دکتر زینال پور

1. دکتر زینال پور

2. جنین شناسی: • در هفته ششم جنینی آپاندیس وسکوم در قالب یک بازوی out pouch از بازوی دمی (کودال) مید گات تظاهر پیدا می کند . جوانه آپاندیس اولین بار در هفته هشتم رویت شده و طی ماه پنجم حاملگی به صورت کرمی شکل vermiform ) ) در می آید. • در موقع تولد آپاندیس در تیپ سکوم قرار دارد ولی با رشد نامتقارن دیواره لترال سکوم در بالغین، آپاندیس در موقعیت پوستر و مدیال ( خلفی داخلی) سکوم و در سمت دمی ( کودال) دریچه ایلئوسکال قرار می گیرد. • در مالروتاسیون malrotation) ) میدگات (روده باریک و پروگزیمال کولون) ،آپاندیس در ناحیه فوقانی چپ LUQ) ) قرار می گیرد. • در situsinversusکه بیماری اتوزوم مغلوب است و ارگانهای شکم و توراکس در آن جابه جا می شوند، آپاندیس در LLQ قرار می گیرد.

3. آناتومی: • طول متوسط آپاندیس شش تا نه سانتی متر است ولی طول آن می تواند از زیر یک سانتی متر تا بالای سی سانتی متر متغیر است. • قطر خارجی آپاندیس حدود سه تا هشت و قطر لومن داخلی آن 1 تا 3 میلی متر است. مشخصه آنا تو میکی برای پیدا کردن قاعده آپاندیس، محل به هم پیوستن 3 تنیا کولی در انتهای سکوم است. تیپ ( انتهای) آپاندیس اغلب در RLQ و لگن قرار دارد ولی می تواند در رتروپرتیوئن، LLQ و RUQ هم باشد. • انواع واریانت های آناتومیکی موقعیت آپاندیس عبارتند از: پره ایلئال - پست یا رتروایلئال – پرومونتوریک – لگنی – ساب سکال – پره سکال و رتروسکال

4. وریشن های آناتومیک آپاندیس

5. خونرسانی آپاندیس : • از شریان آپاندیکولر که شاخه ای از شریان ایلئوکولیک است. از خلف ایلئوم ترمینال منشا گرفته ودرنزدیکی قاعده آپاندیس وارد مزوی آپاندیس می شود.

6. درناژ لنفاوی آپاندیس • درناژ لنفاوی آپاندیس به لنف نودهایی است که در امتداد شریان ایلئوکولیک قرار دارند. • عصب دهی آوران آپاندیس با شبکه سمپاتیکی و مزانتریک (L1-T11 ) • عصب دهی وابران با عصب واگ است.

7. بافت شناسی آپاندیس • لایه های آپاندیس به ترتیب از خارج به داخل عبارتند از: لایه سروز- لایه عضلانی که در برخی جاها ممکن است نباشد – زیر مخاط – مخاط • اپی تلیوم استوانه ای دارد و غنی از فولیکولهای لنفاوی است که در زیر مخاط تجمع یافته اند. • کریپ های آپاندیس اندازه و شکل متفاوتی ازهم دارند ( بر خلاف کریپ های کولون که متحد الشکل اند) . • چین های مخاطی و جهت گیری دریچه مانند عضلات در محل دهانه آپاندیس آن را مستعد انسداد می کند.

8. فیزیولوژی: • آپاندیس یک عضو ایمونولوژیک است و در ترشح ایمونوگلوبولین ها به خصوصIgA نقش دارد. • در مطالعات جدید ارتباط معکوس بین آپاندکتومی قبل 20 سالگی و بیماری کولیت اولسروز وجود دارد که بیانگر نقش محافظتی آپاندکتومی در برابر ایجاد UC است • ارتباط آپاندکتومی و کرون واضح نیست. • در برخی مطالعات ریسک بارزی درست بعد آپاندکتومی برای ابتلا به کرون وجود دارد و به مرور زمان کم می شود که علت آن اغلب مشکل در تشخیص درست بیماری ( حمله کرون که با آپاندیست اشتباه شده است) بوده تا وجود ارتباط فیزیولوژیک بین آپاندکتومی و بروز کرون.

9. آپاندیست حاد • شایع ترین اورژانس جراحی در جهان است • اپیدمیولوژی: شانس ابتلا به آپاندیسیت در طول عمر برای مردان 6/8 درصد و برای زنان 7/6 درصد است . • بیشترین بروز در دهه 3و2 است و حدود 70 درصد موارد در جوانان 10-29 سال می باشد • بیشترین موارد ابتلا در سنین 10-14 سال مربوط به مردان و در سنین 15-19 سال مربوط به زنان است.

10. اتیولوژی: • مهمترین علت ایجاد آپاندیست حاد انسداد لومن آپاندیس می باشد . • شایع ترین علت انسداد در 60 درصد موارد هیپرتروفی لنفاوی است . • علل دیگر وجود فکالیت ( 35 درصد موارد ) – باریوم سفت – تومورها – هسته میوه – انگل می باشند. • خوردن غذاهای بافیبر کم و چربی بالا و کاهش حجم مدفوع در کولون باعث افزایش زمان ترانزیت روده ای و افزایش فشار داخلی لومن و ایجاد فکالیت می شود. • وجود فکالیت در تصویر برداری پا تو گنومونیک بیماری نبوده و قابل اعتماد نیست . • اگر در آپاندیست تشخیص داده شده فکالیت هم وجود داشته باشد نشان دهنده فرم شدید بیماری و بالا بودن احتمال پرفوراسیون است طوری که در 90 درصد موارد آپاندیست گانگرنه پرفوره فکالیت دیده می شود.

11. توالی حوادث منجر به آپاندیست به ترتیب زیر می باشد: • انسداد پروگزیمال لومن آپاندیس - انسداد لوپ بسته و ادامه یافتن ترشحات مخاط طبیعی آپاندیس • تحریک اعصاب آوران احشایی و ایجاد درد مبهم شکمی در قسمت تحتانی اپیگاتسرو میانی شکم • ادامه ترشح مخاط و اتساع بیشتر و تکثیر باکتری های لومن - فشار داخلی لومن بر فشار وریدی غلبه کرده و برگشت وریدی مختل می شود و احتقان و اتساع عروقی ایجاد شود • ایجاد التهاب ترانس مورال و درگیری سروز و صفاق جداری آن ناحیه که باعث شیفت درد به RLQ می شود ( حدود 4 – 6 ساعت بعد شروع درد) • ادامه اتساع و اختلال برگشت وریدی باعث اختلال خونرسانی و ایسکمی و تهاجم بیشتر باکتری ها - ایجاد انفارکتهای بیضی شکل در حاشیه آنتی مزانتریک وپرفوراسیون ناحیه انفارکته

12. باکتریولوژی: • فلورمیکروبی موجود در آپاندیست حاد با فلور آپاندیس نرمال فرق می کند • اغلب ( 60 درصد موارد)در آپاندیسیت حاد باکتریهای بی هوازی وجود دارند • شایع ترین باکتری ها E.coli و باکتریوئید فراژیلیس است • در 62% موارد فوزوباکتریوم نوکلئاتوم در کشت آپاندیسیت رشد می کند که در فلورنرمال سکوم نیست • انجام کشت روتین در آپاندیست لازم نیست مگر در موارد وجود نقص ایمنی و یا آبسه.

13. تظاهرات بالینی: • توالی علائم به ترتیب شامل بی اشتهایی و سپس درد و بعداً استفراغ می باشد • بی اشتهایی: بیشترین حساسیت را دارد و در صورت عدم وجود آن باید به تشخیص های دیگر به غیر از آپاندیست فکر کرد. • درد: ابتدا دور ناف و قسمت تحتانی اپیگاستر شروع می شود و به تدریج طی 4 -6 ساعت در RLQ لوکالیزه می شود. • در تمام موقعیت های آنا تومیکی آپاندیس، شروع درد از دور ناف است ولی لوکانیره شدن درد در یک محل بستگی به موقعیت تیپ آپاندیس دارد • در موارد آپاندیست بلند با سر ملتهب درد در LLQ ایجاد می شود • در آپاندیس رتروسکال معاینه شکم یافته کمی دارد و درد در پهلو و کمر ایجاد می شود • در آپاندیس لگنی هم گاهی معاینه شکمی نرمال است و درد ناحیه سوپراپوبیک ایجاد می شود و درد در حین لمس دیواره راست رکتوم در DRE دارد • در آپاندیس رتروایلئال به علت تحریک شریان اسپرماتیک و حالب ، درد بیضه همراه با هماچوری مختصر و تکرر ادرار ایجاد می شود.

14. تهوع • استفراغ : به علت تحریک عصبی و یا وجود ایلئوس، استفراغ ایجاد می شود. • احساس یبوست قبل شروع درد: بیماران حس می کنند که دفع مدفوع می تواند به کاهش درد کمک کند • اسهال: در همراهی با موارد پرفوه به خصوص در اطفال اسهال ایجاد می شود. ممکن است اسهال همراه با استفراغ مکرر با گاستروانتریت اشتباه شود.

15. یافته های بالینی در معاینه • علائم حیاتی: ضربان قلب طبیعی یا اندکی بالاست – دمای بدن طبیعی یا فقط یک درجه بالامی رود . وجود تب بالا نشان دهنده بروز عوارض آپاندیسیت است. • پوزشین بیمار: معمولاً بیماران تمایل دارند به حالت supine بخوابند و پاها مخصوصاً پای راست را به شکم جمع کنند ،چون هر حرکتی باعث درد می شود. اگر از آنها خواسته شود حرکت کنند به آرامی و به صورت محافظه کارانه تکان می خورند. • لمس سطحی : شروع معاینه از دورترین نقطه به محل درد یعنی از LUQ می باشد. تندرنس وجود دارد که در صورت تپیک بودن محل آپاندیس حداکثر محل تندرنس در نقطه مک برنی در RLQ است.

16. یافته های بالینی در معاینه • لمس عمقی : وجود گاردینگ ( مقاومت عضلانی ) در حفره ایلیاک راست که وجود آن نشان دهنده شدت بیماری است. • ریباند تندرنس: وقتی فشار دست معاینه کننده ناگهان برداشته شود بیمار یک درد ناگهانی شدید حس می کند که به آن ریباند تندرنس می گویند و نشان دهنده تحریک صفاق است • علامت راوزینگ Rovsing’s sign ) : ) • تندرنس غیر مستقیم که با فشار روی LLQ، در RLQ درد ایجاد می شود.

17. نشانه پسواس : در حالت خوابیده به پهلوی چپ ، معاینه کننده به آرامی ران راست بیمار را تحت اکستانسیون قرار می دهد . اگر با کشیده شدن عضله ایلئوپسواس درد ایجاد شود ، آزمون مثبت است که نشان دهنده التهاب نزدیک عضله و تحریک پریتوئن در پروگزیمال حفره ایلیاک بوده بیشتر در آپاندیسیت رتروسکال مثبت می شود. • نشانه اوبتوراتور : در حالت خوابیده به پشت ، روتاسیون داخلی غیر فعال مفصل هیپ فلکس شده ، انجام می شود که اگر در اثر کشیده شدن عضله اوبتوراتور داخلی ، درد در ناحیه هیپوگاستر ( سوپراپوبیک) ایجاد شود نشان دهنده التهاب لگنی بوده بیشتر به نفع آپاندیسیت لگنی است.

18. یافته های آزمایشگاهی • چک WBC لکوسیتوز تا حد 18 هزار . ولی بالاتراز آن نشان دهنده آپاندیسیت پرفوره با یا بدون پرفوراسیون است. ممکن است WBC در مراحل اولیه بیماری نرمال باشد لذا چک سریال WBC لازم است. در 10% موارد آپاندیسیت WBC نرمال است . • شیفت به چپ و افزایش PMN: • CRP : افزایش آن نشان دهنده موارد عارضه دار است و افزایش آن می تواند به صورت دینامیک تا 12 ساعت بعد طول بکشد. • :U/A گاها چند WBC و RBC در آزمایش ادرار دیده می شود که در اثر تحریک حالب یا مثانه است ولی باکتریوری دیده نمی شود ولی حتی در صورت وجود UTI هم تشخیص آپاندیسیت حاد رد نمی شود. • BHCG : در خانم های سنین باروری چک می شود برای رد کردن حاملگی و EP • در موارد درد میانی شکم یا درد = RUQچک LFT و آمیلاز

19. یافته های تصویر برداری • گرافی ساده شکم: اغلب به عنوان بخشی از ارزیابی کلی بیمار با شکم حاد انجام می شود ولی برای تشخیص آپاندیسیت توصیه نمی شود مگر در افراد مسن با احتمال پرفوراسیون روده برا ی مشاهده هوای آزاد داخل شکم. در صورت انجام گاهی فکالیت و تراکم مدفوع در سکوم و الگوی غیر طبیعی گاز روده ( ایلئوس موضعی) مشاهده می شود. • CXR : برای رد کردن پنومونی لوب تحتانی ریه راست که درد راجعه به شکم می دهد در صورت نیاز انجام می شود. • انمای باریوم: اگر آپاندیس با باریوم پر شود تشخیص آپاندیست رد می شود ولی انجام باریوم انما در شرایط حاد درد شکم تو صیه نمی شود.

20. سونوگرافی: • آپاندیس نرمال را نمی بینید. • مشاهده end لوپ کوردیلاته بدون پریستالتیسم و غیر قابل فشردن با قطر بیش از mm 6 وافزایش ضخامت جدار آن همراه با مایع اطراف آپاندیس • روش موثر در کودکان و خانم ها ی باردار و خانم های سنین بارداری برای بررسی مشکلات تخمدان است • می تواند باعث کمک به تشخیص و تسریع انجام جراحی شود ولی فقط در 10 درصد موارد ی که از نظر معاینه بالینی احتمال اپاندیسیت کم است،سونوگرافی باعث تشخیص شده است . • علا رغم کاربرد سونو گرافی هنوز دقت تشخیص بهتر نشده و میزان تشخیص اشتباه حدود 15 درصد است و میزان آپاندکتومی منفی یا پرفورامسیون را در مقایسه با ارزیابی بالینی بهبود نمی بخشد. • انجام سونو گرافی به مهارت فرد انجام دهنده بستگی دارد. • موارد مثبت کاذب سونوگرافی عبارتند از : وجود التهاب اطراف – افراد چاق – لوله فالوپ متسع – مدفوع سفت • موارد منفی کاذب سونوگرافی عبارتند از : آپاندیست محدود به نوک – نوع رتروسکال – آپاندیس خیلی بزرگ – آپاندیسیت پرفوره

21. سی تی اسکن: • هلیکال با وضوح بالا با کنتراست وریدی و خوراکی – ماده حاجب رکتال کمک نمی کند • سایر فرآیند های التهابی را نیز بررسی می کند ٍ • مشاهده آپاندیس ملتهب با قطرmm 6- ضخیم شدن جدار – مایع آزاد - fat stranding اطراف – علامت تارگت- ضخیم شدن مزو – وجود فلگمون • نشانه نوک پیکان در اثر ضخیم شدن سکوم که مانند قیف ماده حاجب را به سمت دهانه ملتهب آپاندیس می کشاند. • از نقایص سی تی اسکن گران بودن آن است و همچنین بیمار را در معرض اشعه بالا قرار می دهد و در بارداری ممنوع است،وجود آلرژی به ماده حاجب وریدی و عدم تحمل ماده حاجب خوراکی به علت تهوع و استفراغ می باشد. • گاهاً در مراحل اولیه آن نرمال است ومی توان در مورد شک تشخیص بالا بعد 24 ساعت آن را تکرار کرد. • علی رغم استفاده از CT و سونو گرافی میزان تشخیص اشتباه همچنان 15 درصد باقی مانده است بخصوص در خانم های جوان .

22. آپاندیسیت حاد علامت تارگت

23. MRI • کرایتریاهای تشخیصی آپاندیسیت در MRI : • قطربیش از 7 میلی متر • ضخامت بیش از 2 میلی متر • وجود شواهد التهاب

24. سیستم ارزیابی آلوارادو • 8 معیار اندازه گیری می شود و حداکثر نمره آن 10 می باشد • بی اشتهایی:1 • تب بالای 37.7 : 1 • تهوع و استفراغ : 1 نمره 10-9 : جراحی • شیفت درد : 1 • تندرنس : 2 نمره 8-7 : انجام جراحی یا CT اسکن • ریباند تندرنس : 1 • لکوسیتوز : 2 نمره 6-5 : انجام CT اسکن • شیفت به چپ : 1 نمره 4-0 : مرخص

25. AIRS ( Appendicitis Inflammatory Response Score ) • 7 معیار دارد و حداکثر 12 نمره • استفراغ : 1 • تب بیشتر مساوی 38.5 : 1 نمره 12-9 : انجام جراحی • تندرنس : RLQ1 نمره 8-5 : لاپاروسکوپی یا observe فعال • ریباند تندرنس : خفیف : 1 نمره 4-0 : follow up سرپایی متوسط : 2 شدید : 3 • نوتروفیلی : 85-70 % : 1 بالای 85% : 2 • لکوسیتوز : 15-10 هزار : 1 بالای 15 هزار : 2 • CRP : 50-10 : 1 بالای 50 : 2

27. شایع ترین تشخیص هایی که قبل جراحی با آپاندیسیت حاد اشتباه می شوند • لنفادنیت مزانتر حاد • وضعیت بالینی بدون پاتولوژی ارگانیک • بیماری های التهابی لگن • کیست های تخمدانی یا فولیکول گراف پاره شده • گاستروانتریت حاد.

28. در اطفال: • مهمترین تشخیص افتراقی آدنیت مزانتر حاد است. • اغلب بیمار سابقه عفونت تنفسی اخیر را داشته و درد به صورت شارپ در RLQ لوکانیزه نیست و ریباند ندارد • گاهی لنفادنوپاتی ژنرالیزه دارد و درآزمایشات لنفوستیوز نسبی مشاهده می شود • بیمار را چند ساعت تحت نظر می گیریم اگر مطمئن شدیم آدنیت مزانتر است که درمان آن خود محدود شونده است ولی در صورت شک تشخیصی و عدم بهبودی بعد از چند ساعت جراحی لازم است • از تشخیص های افتراقی دیگر در اطفال فارنژیت استرپتوکوکی و مننژیت باکتریال ، گاستروانتریت ، انتوساسپشن ، دیورتیکولیت مکل ، تورشن بیضه و عفونت ادراری است.

29. در افراد مسن • : دیورتیکولیت و کارسینوم پر فوره سکوم یا سیگموئید در تشخیص افتراقی قرار دارد • اول باید سی تی اسکن کنیم • اگر طبق سی تی اسکن بتوانیم بیمار را در مان غیر جراحی کنیم حتماً قبل عمل با کولونوسکوپی یا باریم انما کولون را بررسی کنیم.

30. در زنان : • شایع ترین تشخیص های افتراقی در زنان به ترتیب : • PID • فوکیول گراف پاره شده • کیست یا تورشن تخمدان • اندومتریوز • EP پاره شده

31. PID : سالپنژیت حاد - بیشتر در نیمه اول قاعدگی – درد و تندرنس پایین تر بوده و حرکت سرویکس دردناک است و در بررسی ترشحات واژن دیپلوکوک های داخل سلولی مشاهده می شود. • فولیکول گراف پاره شده (متیل اشمرز) : تجمع خون و مایع حین تخمک گذاری که باعث درد منتشر خفیف شکم در میانه سیکل ماهیانه می شود . بیمار لکوسیتوز و تب ندارد. • کیست تخمدان پیچ خورده یا پاره شده راست: تظاهرات بالینی آن کاملاً شبیه آپاندیست است و باعث تندرس و ریباندRLQ و لکوسیتوز می شود و تشخیص آن با سونوگرافی ترانس واژینال یا سی تی اسکن است.

32. تورشن تخمدان راست: تشخیص با کمک سونوگرافی کالرداپلر بوده و نیازمند جراحی اورژانسی است. در مرحله اول جراحی انجام دتورشن ساده، ایجاد سوراخ روی کیست و فیکس کردن تخمدان کافی است و باید چند روز بعد لاپاروسکوپی کرده و وضعیت تخمدان را از نظر زنده بودن بررسی کرد. • EP پاره شده در تخمدان یا لوله فالوپ راست: می تواند تظاهرات شبیه آپاندیسیت داشته باشد. بیمار سابقه قاعدگی های نامنظم به صورت حذف یک یا دو قاعدگی و یا داشتن خونریزی اندک را ذکر می کند وجود درد RLQ یا لگن همراه با BHCG بالا ،کاهش Hctبه علت خونریزی ، وجود توده لگنی در سونوگرافی ، لکوسیتوز تا حد 14000 سرویکس دردناک با حرکت آن یا لمس آدنکس دردناک نشان دهنده EP پاره است تشخیص قطعی از طریق کلدوسنتز و مشاهده دسیدوا وخون است. به محض تشخیص EP باید بیمار اورژانسی به اتاق عمل منتقل شود.

33. گاستروانتریت : باعث اسهال و درد کرامپی شکم می شود که بین کرامپ ها شکم نرم بوده و ریباند موضعی ندارد. • بیماری کرون : تب و کاهش وزن • ایلئیت ترمینال • دیورتیکول سکوم : در افراد جوان • رنال کولیک : هماچوری و درد کولیکی پهلو • پیلونفریت • PUD پرفوره

34. درمان: • آپاندیسیت بدون عارضه : بهترین درمان انجام آپاندکتومی است. • آمادگی قبل عمل جراحی : در صورت وجود دهیدراتاسیون ، بیمار را هیدراته کرده و الکترولیت ها را اصلاح می کنیم. • تجویز یک دوز آنتی بیوتیک وسیع الطیف (علیه گرم منفی و بی هوازی) سفالوسپورین نسل 2یا پوشش گرم منفی به همراه مترونیدازول یا کلیندامایسین ) حدود 1-0.5 ساعت قبل برش جراحی. • در صورت حاضر نبودن اتاق عمل یا جراح ، عمل جراحی urgent در طی 24-12 ساعت اول از عمل جراحی emergent در 12 ساعت اول بهتر است.

35. آپانکتومی لاپاروسکوپی • در چند جا لاپاروسکوپی ارجح است: مثل شک تشخیصی بالا در خانم در سنین باروری – شک به بدخیمی در افراد مسن – فرد با چاقی مرضی که نیازمند یک انسزیون بزرگ است. • مزایای لاپاروسکوپی : انسزیون کمتر – میزان عفونت و درد و مدت بستری کمتر • معایب لاپاروسکوپی: هزینه بالا – احتمال ایجاد آبسه داخل شکم ( 3 برابر )

36. آپاندیسیت عارضه دار • : یعنی آپاندیسیت پرفوره که به صورت فلگمون یا آبسه در آمده است. • اثبات با : تب بالای 39 WBC بیش از 18 هزار مشاهده در CT اسکن • شک به موارد عارضه دار را از اول CT اسکن با کنتراست وریدی و خوراکی می کنیم. • میزان بروز آپاندیسیت پرفوره 25% است. • بیشترین میزان پرفوراسیون در افراد زیر 5 سال و بالای 65 سال است • اکثر پرفوراسیون ها زودرس و قبل مراجعه به بیمارستان ایجاد می شوند و درواقع می توان گفت آپاندیسیت پرفوره و غیر پرفوره دو بیماری مجزا هستند

37. در موارد پرفوراسیون اغلب درد لوکالیزه می ماند • گاها پریتونیت منتشر ایجاد می شود • در 6-2 % موارد توده لمس می شود که 2 علت دارد : 1 - فلگمون 2- آبسه

38. پرفوره لوکالیزه : آپاندکتومی با برش مک برنی • اگر بیمار سپتیک بوده و شکم مثبت بود : لاپاروتومی میدلاین تحتانی • اگر فلگمون بود : • درمان غیر جراحی با NPO – مایعات وریدی – آنتی بیوتیک • انجام آپاندکتومی تاخیری 4-2 ماه بعد ( در مینگات و لارنز: 8-6 هفته بعد ). • ولی اگر طی بستری ، درمان غیر جراحی شکست خورد باید جراحی شود • بهتر است قبل آپاندکتومی تاخیری کولونوسکوپی انجام شود.

39. آبسه آپاندیس • اگر آبسه بود : علاوه بر NPO و سرم و آنتی بیوتیک : • 1- قدم اول : در موارد کوچک فقط آنتی بیوتیک، ولی کمی بزرگتر باشددرناژ پرکوتانئوس تحت گاید • 2-قدم دوم : درناژ آبسه با کمک لاپاروسکوپی • 3-قدم سوم : از اول برش پوستی لترال تر و درناژ اکستراپریتونئال بدون باز کردن پریتوئن • محل شایع آبسه آپاندیس ( به ترتیب ) : حفره آپاندیس – بن بست داگلاس – ساب هپاتیک – اینترلوپ

41. درمان آنتی بیوتیک بعد عمل : • بعد جراحی موارد غیر کمپلیکه : 2 نظر : • 1- آنتی بیوتیک نمی دهیم . • 2- تا 24 ساعت بعد عمل آنتی بیوتیک می دهیم. • بعد جراحی در موارد کمپلیکه: دادن آنتی بیوتیک به مدت 7-4 روز ( حداقل 5 روز ) که ابتدا به صورت وریدی شروع می شود بعد از قطع تب و نرمال شدن WBC ، ادامه به صورت خوراکی

42. شروع تغذیه بعد جراحی : • بعد جراحی موارد غیر کمپلیکه : بعد عمل سریعا PO شده و همان روز یا روز بعد مرخص شود.( ابتدا مایعات صاف شده ) • بعد جراحی در موارد کمپلیکه : • بعد رفع ایلئوس و با معاینه روزانه تصمیم به PO کردن بیمار گرفته می شود. • معمولا در فلگمون 5-3 روز بعد بستری می توان رژیم غذایی شروع کرد.

43. آپاندیسیت در کودکان • در اطفال بهتر است اول سونوگرافی کنیم .اگر نشد CTانجام شود ( به علت خطرات اشعه در CT که 0.1 % باعث افزایش سرطان در طول عمر می شود.) • درد با راه رفتن و بالا رفتن از پله – درد با سرفه یا پریدن – در زیر 5 سالگی میزان آپاندکتومی منفی و پرفوراسیون بالاست. • موربیدیته بیشتر است .به علت : 1- امنتوم کافی برای محصور کردن پارگی ندارد. 2- پیشرفت سریع به سمت پارگی . • درمان آپاندیسیت پرفوره در اطفال : آپاندکتومی فوری + شستشوی حفره شکم + بستن زخم + آنتی بیوتیک وریدی تا قطع تب برای 24 ساعت و نرمال شدن WBC و سپس خوراکی . • در اطفال لاپاروسکوپی هم انجام می شود.

44. آپاندیسیت در مسن • تشخیص مشکل به علت :تظاهرات آتپیک و با شدت کمتر – تشخیص های افتراقی زیاد دشواری برقراری ارتباط – افزایش میزان پرفوراسیون – درد تحتانی شکم ولی در لمس تندرنس ندارد. – شرح حال مهاجرت نمی دهد • معیار های آلوارادو زیاد صادق نیست. • موارد به نفع پرفوراسیون در افراد مسن : تب » 38 – نوتروفیل » 86 % - مرد بودن – بی اشتهایی – طول کشیدن علائم . • آپاندکتومی لاپاروسکوپی ترجیح داده می شود.

45. آپاندیسیت در حاملگی • میزان آپاندکتومی منفی بالاست(25% ) که باید حداکثر تلاش را برای دقت تشخیصی و کاهش آپاندکتومی منفی کرد. • بیشترین آپاندکتومی منفی در سه ماهه دوم است. میزان پرفوراسیون در حاملگی افزایش نمی یابد. • تظاهرات به صورت درد با شروع تازه در سمت راست شکم ( شایع ترین محل همان RLQ و بعدا در RUQ و پهلوی راست ) • در 50% موارد مهاجرت درد دارد. لکوسیتوز تا 16 هزار طبیعی است. • مشکلات لاپاروسکوپی در حاملگی : 1- کاهش دید به علت رحم مخصوصا در آپاندیس لگنی 2- گاز Co2دمیده شده باعث هیپرکاربی جنین و کاهش جریان خون جنینی می شود. • در موارد شک تشخیصی : کمک از سونوگرافی ، MRI، لاپاروسکوپی تشخیصی. • در فرد حامله اگر لاپاروسکوپی تشخیصی آپاندیسیت نبود ، آپاندکتومی لاپاروسکوپیک نمی کنیم چون با عوارض حاملگی همراه است. • بعد آپاندکتومی میزان از بین رفتن جنین 4 % و میزان زایمان زوردس 7% است. • بعد آپاندکتومی منفی میزان از بین رفتن جنین 4 % و میزان زایمان زوردرس 10% است.

46. HIVآپاندیسیت در ضعف ایمنی و • تب بالا و افزایش WBC ممکن است کمکی به تشخیص نکنند. • میزان شیوع و پارگی بالاتر است. لکوسیتوز نسبی دارند نه مطلق – تظاهرات مشابه به افراد عادی دارند. • تشخیص های افتراقی : تیفیلیت – CMV- سارکوم کاپوزی – ایلئیت TB – لنفوم – بیماری GVHD . • درمان : به محض تشخیص باید جراحی شود.

47. آپاندکتومی اتفاقی incidental ): ) • -1کودکانی که قرار است شیمی درمانی شوند. • 2-افراد ناتوان که نمی توانند علائم خود را توصیف کنند یا به درد شکم واکنش نشان دهند. • 3-کرون که سکوم به صورت ماکروسکوپی درگیر نیست. • 4-سفر به نقاطی که دسترسی به مراقبت بهداشتی و جراحی مقدور نیست. • 5-حین انجام جراحی Ladd برای مال روتاسیون • اگر باز کردیم دیورتیکولیت مکل بود: رزکسیون قسمت درگیر ایلئوم همراه با دیورتیکول و آناستوموز از همان برش مک برنی

48. کانسر های آپاندیس : • شیوع 1% دارد.شایع ترین :کارسینوئید > آدنوم – ارتباط واضح با سن ندارد. • کارسینوئید: • توده سفت ، زرد ، بولبار ، اغلب در tip آپاندیس – اکثرا تهاجم موضعی دارند – تومور بزرگتر = تهاجم بیشتر – درزیرcm 1 تهاجم نادر است. • شایع ترین محل کارسینوئید به ترتیب : آپاندیس – روده باریک – رکتوم. • درمان : • زیرcm 1 : آپاندکتومی • cm2-1 : درbase - درگیری مزو – درگیری لنف نود : همی کولکتومی راست درtip یا میانه آپاندیس بدون موارد بالا : آپاندکتومی • بالایcm 2 : همی کولکتومی راست

49. آدنوکارسینوم ( آدنوکارسینوئید): • بدترین نوع : نوع کولونیک • شایع ترین تظاهراین تومور : آپاندیسیت حاد – افزایش خطر پارگی وجود دارد. • خطر واضح نئوپلاسم های همزمان ( متاکرونوس) در 50% موارد : همه بیماران باید با کولونوسکوپی بررسی شوند. • درمان : همی کولکتومی راست

50. موکوسل = سیست آدنوم = آدنوم – هیپرپلازی مخاط - کیست: • تجمع داخل لومنی مواد موکوئید و اتساع آپاندیس – اغلب کشف تصادفی • اگر در لاپاروسکوپی موکوسل دیدیم : حتما تبدیل به عمل باز ( برای پیشگیری از پاره شدن و اکسپلور شکم از نظر درگیری با مایع موکوئیدی ) • درمان : • رزکسیون آپاندیس همراه با رزکسیون وسیع مزو و لنف نود های اطراف + ارسال سیتولوژی از تجمعات موکوسل و مخاط داخل صفاقی • سپس بررسی : • 1-درگیری base آپاندیس • 2-حاشیه مثبت آپاندیس • 3-وجود لنف نود مثبت • وجودهرکدام از این ها = همی کولکتومی راست ( ترجیحا ایلئوسکستومی )