Angioedema de repetición en mujer de 49 años

1. Álvarez M, Lozano M.A, Cabezas R, Gómez JC, Bautista JM, Calvo E. Servicio de Medicina Interna I del Hospital Clínico San Carlos Angioedema de repetición en mujer de 49 años

2. Nuestra paciente… • Mujer • 49 años • Obesidad • Intolerancia a Levofloxacino y Zaldiar • Ex-fumadora (20 cigarrillos/día hasta 2012) • Conserje • Vida activa La monstrua vestida Juan Carreño de Miranda 1680. Museo de El Prado

3. Nuestra paciente… • Abril 2012: 1ª consulta Infección respiratoria asociada a BRONCOESPASMO • ANGIOEDEMA de repetición (1-4/mes) y broncoespasmo. Múltiples asistencias a urgencias • MC: Empeoramiento en los últimos días: DISNEA de moderados esfuerzos, exantema cutáneo máculo-pruriginoso generalizado intermitente, EDEMA facial y dificultad para la deglución. • No fiebre.

4. En el último año: • MEG • Astenia • PALPITACIONES, varios episodios, no documentados. • Dolores articulares generalizados • PARESTESIAS en manos y pies • Pérdida de fuerza en las 4 extremidades • Descoordinación en MSI • INESTABILIDAD de la marcha • Pérdida de memoria • Déficit visual • CEFALEAholocraneal opresiva + dolor retroocular y hemifacial izquierdos Neuralgia del trigémino Carbamazepina.

5. Tratamiento habitual: • Omeprazol 20 mg (1-0-0) • Paracetamol 1gr (1-1-1) • Polaramine 2 mg (1-1-1) • Urbason 16 mg (1-0-0) • Tranxilium 10 mg (0,5-0-1) • Carbamazepina 100 mg (1-0-1)

6. EXPLORACIÓN FÍSICA • TA:150/77 mmHg FC:65 lpm FR:16 rpm SatO2: 97% Tª36ºC • Edema y eritema facial. • Se palpa bocio a nivel de lóbulo derecho del tiroides. • Mínimo edema de úvula distal. • Destrucción de piezas dentarias en ambas arcadas. • “Jiba de búfalo” • Lesiones eritematosas difusas de predominio en cara y escote, con afectación tambien de tronco y extremidades (incluidas palmas y plantas), que blanquean con la digitopresión. • Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen sin hallazgos patológicos. • Exploración de V par craneal normal (no hipoestesia, no zonas gatillo) • Hipoestesia en territorio C8 izq y área externa de L4-L5 de MII. • Sensibilidad propioceptiva y vibratoria disminuida de forma bilateral • Marcha inestable, de precaución, Romberg negativo

9. Hasta este momento: • Servicios de: Alergia, MIN, Digestivo, Cardiología… • En tratamiento con antiH2, Corticoides* y Carbamazepina. • Síndrome de Cushing secundario a esteroides.

10. Angioedema • Edema de tejido celular subcutáneo, sin fóvea, resultado de la extravasación de líquido al espacio intersticial. • Puede darse aislado, asociado a urticaria o a una reacción anafiláctica • Localización: piel y mucosas de cara, labios, boca, faringe, laringe, extremidades, genitales e intestino • Déficit de C1 inhibidor  Aumento Bradicinina

11. Angioedema hereditario Herencia Autosómica Dominante (gen cr 11). • Historia familiar. • Afecta por igual a ambos sexos y todas las razas • Prevalencia no bien conocida 1:10.000 a 1:50.000 • Mortalidad: 13% • Episodios periódicos recurrentes y transitorios • Progresa durante las primeras 24 horas y se resuelve espontáneamente en 48 h-72 h • Edad de inicio: las dos primeras décadas de la vida • Diagnóstico: en la 3ª década • Períodos libres de enfermedad: <12 meses

12. Angioedema adquirido • No hay historia familiar • Más frecuente en pacientes afroamericanos • Pacientes más mayores que para el hereditario • En el 70% de los casos ocurre al menos una vez por semana • Se asocia a enfermedad linfoproliferativa o a fenómenos de autoinmunidad • Síndrome de Sjögren • Tiroiditis autoinmune • Lupus eritematoso sistémico • Coagulopatías

13. Desencadenantes Angioedema: • Fármacos: AINEs, penicilinas y betalactámicos • Alimentos: fresas, tomates, pescados, mariscos, chocolates, quesos… • Alérgenos inhalados: pólenes, hongos, polvo doméstico, escamas, pelos de animales… • Picaduras de insectos • Infecciones: hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, micosis, Helicobacter pylori, helmintiasis… • Sustancias de contacto: cosméticos, látex… • Factores físicos: frío, calor, presión, luz solar, agua, ejercicio… • Enfermedades sistémicas: LES, artritis reumatoide, vasculitis, tiroiditis.. • Estrés emocional

14. Estudios realizados antes del ingreso actual: • Test cutáneos, inhalantes y alimentos, triptasa, ascaris y anisakis NEGATIVOS • POSITIVIDAD a bacterias respiratorias e intestinales con impresión diagnóstica de Angioedema de repetición en relación con Sdme químico por sensibilización bacteriana (Sept 2012) • IgE total normal • Autoanticuerpos NEGATIVOS (incluyendo anti nucleares, anti transglutaminasa, gliadina, tiroglobulina, LKM1, centrómero) • Estudio complemento NORMAL (C1 inhibidor negativo x2)

15. Estudios realizados antes del ingreso actual: • Espirometría: FEV1 84,6%, FCV 80,36%. Test de broncodilatación NEGATIVO. • TC TORAX (Neumopatía?): No alteración parénquima pulmonar. Nódulo tiroideo derecho normofuncionante de 38x24mm con extensión intratorácica. Se confirma con ECO tiroidea. Pendiente resección Qx. • pH-metría negativa para RGE. H.Pylori NEGATIVO. Manometría normal • GASTRO-COLONOSCOPIA: Gastritis crónica antral y hemorroides internas. • ECG, Holter, Ergometría y Eco de estrés NORMALES • FO: no informes. “Manchas”?

16. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • ANALÍTICA:

17. Vitamina B12 • Cofactor de Metionina sintetasa y L-metilmalonil-coAmutasa. Necesarias para síntesis de DNA. • Mielinización SNC • Déficit: Anemia megaloblástica y enfermedad desmielinizante • Causa común: Gastritis autoinmune  Anemia perniciosa. • Estudio de sangre periférica y homocisteína para confirmar déficit

18. Fármacos que disminuyen absorción de vit B12 • Cloranfenicol • Inhibidores bomba de protones: Omeprazol, Lansoprazol • Antagonistas H2: Cimetidina, Famotidina, Ranitidina • Metformina

19. Déficit vit B12 • ¿Justificaría la clínica neurológica?:polineuropatía periférica, mareo e inestabilidad de la marcha, alteración de la sensibilidad vibratoria, déficit visual, memoria… • No repercusión hematológica • Estudio de SP: NORMAL. Reticulocitos normales. No datos de déficit de B12. • Hb y Hto mantenidos (Hb 14 y Hto 42,8%) • Homocisteína 8,4 (5-15 umol/L). 2º día tto • Gastritis crónica atrófica (Biopsia: Gastritis crónica simple de moderada severidad sin metaplasia, displasia ni elementos bacterianos) • ¿Origen autoinmune? ¿Asociación a angioedema? Estudio inmunológico incluidos anticuerpos anti factor intrínseco y antiparietales NEGATIVO ¿Tratamiento crónico con esteroides puede interferir en el estudio inmune?

21. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Urocultivo: NEGATIVO • Citometría de flujo: No monoclonalidad B. CD4/CD8=1,73. • Rx senos paranasales: NORMAL • IC Maxilofacial: Enf periodontal. ¿Angioedema y exposición a sobrecrecimiento bacteriano? • Ácido vanilmandélico, Homovalínico y 5-Hidroxiindolacético: Normales.

22. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • IC Dermatología: Hipersensibilidad a CBZ. Retiramos CBZ. Reevaluación de cefalea. • ¿Pseudotumorcerebri? • IC Oftalmología: PIO 18/17. No edema de papila*. Conjuntivitis alérgica leve • Ante la persistencia de cefalea  RM craneal y cervical: informada oralmente como NORMAL. • Global • No pulsátil • Despierta al paciente por la noche

23. PseudotumorCerebri • Aumento de la presión intracraneal, sin evidencias clínicas, de laboratorio, ni radiológicas que sugieran un proceso expansivo intracraneal o hidrocefalia.

25. RMN craneal y cervical • Leve ectasia de la vaina de ambos nervios ópticos. No protrusión ni deformidad de la papila. • Silla turca parcialmente vacía, ocupada por LCR en su mayor parte. • Posible estenosis de senos transversos. • Quiste aracnoideo 16mm en cisterna de ángulo pontocerebeloso izq.

28. ? OMEPRAZOL DÉFICIT DE B12 ¿Anemia perniciosa? ? AUTOINMUNIDAD ? ? ? CORTICOIDES ? ANGIOEDEMA PSEUDOTUMOR CEREBRI

29. PARA RECORDAR

31. Muchas Gracias por su atención