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CVLPRIT. The complet versus lesion-only Primary PCI trial. 1) INTRODUCTION Une atteinte pluri-coronarienne est constatée chez 30 à 40% des patients pris en charge pour angioplastie primaire. La gestion des différentes lésions à la phase aigue est discutée.

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The complet versus lesion-onlyPrimary PCI trial.


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1) INTRODUCTION

  • Une atteinte pluri-coronarienne est constatée chez 30 à 40% des patients pris en charge pour angioplastie primaire.

  • La gestion des différentes lésions à la phase aigue est discutée.

  • Des études rétrospectives ainsi que des méta-analyses semblent suggérer l’effet négatif de la revascularisation des lésions non coupables à la phase aigue.

  • L’étude PRAMI (NEJM 2013 369 : 1115-23.) suggère l’inverse.

  • Question : Les sténoses coronariennes significatives mais non coupables doivent elle être traitées à la phase aigue de l’IDM ?


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2) Matériels et méthodes

  • Type d’étude : ouverte, randomisée, multicentrique, prospective.

  • Comparaison :- traitement uniquement de la lésion coupable.

    vs- revascularisation complète à l’admission.

  • Stratification sur :- le site de l’IDM (antérieure / autre).

    - Délai douleur  ballon

    (< ou > 3h).


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- Critères d’inclusion principaux :

- IDM suspecté ou prouvé.

  • Symptômes < 12h.

  • Atteinte pluri-coronarienne = lésion coupable associée à au moins une lésion angiographiquement significative (>70% en monoplan ou >50% en biplan).

    - Critères d’exclusion principaux :

    - Patients pontés.

    - choc cardiogénique.

    - thrombose sur stent suspectée ou confirmée.

    - lorsque la seule lésion non coupable correspond à une occlusion chronique.


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Critère de jugement primaire composite à 12 mois :

- Mortalité toute cause ;

- Récidive d’IDM ;

- Insuffisance cardiaque ;

- nouvelle revascularisation.


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3) Résultats

Population :- 146 patients inclus dans le groupe lésion coupable seule. (7 patients ont eu une revascularisation complète).

- 150 patients inclus dans le groupe revascularisation complète. (8 patients ont été uniquement traités sur la lésion coupable).

- 139 patients dans chaque bras au final pour l’analyse en ITT.

- 2 bras comparables pour l’âge ; le sexe ; le tabagisme ; atcd d’IDM ; le stade Killip ; voie d’abord ; délai de PEC ; le traitement …


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- CJP : Résultat significatif en faveur de la revascularisation complète en terme de délai de survenu du 1er événement :

HR = 0,45 avec IC 95% [0,24-0,84] ; p=0,009

  • CJS en faveur de la revascularisation complète mais non significatif pour :

    - Nombre de décès toute cause : HR = 0,39 [0,32-1,20] ; p=0,09.

    - Nouvelle revascularisation : HR = 0,46 [0,20-1,08] p=0,07.

    - CJP à 30 jours : HR = 0,45 [0,19-1,04] ; p=0,055.


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Pas de différence significative pour :

- Nombre d’IDM récidivant.

- nombre d’insuffisance cardiaque.

- nombre d’AVC.

- les hémorragies majeurs.


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4) Discussion

Eléments positifs de l’étude :

- Design de l’étude.

- Le % élevé de lésions > 70%.

- La stratification sur la paroi atteinte et le délai de PEC.

- essai contemporain (voie radiale et stent actif +++).

Limites de l’étude :

- En ouvert.

- Faible population avec un nombre d’événements en comparaison à la méta-analyse.

- L’absence d’utilisation de la FFR/IVUS pour évaluer la sévérité de la lésion.

- Qlq perdus de vue.


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5) Conclusion

CVLPRIT a démontré une réduction de 55% d’événements cardiologique indésirables majeurs chez les patients pris en charge en angioplastie primaire lorsque les lésions non coupables sont également traités à l’admission.


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