Infecci n por vih y embarazo
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Infección por VIH y embarazo. G RM Noviembre de 2010. Introducción. El VIH provoca un deterioro del sistema inmune, lo que lleva a la aparición de infecciones oportunistas y neoplasias, que son lo que caracteriza al SIDA que es la etapa final de la enfermedad .

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Infección por VIH y embarazo

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Presentation Transcript


Infecci n por vih y embarazo

Infección por VIH y embarazo

GRM

Noviembre de 2010


Introducci n

Introducción

  • El VIH provoca un deterioro del sistema inmune, lo que lleva a la aparición de infecciones oportunistas y neoplasias, que son lo que caracteriza al SIDA que es la etapa final de la enfermedad.

  • El tiempo promedio desde la infección hasta la aparición del SIDA, en la mayoría de la gente es de diesaños.


Caracter sticas moleculares

Características moleculares.

  • Pertenece a la familia retroviridae, y a la subfamilia lentiviridae.

  • Dos tipos: VIH-1 más importante.

    VIH-2.

  • Partícula esférica, constituida por tres estructuras:

    - Nucleoide: que contiene el ARN y enzimas.

    - Cápside:icosaédrica.

    - Envoltura: derivada de la célula huésped.

  • Tiene gran cantidad de genes y proteínas reguladoras, lo cual lleva a una compleja relación virus-célula y patogenia viral. ( 8 genes reg).


Ciclo de replicaci n viral

Ciclo de replicación viral

  • Adsorción, fusión e internalización del virión:

    Ocurren principalmente por la presencia del gp120y gp41.

    Gp120: establece la primera interacción con el receptor CD4 del linfocito TCD4

    Gp41: permite la fusión de ambas membranas. Esto produce una proteólisis de la zona lo que permite que el VIH inicie la infección.


Infecci n por vih y embarazo

  • Transcripción inversa e integración.

    El ARN viral entra, se replica-transcribe y forma una cadena de ADNv.

    La segunda cadena de ADNv se forma gracias a la ribonucleasa H.

    Y ahora, ambas cadenas se insertan el el ADN celular , como provirus.


Inmunopatogenia del vih

Inmunopatogenia del VIH.

  • Las células que poseen receptores CD4, serán el blanco del VIH, el cual al destruirlas producirá su deplesión.

  • Las principales células que poseen este receptor son: LT CD4 y monocitos-macrófagos.

  • Algunas de las funciones normales de linfocitos

    Activación de macrófagos

    Inducción de citotoxicidad

    Secrecion de citoquinas mediada por cels. T

    IL-2, interferon gama.

    Inducción de células B

    Inducción de NK.


Serolog a de la infecci n

Serología de la infección

  • Período ventana: Va desde la infección por el VIH hasta la aparición de anticuerpos anti VIH. Suele durar 2 a 10 semanas.

  • Seroconversión: Cuando como respuesta a los antígenos virales, se sintetizan IgM e IgG. (anticuerpos).

  • Los tests usados hoy en día para diagnosticar VIH+ , se basan principalmente en la detección de estos anticuerpos.

  • Luego de la seroconversión, el individuo puede permanecer asintomático por meses o años, y su viremia será baja.

  • A medida que aumenta la sintomatología, también lo hace la viremia, y los anticuerpos disminuyen.


T cnicas de laboratorio

Técnicas de laboratorio

  • Se dividen en dos grupos:

    A- Para detección de anticuerpos anti-VIH.

    1. De descarte: ELISA, aglutinación de partículas y técnicas de procedimiento rápido.

    2. De confirmación: Western-blot, inmunofluoresencia indirecta y radioinmunoprecipitación.

    B- Para detección de antígenos virales.

    PCR, cultivos virales y microscopia electrónica.


Epidemiologia

Epidemiologia

  •  En los Estados Unidos, aproximadamente 7000 mujeres con infección por el VIH dan a luz cada año.

  • Casos en aumento especialmente grupos desprotegidos

  • 70 % heterosexuales

  • 90% sida pediátrico transmisión perinatal

  • A menor numero de copias menor tasa de trasmisión >100.000 32% < 400 copias 1 % .


Epidemiologia1

Epidemiologia

  • Riesgo de transmisión in útero 5 a 6 % representa 30% transmisión vertical.

  • Transmisión en t de parto y parto: 13 a 18 %.

  • Transmisión perinatal 60% depende exposición delfeto a secreciones .

  • A los 90 días el 100% son positivos si van a adquirir el VIH.

  • Infección asociado a lactancia 12 a 14%.


Mecanismo para trasmisi n perinatal

Mecanismo para trasmisión perinatal

  • VIH de la madre al hijo: vertical

  • Transplacentaria

  • Exposición intraparto a sangre o secreciones vaginales

  • Posnatal por leche materna.


Manifestaciones cl nicas

Manifestaciones clínicas

Similar a la de muchos síndromes víricos

Duración aproximada de 10 días.

Fiebre, Diaforesis, exantema, cefalea, fatiga, linfadenopatias, mialgias, artralgias, nauseas, vomito y diarrea.

Neumonia por P. jiroveci, Ca de cervix, Candidiasis esofagica, TB, enfermedad digestiva por CMV, molusco contagioso, toxoplasmosis.


Tamizaci n

Tamización

Toda mujer que desee buscar gestación o se encuentre en embarazo necesita tamización con buena sensibilidad y

especificidad.

Elisa y Pruebas Rápidas.


Infecci n por vih y embarazo

Diagnostico del VIH

Elisa o Prueba rápida

+

Neg

Elisa

descarta VIH

+

Neg

WB

Elisa

+

Neg

Neg

Ind

+

VIH +

VIH neg

Repetir 3 meses


Cuidado prenatal

Cuidado prenatal

Paciente con VIH que desea buscar gestación se debesometera cuidados preconcepcionales.

Suspender cigarrillo, alcohol,

Tener carga viral mas baja posible en la concepción.

Objetivos

  • Mejorar y mantener la salud de la gestante.

  • Evitar la transmisión madre hijo.

  • Evitar la infección a su compañero sexual.

    cuando es una pareja discordante.


Cuidado prenatal1

Cuidado prenatal

Equipo multidisciplinario

Citología cervicovaginal oncológica.

Carga viral ( HIV RNA). Al inicio, 2 a 4 semanas luego de iniciada y cada mes hasta indetectable, luego cada 3 meses y entre las semana 34 a 36 para definir la via del parto.

Células CD4 y CD8 cada 3 meses .

Paraclinicos para controlar la toxicidad de los medicamentos.


Cuidado prenatal2

Cuidado prenatal

La Terapia antiretroviral altamente efectiva disminuye significativamente la trasmisión vertical del VIH.

Mecanismos:

Disminución del virus en sangre y secreciones.

Paso placentario de antirretrovirales que protejenal feto.


Cuidado prenatal3

Cuidado prenatal

  • Combinación de medicamentos es mas efectivo que la Monoterapia en la prevención de la trasmisión vertical.

  • El inicio de la terapia debe ser antes de las 28 semanas (Idealmente luego del I trimestre).

  • Pacientes que no venían recibiendo terapia HAART en embarazo se debe utilizar profilaxis en t de parto, parto posparto y Recién nacido.


Principios para el inicio de terapia haart en el embarazo

Principios para el inicio de terapia HAART en el embarazo

  • Evaluación del estado de la enfermedad

  • Iniciar o modificar terapia HAART independiente del recuento de CD4 o la carga viral.

  • Zidovudinadebe estar incluida siempre en el régimen de terapia HAART.

  • Si a pesar de la terapia el recuento de copias es > 500 copias /ml solicitar pruebas de resistencia.

  • Explicar la importancia de la terapia a todas las pacientes


Medicamentos recomendados para terapia haart

Medicamentos recomendados para terapia HAART

Por lo menos 3 medicamentos

2 INTR + IP ( con o sin ritonavir). o INNTR.

Recomendado INTR

Lamivudina/Zidobudina ( Combivir).

Alternativo: INTR

Emtricitabina/ Estavudina.

Recomendado: INNTR

Nevirapina

Efavirez: no utilizar en gestantes ( defectos del tubo neural).


Medicamentos recomendados para terapia haart1

Medicamentos recomendados para terapia HAART

Recomendado: IP

Lopinavir / RitonavirKaletra

Alternativa: IP

Atazanavir

Nelfinavir

Ritonavir


Escenarios cl nicos para inicio de terapia haart

Escenarios clínicos Para inicio de terapia HAART

Pte con VIH en tratamiento con HAART y esta en embarazo

si se requiere tratamiento, los antirretrovirales no debe

interrumpirse durante el primer trimestre o durante el

embarazo.

Continuar con los mismos medicamentos si hay supresión

de la viremia ( suspender efavirenz u otro teratogenico).

Continuar tratamiento durante t de parto y posparto


Escenarios cl nicos para inicio de terapia haart1

Escenarios clínicos Para inicio de terapia HAART

Pacientes infectadas por el VIH que habían recibido

tratamiento antirretroviral y tiene indicaciones de la

terapia HAART.

Realizar pruebas de sensibilidad antes de iniciar terapia. Iniciar terapia HAART evitando efavirenz y usando AZT.

Nevirapina cuando tenga < 250 copias por ml.

Iniciar tratamiento en I trimestre si es indispensable.


Escenarios cl nicos para inicio de terapia haart2

Escenarios clínicos Para inicio de terapia HAART

Ptes infectadas por el VIH que habían recibido

antirretrovirales y no requiere tratamiento para su propia Salud

Realizar pruebas de sensibilidad antes de iniciar terapia.

Iniciar luego de I trimestre los 3 medicamentos

Nevirapina, AZT y Efavirenz igual.


Cuidados intra parto

Cuidados intra-parto

Escenario 1: Gestante que viene recibiendo terapia HAART anteparto.

Infusion IV de AZT carga inicial de 2mg/ Kg IV durante una hora , seguido de una infusión continua de 1 mg/ Kg Hora hasta pinzar el cordón umbilical.

Para la cesárea se debe iniciar 3 horas antes.

Debe continuar con la terapia oral durante el trabajo de parto.


Cuidados intraparto

Cuidados intraparto

Escenario 2: gestante que viene recibiendo terapia HAART antepartocon supresión viral suboptima cerca al parto.

Cesárea electiva a las 38 semanas si la carga viral es > 1000 copias /ml.

Nevirapina no muestra beneficio en estas pacientes.

Igual manejo de AZT.


Cuidados intraparto1

Cuidados intraparto

Escenario 3: Gestantes que no recibieron medicamentos antirretrovirales anteparto.

En trabajo de parto sin documentación de su estatus

Infeccioso.

Realizar prueba rápida siempre si no se conoce estado

Pte con prueba VIH negativa pero factores de riesgo

realizarla nuevamente si no tiene la del III trimestre

De ser positiva iniciar AZT y luego confirmar.


Trasmisi n perinatal y v a del parto

Trasmisión perinatal y vía del parto

Cesárea electiva antes del inicio del t de parto y ruptura de membranas con carga viral > 1000 copias.

Cerca al parto, paciente con < de 1000 copias no hay evidencia del beneficio de la cesárea vs parto vaginal.

Cesárea realizada en paciente con ruptura de membranas y/o t de parto con > 1000 copias no beneficio.


Infecci n por vih y embarazo

GRACIAS


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