del chirurgo

  • dalle caratteristiche della paziente


Conclusioni28 l.jpg
CONCLUSIONI extraperitoneale

In caso di pazienti

  • obese

  • con pregressa chirurgia addominale

    la scelta dovrebbe cadere sulla linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale


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La linfoadenectomia laparoscopica rappresenta un’opzione ulteriore a disposizione del chirurgo ginecologo per realizzare una ottimale “personalizzazione della terapia chirurgica”


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