AMFİZEMDE ENDOBRONŞİYAL UYGULAMALAR

1. AMFİZEMDE ENDOBRONŞİYAL UYGULAMALAR Dr. Korkut Bostancı

2. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Sunumumun içeriği ile ilgili herhangi bir çıkar çatışmam yoktur.

3. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • Amfizem uzun süre solunan zararlı gaz ve partiküllere karşı anormal inflamatuar yanıt ile gelişen ilerleyici hastalık • Genetik , mesleki, çevresel faktörler – %10 Sigara – %90 • Yasaklamalar + sigara bırakma kampanyalarına rağmen uzun süredir sigara içenler / sigaraya yeni başlayanlar # uzun yıllar önde gelen morbidite / mortalite nedeni

4. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Alveoler dokunun geri çevrilemeyen harabiyetiyle seyretmesi bakımından KOAH içinde farklı Elastik recoilde azalma, progresif hiperinflasyon, küçük hava yollarının erken kollapsı, hava hapsi Kronik nefes darlığı, egzersiz kapasitesinde azalma – yaşam kalitesinde bozulma Asıl patoloji elastik doku harabiyeti + hiperinflasyon – konvansiyonel medikal tedavi yöntemlerinin etkinliği sınırlı

5. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Amfizemde cerrahi tedavi seçenekleri • Hacim küçültücü cerrahi (HKC) • Alveol hasarına uğramış alanların rezeksiyonu • Solunun kapasitesinde artma, hiperinflasyonda azalma • Seçilmiş hasta grubunda etkinliği ispatlanmış • NETT çalışması (17 merkez, 1218 hasta) N Engl J Med 2003 • Akciğer fonksiyonlarında, egzersiz kapasitesinde, yaşam kalitesinde belirgin düzelme

6. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • NETT çalışması • Ciddi kardiyopulmoner komplikasyon görülme riski yüksek (30 gün - %60) • FEV1’i ve diffüzyon kapasitesi beklenenin %20’sinden az olan grupta 90 günlük mortalite anlamlı yüksek • HKC yüksek riskli girişim • 3 aylık mortalite %5-10, morbidite %60 • Hastanede yatış uzun; 10 gün (ABD), 22 gün (Kanada) • Yıllık HKC sayısı ABD’de < 300

7. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Amfizemde cerrahi tedavi seçenekleri • Akciğer transplantasyonu (AT) • Pulmoner fonksiyonları düzeltir, fonksiyonel kapasiteyi artırır, yaşam kalitesini yükseltir • Donör organ sıkıntısı! • Tüm dünyada yıllık AT sayısı <2000 (750 – KOAH) • Kronik rejeksiyon temel sorun, 5 yıllık mortalite %50 • AT – genel amfizem mortalitesinde azalma ?

8. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • Alternatif tedavi ? • Özellikle 2000’li yılların başından itibaren cerrahi girişim dışında hacim küçültücü minimal invaziv yöntem arayışı • HKC’nin yerini tutabilecek endoskopik uygulamalar • Ingenito EP (deneysel – yapıştırıcı) Am J Respir Crit Care Med 2001 • Toma TP (8 hastaya endobronşiyal valf) Lancet 2003 • Snell GI (10 hastaya endobronşiyal valf) Chest 2003

9. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Endoskopik hacim küçültme (EHK – ELVR) • Farklı EHK yöntemlerinin ortak özelliği • Lokal anestezi / sedasyon • Fleksibl bronkoskop • Lober / segmenter düzeyde atelektazi / fibroz • Çoğu henüz çalışma aşamasında

10. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Heterojen amfizem • Geri dönüşümlü hava yolu bloklama teknikleri • Hava yolunu bloklamayan geri dönüşümlü teknikler • Hava yolunu bloklamayan geri dönüşümsüz teknikler Homojen amfizem • Ekstraanatomik hava yolu baypas teknikleri

11. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Geri dönüşümlü hava yolu bloklama teknikleri • Endobronşiyal valfler • En hastalıklı bölgeyi /bölgeleri ventilasyon dışı bırakarak hava tuzaklanmasını zamanla azaltmak üzere dizayn edilmiş aygıtlar • Segmental / lober rezorbsiyon atelektazisi gelişirse HKC benzeri fizyolojik etki

12. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • Ördek gagası valfler – Pulmonx (Emphasys, Zephyr) (endobronşiyal valf – EBV) • Şemsiye valfler – Olympus (Spiration) (intrabronşiyal valf – IBV) • Farklı tasarımlarda prototip valfler

13. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Watanabe valf Zephyr valf Emphasys valf Miyazawa valf Spiration valf

14. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Uygulama; • HRCT, Ventilasyon / perfüzyon sintigrafisi • Lob / segment • Bronş girişine uygun çap / sayıda valf • Hava girişini engeller, hava / sekresyon drenajına izin verir • Etkin değilse çıkartılabilir

15. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Birinci kuşak EBV (Emphasys) ve taşıyıcısı

16. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • Emphasys valf; • Zephyr valfin öncüsü • İlk EHK çalışmaları bu valf ile yapıldı • Wan IY (9 merkez, 98 hasta) Chest 2006 • FEV1 %11 artış • 6-DYT %23 uzama • FEV1’in beklenenin %30’undan az olduğu olgularda • Tek taraflı uygulamada • Lober uygulamada sonuçlar daha iyi

17. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME İkinci kuşak EBV (Zephyr) ve taşıyıcısı

18. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • Zephyr valf; • Ortasında tek yönlü valfi olan silikon kaplı nitinol stent • İnspiryumda hava girişini engeller, ekspiryumda hava ve sekresyon drenajına izin verir • Ekspiratuar akıma Emphasys valften daha az direnç göstererek iş görür • Literatürdeki en geniş EHK serileri ve en iyi sonuçlar

19. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • VENT çalışma grubu – VENT çalışmaları • Strange C (çok merkezli, 270 hasta) BMC Pulm Med 2007 • Sciurba FC (çok merkezli, 220 hasta) N Engl J Med 2010 • Herth FJ (çok merkezli, 111 hasta) Eur Respir J 2012 • Valf grubunda FEV1’de 6-DYT’nde anlamlı fark • Dispne ve yaşam kalitesi skorlarında anlamlı düzelme • Yüksek heterojenite gösteren alt grupta sonuçlar daha iyi • İnterlober fissür bütünlüğü tedaviye yanıtın göstergesi • Kollateral ventilasyon!

20. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Chartis kollateral ventilasyon ölçüm sistemi

21. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Kollateral ventilasyon ölçümü

22. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Kollateral ventilasyon var Kollateral ventilasyon yok

23. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Zephyr valf yerleştirilmesi

24. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Sağ üst lob - EBV preop postop

25. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • Spiration valf; • Poliüretan kaplı 6 nitinol destek – şemsiye • Lümenden değil çeperden hava ve sekresyon drenajı

26. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Spiration IBV ve taşıyıcısı

27. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • İlk çalışma – IBV pilot çalışma grubu • Wood DE (5 merkez, 28 hasta) J Thorac Cardiovasc Surg 2007 • Fizyolojik parametrelerde anlamlı değişiklik yok • Yaşam kalitesi skorlarında düzelme • Springmeyer SC (13 merkez, 98 hasta) Thorac Surg Clin 2009 • Bilateral üst loblara valf • En sık komplikasyon pnömotoraks (8 hastada, daha çok solda) • Yaşam kalitesi skorlarında belirgin düzelme • Atelektazi gelişmeyen olgularda da yaşam kalitesi skorlarında düzelme • Bloke edilmeyen loblarda ventilasyon / perfüzyon uyumunda artma

28. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Spiration IBV uygulaması

29. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Sağ üst lob - IBV preop postop

30. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • Valf uygulaması sonrası en sık komplikasyonlar; • KOAH alevlenmesi (%5-20) • Pnömotoraks (%7-11) (solda daha sık) • Postopstrüktif pnömoni (nadir)

31. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • Endobronşiyal valfler; • Çalışmalar henüz yeterli değil (kontrol grubu olmayan, az hasta sayılı, kısa takip süreli yayınlar, valf sayıları değişken; 4-11) • Fizyolojik parametrelerde daha sınırlı sonuçlar • Anlamlı FEV1 artışı %18-46 • Anlamlı 6-DYT artışı %11-55 • Dispne ve yaşam kalitesi skorlarında ~ %85 düzelme!

32. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • En iyi sonuçlar lober atelektazi gelişen hastalarda • Serilerde lober atelektazi oranı yaklaşık %25 • Atelektazi yoksa valfler etkisiz mi? HAYIR! • Başka fizyolojik mekanizmalar da etkin • Hava akımı daha az hasta bölgelere yönleniyor • Hava tuzaklanması daha az oluyor • Fizyolojik ölü boşluk azalıyor • V / Q uyumsuzluğu azalıyor

33. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • Valf uygulaması; • Tek taraflı X çift taraflı ? Tartışmalı! • EBV çalışmalarında tek taraflı sonuçlar daha iyi! • IBV çalışmalarında çift taraflı sonuçlar daha iyi! • Devam eden çalışmalar mevcut • Mevcut verilerle endobronşiyal valf uygulaması HKC’den daha az riskli kabul ediliyor

34. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Hava yolunu bloklamayan geri dönüşümlü teknikler • Hacim küçültücü sarmal – PneumRx coil

35. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • Şekil verilmiş nitinol tel • Uygun boydaki sarmal fiberoptik bronkoskop içinden (floroskopi gözetiminde) düz olarak yerleştirilir • Hava yolunda sarmal haline dönüşerek parankimi büzer • Valflerde olduğu gibi çıkartılıp tekrar yerleştirilebilir

36. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Bilateral PneumRx coil uygulaması

37. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • Hacim küçültücü sarmal; • Herth FJ (11 hasta) Ther Adv Respir Dis 2010 • Slebos DJ (16 hasta) Chest 2011 • SFT, 6-DYT ve yaşam kalitesi skorlarında düzelme • Bronşiyal distorsiyona bağlı bronşiektazi ? • Vasküler bükülmeye bağlı pulmoner enfarkt ? • Heterojen / homojen amfizemli olgularda kullanımıyla ilgili çalışmalar devam ediyor

38. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Hava yolunu bloklamayan geri dönüşümsüz teknikler • Bronkoskopik termal buhar ablasyonu (BTVA) • Amaç sıcak su buharı ile kalıcı fibroz sağlamak ! • Segmental bronşa verilen buhar ile inflamatuar yanıt tetiklenir ve fibroz gelişimiyle hacim küçültme sağlanır • Protez yok, kollateral ventialsyondan bağımsız !

39. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • BTVA; • 2mm buhar kateteri fleksibl bronkoskop içinden hedef bronşa ilerletilir • Oklüzyon balonuyla segment isole edilir • Hesaplanan miktardaki sıcak su buharı kontrollü olarak segmente verilir

40. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME BTVA uygulaması

41. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Sağ üst loba BTVA uygulaması

42. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • BTVA; • Snell GI (11 hasta) Ann Thorac Surg 2009 • SFT’de anlamlı değişiklik yok • Dispne ve yaşam kalitesi skorlarında düzelme • Yan etki – KOAH alevlenmesi, pnömoni • Snell GI (13 merkez, 44 hasta) Eur Respir J 2011 • Üst lob ağırlıklı amfizemde SFT, 6-DYT, yaşam kalitesi skorlarında anlamlı düzelme • Devam etmekte olan çalışmalar mevcut .

43. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • Polimerik hacim küçültme (PLVR) – AeriSeal • Hasar görmüş alveoller fiberoptik bronkoskop içinden fibrin hidrojel köpük ile doldurulur • Köpük dokulara yapışır, içindeki gaz emildiğinde parankim büzülür – rezorpsiyon atelektazisi • Kollateral ventilasyondan bağımsız etki

44. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME PLVR – AeriSeal uygulaması

45. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • PLVR; • Reilly J (6 hasta) Chest 2007 • SFT, 6-DYT, dispne skorlarında düzelme • Herth FJ (6 merkez, 25 hasta) Respiration 2011 • SFT, 6-DYT, dispne ve yaşam kalitesi skorlarında anlamlı düzelme • Yüksek miktarda köpük ile ve 12 subsegmente kadar uygulama ile daha etkin sonuç

46. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Sağ üst loba PLVR uygulaması

47. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Homojen amfizem • Hava yolu baypas sistemi – Exhale • Hava yolu duvarından harap olmuş akciğer parankimine ekstraanatomik geçit açma • Kollabe olmuş küçük hava yolları baypaslanmış olur • Tuzaklanmış hava drene edilir

48. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • Dopplerprobu ile fenestrasyon yeri belirlenir • Duvara delik açılır, balonla dilate edilir • Paklitaksel emdirilmiş çelik + silikon stent pencereye yerleştirilir Hava yolu baypas uygulaması

49. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME Hava yolu baypas sistemi – Exhale

50. ENDOSKOPİK HACİM KÜÇÜLTME • Hava yolu baypas sistemi; • Rendina EA (15 hasta) J ThoracCardiovascSurg2003 • Doppler yardımı ile hava yolu baypası fizibilitesi • CardosoPF (35 hasta) J ThoracCardiovascSurg 2007 • Ortalama 8 stent – 6. ayda ~%70’i patent • Rezidüel hacimde anlamlı azalma, dispne skorunda anlamlı düzelme • Pnömomediasten %5 • Bir hasta hemoptizi ile ex!