Residência Cirurgia Cardiovascular
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Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães PowerPoint PPT Presentation


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Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães. Suporte ventilatório e complicações respiratórias no pos operatório de cirúrgia cardíaca. Alterações pulmonares pós CEC. Sequestro pulmonar de leucócitos Liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres Agregação plaquetária

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Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães

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Presentation Transcript


Residência Cirurgia Cardiovascular

RES. Isaac Guimarães

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Suporte ventilatório e complicações respiratórias no pos operatório de cirúrgia cardíaca

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Alterações pulmonares pós CEC

  • Sequestro pulmonar de leucócitos

  • Liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres

  • Agregação plaquetária

  • Aumento da resistência pulmonar

  • Aumento de permeabilidade capilar

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Avaliação pré operatória

  • Identificar pacientes de risco para disfunção pulmonar

  • Instituir medidas

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Fatores de risco para complicações pulmonares em Pos OP CC

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Testes de Função pulmonar associados à VM prolongada

  • Capacidade vital( CV) < 1,5L

  • VEF1 < 2 L

  • PaO2 < 60 mmhg

  • PCO2 > 45 mmhg

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Objetivos da VM

  • Manter oxigenação adequada: PO2>60 mmhg.

  • Evitar hipocarbia: PCo2< 35mmhg: hipopotassemia, arritimias, dissociação da curva de oxihemoglobina p esquerda, dificultando liberação de O2 para os trecidos.

  • Evitar hipercarbia: PCO2 > 45 mmhg

ICP. Residência cirurgia cardíaca


INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

  • Oxigenação inadequada:

    PaO2< 60 mmhg com FiO2 > 50%

    PaO2/FiO2 < 200 com PEEP> 5 cmh2o

  • Insuficiência ventilatória:

    PaCO2 > 50 mmhg em VM

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Variáveis associadas com disfunção respiratória precoce no PO(< 24h)

ICP. Residência cirurgia cardíaca

Crit Care Med 1997; 25:1831-9


Admisão na UTI e parâmetros ventilatórios iniciais

  • VCV

  • VC: 6-8 ml/kg

  • PEEP: 5 cmH2O

  • Fluxo: 30-60l/min

  • Fio2: 100%

  • PPico< 40 cmH2O

  • Pplatô: < 35 cmH2O

ICP. Residência cirurgia cardíaca


ICP. Residência cirurgia cardíaca


ICP. Residência cirurgia cardíaca


Problemas pulmonares mais comuns no pos op

  • Atalectasias

  • Pneumotorax

  • Broncoespasmo

  • Derrame pleural

  • Embolia pulmonar

  • Disfunção pulmonar pós CEC

  • Paralisia diafragmática***

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Atalectasia

  • 90% dos pacientes apresentam evidência radiológica

  • Lobo inferior esquerdo é mais afetado

  • Evidencia Radiológica se acentua após extubação.

  • TTO: Fisio Resp, desobstrução, mobilização, VNI, broncoscopia.

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Broncoespasmo

  • Asmáticos e DPOC

  • IVE

  • ITR

  • TTO: VPP, broncodilatador inalatório, coricoide ev( não aumenta risco de infecção).

  • Se houver baixo débito: adrenalina EV 25 a 50 mcg/min

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Pneumotorax

  • Geralmente por barotrauma na UTI

  • Clinica

  • Diagnóstico

  • TTO.

ICP. Residência cirurgia cardíaca


ICP. Residência cirurgia cardíaca


Derrame pleural

  • POI: geralmente é hemotorax(HT do conteúdo > 5%), por sangue acumulado ou sangramento ativo por lesão de estruturas

ICP. Residência cirurgia cardíaca


ICP. Residência cirurgia cardíaca


Derrame pleural

  • Tardio: Derrames não reabsorvido ou Sindrome pós pericardiotomia.

  • Deve-se esvaziar o derrame se > 25%, derrames de repetição indica-se AINES ou até corticosteroides.

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Tromboembolismo pulmonar

  • Normalmente não ocorre no poi

  • Deve-se suspeitar em pacientes com súbita Irpa, sem heparinização, imobilizados no leito. ICD aguda, choque restritivo.

  • Angiotomografia é padrão pa DX.

  • TTO.

ICP. Residência cirurgia cardíaca


ICP. Residência cirurgia cardíaca


Paralisia frênica

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Desmame de ventilação mecânica

  • Deve ocorrer emtorno de 2-6 horas de poi.

  • Não devem estar presentes, SBDC, sangramento cirurgico, alterações neurológias, hipotermia.

  • Reversão completa da anestesia

  • Bons parâmetros gasimétricos.

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Critérios para início do desmame

  • Estado mental alerta e com funão neurológica preservada.

  • Ausencia de sangramento ativo

  • Estabilidade hemodinâmica(não usando BIA)

  • Normotermia

  • Boa oxîgenação

  • PaO2/FiO2: >200

  • VC própio > 5 ml/kg

  • Pressão inspiratória máxima >-25cmH2O

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Tubo T

SMIV

CPAP

Métodos de desmame

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Rotina após extubação

  • Limpeza brônquica

  • Estímulo à tosse

  • Exercícios com expirômetro de 3/3h

  • NBZ

  • Mobilização no leito

  • Fisioterapia respiratória

ICP. Residência cirurgia cardíaca


HAP

DPOC

IVE

Sepse

Febre

Calafrio

Dor

SIRS/LPA/SARA

Hipóxia

Hipercarbia

Insuficiência respiratória crônica no pós operatório

  • Incapacidade de extubação após 48 a 72h de pos op.

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Conduta na IRcrônica

ICP. Residência cirurgia cardíaca


CEC prolongada

Politransfusão

Sepse

Choque

Trauma plmonar

Embolia

Reoperação

Broncoaspiração

Alteração permeabilidade membrana alveolocapilar

Exravasamento de plasma para alvéolos

Alteração prmeabilidade membrana alveolocapilar

Edema pulmonar não cardiogêico

Redução da complacência pulmonar,Shunt, hipoxemia refratária à O2

SARA no pos operatório

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Critérios para definião de lesão pulmonar aguda(LPA) e SARA

ICP. Residência cirurgia cardíaca


RX e TC paciente com SARA

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Curva ventilação x pressão

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Ventilar com a menor FiO2 possível

Aumentar ao máximo a CFR

Ventilação nos pacientes com LPA/SARA

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Ventilação em pacientes com LPA/SARA

  • Método inicial:

  • Ventilação com volume controlado e PEEP:

    * Modo: assistido-controlado

    * Sensibilidade < - 0,5 cmH2O

    * VC: 6 ml/kg podendo ser 4 ml/kg

    * FR: 14 ipm

    * PEEP ideal( 8 a 20 cmH2O)= melhor complacência.

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Calculo de PEEP ideal

Complacência pulmonar= volume corrente

P platô- PEEP

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Ventilação em pacientes com LPA/SARA

  • Ventilação com pressão controlada:

    * Relação invertida inspiratória-expiratória

    * PEEP

    * Utilizado após insucesso no método anterior

    * hipercapnia permissiva

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Ventilação em pacientes com LPA/SARA

  • Ventilador:

    * Ciclar a tempo

    * Manter pressão inferior a 40 cm H2O

    * Progamar o tempo inspiratório para ter uma relação I:E: 2:1 ou 4:1

    * Sedar e curarizar para reduzir a resistência de VA

    * Baixas pressões = hipodistensão= retenção de CO2.

ICP. Residência cirurgia cardíaca


↑ CO2

↑ PAM pulmonar, ↑PCP,↑ DC, Taquicardia, vasodilatação sistêmica

↑ Oferta de O2 tecidual

PCO2 ≤ 80 mmhg

Hipercapnia permissiva

  • Hipodistensão do pulmão leva a hipoventilação e à retenção de CO2:

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Ventilação em pacientes com LPA/SARA

  • Posição de Prona:

    * Aumenta o intercâmbio de O2 em 50 a 70%

    * Permite recrutamento de unidades pulmonares dorsais

    * Nescessidade de camas especiais

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Medidas gerais de tratamento da SARA

  • ATB

  • Balanço hídrico

  • Controle hemodinâmico

  • Nutrição

ICP. Residência cirurgia cardíaca


Conclusão

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Obrigado!

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