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腹部损伤

腹部损伤. 沧州医学高等专科学校 外科教研室. 第一节 概　述. 范畴: 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。 特点: 发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害； 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤； 危险性大: 大出血 和 感染 是死亡的主因。. 一、腹部损伤分类. 1.按腹壁是否破损分类: 开放性损伤： 穿透伤 贯通伤 非穿透伤 盲管伤 闭合性损伤：

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Presentation Transcript

  1. 腹部损伤 沧州医学高等专科学校 外科教研室

  2. 第一节 概　述 范畴: 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。 特点: 发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害； 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤； 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。

  3. 一、腹部损伤分类 1.按腹壁是否破损分类: 开放性损伤： 穿透伤 贯通伤 非穿透伤 盲管伤 闭合性损伤： 医源性损伤： 发生在穿刺、内镜、刮宫等

  4. 2、按损伤程度分：单纯腹壁损伤和腹部脏器损伤。2、按损伤程度分：单纯腹壁损伤和腹部脏器损伤。 • 空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱损伤。内容物溢出感染。 • 实质脏器损伤：肝、脾、胰、肾损伤。 • 血管破裂：肠系膜血管、腹膜后血管、腹主动脉、髂动脉等。失血致失血性休克

  5. 二、临床表现 主要临床表现： （1）受伤史 （2）症状 腹痛：伤区持续性疼痛，进行性加重和腹痛范围扩大——内脏损伤 恶心、呕吐，呕血或便血 （3）体征 触诊：腹膜刺激征 叩诊：肝浊音界缩小、移浊（+） 听诊：腹胀、肠鸣音减弱或消失 （4）直肠指检

  6. 实质性器官－腹腔内出血－失血性休克 • 空腔脏器－腹膜炎－感染性休克 • 实质性和空腔脏器同时破裂－兼而有之

  7. 三、诊断与诊断步骤 诊断腹部损伤依据：病史 体格检查 特殊检查 诊断中最关键的问题： 是否有内脏损伤 是什么性质的脏器受到损伤 是否为多发性损伤

  8. 有无内脏损伤 (1)详细询问受伤情况：时间、地点、致伤源及致伤情况、病情变化和就诊前的急救措施 (2)注意生命体征变化 (3)全面而有重点的体格检查

  9. 哪种脏器损伤 实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血 空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显 两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表 现 可同时出现。 ①有恶心、呕吐、便血和气腹者多为胃肠道损伤； ② 有排尿困难、血尿 提示系泌尿系脏器损伤; ③ 有膈肌刺激表现者，提示上腹脏器(肝和脾)损伤; ④有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝、脾破裂

  10. 是否多发伤 ①除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤 ② 腹内某一脏器有多处破裂 ③ 腹内有一个以上脏器受到损伤

  11. 诊断困难怎么办 辅助检查 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术：90％阳性率 ①肉眼所见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物 或证明是尿液 ② 显微镜下RBC>100X109／L或WBC>0.5X109／L ③ 淀粉酶超过100Somagyi单位 ④ 涂片发现细菌者

  12. X-ray, B超检查， CT DSA，放射性核素扫描，腹腔镜 进行严密观察 剖腹探查

  13. 开放性腹部损伤 • 诊断方法和步骤同闭合性。须注意是否为穿透伤 ：1、入口或出口可能不在腹部。2、出入口与伤道不一定成直线。3、伤口大小和伤情的严重程度不一定成正比。4、腹壁切线伤不能排除内脏损伤。

  14. 四、 治疗 • 现场急救: 优先处理威胁生命的因素ABC • 内脏脱出不能强行回纳 • 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 • 伤口包扎，补液， • 抗生素，TAT， • 后送。

  15. 非手术治疗 • 1、适应症：1）不能确诊2）明确诊断，腹内脏器损伤较轻生命体征稳定，腹膜炎体征轻而局限。 • 2、动态观察生命体征、腹部体征；不随便搬动患者；不使用镇痛剂。 • 3、治疗措施：禁食、胃肠减压、输血补液抗休克、广谱抗生素 、纠正体液失衡加强营养支持。

  16. 手术治疗诊断性剖腹探查术指征 • 腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 • 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 • 膈下游离气体 • 胃肠出血 • RBC进行性下降 • 血压由稳定转为不稳定甚至下降 • 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 • 全身情况有恶化趋势 • 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化

  17. 剖腹探查术注意事项 • 边抢救、边问诊、边检查； • 首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等； • 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要； • 诊断不明者需严密观察。 • 注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。 • 处理原则:先止血后修补，先重后轻

  18. 剖腹探查 • 手术前准备: • 吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u 。 • 手术: • 经右腹直肌切口或正中切口 • 先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的 • 清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流 • 术后处理: • 禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症

  19. 第二节常见内脏损伤 • 脾破裂 • 肝破裂 • 胰腺损伤 • 空腔脏器的损伤

  20. 脾破裂 • 分类：中央型、被膜下及真性脾破裂 • 好发部位：脾上极及膈面 • 脾损伤的分级：1－4级 • 临床表现与诊断:左下胸壁的挫伤 左下肋骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹) 出血性休克

  21. 处理原则：在抢救生命的前提下，尽量保脾 保守治疗－适应症 手术治疗－适应症 保脾手术 全脾切除与自体脾移植 野战条件下－全脾切除 病理脾－全脾切除 延迟性脾破裂－脾切除

  22. 肝破裂 • 体积大，重量大，质地脆，易受伤 • 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高 • 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。 • 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。 • 手术方法: • 缝合、填塞 • 肝动脉结扎 • 切除、补片修补 • 肝门阻断

  23. 胰腺损伤 • 诊断要点 损伤部位与暴力作用有关 临床表现 检查方法 注意术中所见帮助胰腺损伤诊断 • 处理 手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌、处理合并伤

  24. 胃、十二指肠损伤 • 胃损伤的诊断与治疗 病史、症状、体征、辅助检查 手术治疗：修补、缝合、胃部分切除 • 十二指肠损伤的临床表现与治疗 因腹腔内或腹膜后而表现有所不同，早期诊断困难，处理较复杂，抗休克和及时正确的手术处理是关键

  25. 外伤性小肠破裂 • 临床表现与诊断、鉴别诊断－腹膜炎表现 • 治疗原则－手术 简单修补手术为主或部分小肠切除吻合

  26. 胰、十二指肠、结直肠损伤与后腹膜血肿 • 结及上段直肠损伤的临床表现与治疗 腹膜炎出现晚，但严重 一期或二期手术 下段直肠：直肠周围感染，引流、近端造口术 • 腹膜后血肿 内出血、腰背痛、肠麻痹 指肠指诊、B超、CT 抗休克，抗感染与剖腹探查术

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