Pr vention de la maladie veineuse thromboembolique en r animation
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Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation. Marion Sallée DESC réanimation médicale. Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions.

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Pr vention de la maladie veineuse thromboembolique en r animation l.jpg

Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation

Marion Sallée

DESC réanimation médicale


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Faut il instaurer une prophylaxie primaire l.jpg
Faut il instaurer une prophylaxie primaire ? réanimation

OUI

  • Incidence importante

  • Clinique peu informative

  • Impact sur la morbi-mortalité

  • Prophylaxie efficace


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Incidence réanimation

  • Incidence des TVP symptomatiques sans prophylaxie

    • 10 à 40% chez tout patient hospitalisé

    • 40 à 60% en chirurgie orthopédique lourde

    • En réanimation : mal connue (22 à 80% ?)

  • Incidence TVP avec prophylaxie 33% (réa médicale) et 12% (réa chirurgicale)

    Marik PE, Andrews L, Maini B: The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients.

    Chest 1997; 111(3): 661-4

  • TVP asymptomatiques fréquentes

    • Facteur de risque d’EP


Clinique l.jpg
Clinique réanimation

  • Clinique non spécifique

  • Moyens diagnostiques sont médiocres : confirmation du diagnostic

    • dans 17% des TVP

    • dans 50% des EP

  • dans 70 à 80% des cas : le diagnostic clinique d’EP se fait par l’autopsie


Impact sur la mortalit l.jpg
Impact sur la mortalité réanimation

  • ¼ à 1/3 des TVP intéressent les veines proximales

    • Les plus à risque d’embolie pulmonaire

  • Embolie pulmonaire et mortalité

    • Prévalence hospitalière 1%

    • 37% des décès dus ou sont associés à une EP


Impact sur la morbidit l.jpg
Impact sur la morbidité réanimation

  • TVP

    • augmentation de la durée d’hospitalisation

    • Facteur de risque de récurrence

  • Morbidité à distance

    • maladie postphlébitique

  • Prophylaxie évite

    • Coût et la nécessité d’avoir un dépistage efficace

    • Si confirmation les complications du traitement anticoagulant


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Prophylaxie pour qui 1 l.jpg
Prophylaxie pour qui ? (1) réanimation

  • Tout patient ayant un facteur de risque et sans contre indication

    • Facteurs de risque thromboemboliques de la population générale

      • Age > 40 ans

      • Obésité

      • Immobilisation prolongée

      • Chirurgie lourde

      • Traumatisme majeur

      • Antécédents de thromboembolique

      • Facteur génétique de thrombophilie

      • Cancers

      • Traitement oestroprogestatifs


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Prophylaxie pour qui ? (2) réanimation

  • Facteur de risque spécifiques de la réanimation

    • Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour de cathéter veineux central

      • Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4

  • Facteurs de risque retrouvés en réanimation

    • ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9)

    • insuffisance rénale terminale (OR: 3,7)

    • transfusion de plaquettes (OR: 3,2)

    • vasopresseurs (OR: 2,8)

      • Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71


Prophylaxie pour qui 3 l.jpg
Prophylaxie pour qui ? (3) réanimation

  • Facteur de risques spécifiques de la réanimation

    • Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour de cathéter veineux central

      • Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4

  • Facteurs de risque retrouvés en réanimation

    • ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9)

    • insuffisance rénale terminale (OR: 3,7)

    • transfusion de plaquettes (OR: 3,2)

    • vasopresseurs (OR: 2,8)

      • Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71

CONCERNE TOUS NOS PATIENTS

Éliminer les patients à risque hémorragique trop important


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Prophylaxie moyens l.jpg
Prophylaxie : moyens réanimation

  • Médicamenteux

    • HBPM

    • HNF faible dose

    • AVK

    • Aspirine

  • Non médicamenteux

    • Bas de contention

    • Compression pneumatique intermittente


Moyens m dicamenteux quelle h parine l.jpg
Moyens médicamenteux : quelle héparine ? réanimation

  • HNF vs HBPM

    Goldhaber SZ, 2000 [abstract]. J Am Coll Cardiol 2000; 35(suppl):325A

    • Pas de différence

    • Mais uniquement en abstract


H parine contre indications amm l.jpg
Héparine : contre indications (AMM) réanimation

  • Hypersensibilité aux héparines

  • ATCD de TIH grave de type II

  • Manifestations ou tendances hémorragiques graves liées à des troubles de l’hémostase (à l’exception possible de la CIVD)

  • lésions susceptibles de saigner

  • enfant de moins de 3 ans


H parine contre indications relatives amm l.jpg
Héparine : contre-indications relatives (AMM) réanimation

  • dans les 24 heures suivant une hémorragie intracérébrale

  • patient de plus de 65 ans sous traitement par:

    • aspirine à dose antalgique

    • anti-inflammatoires

  • Pour les HBPM : l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min)


Moyens m dicamenteux place des anti xa l.jpg

Fondaparinux ?? Anti Xa réanimation

Pas d’étude en réanimation

Résultats très intéressant en chirurgie

diminue le risque de TVP

Peu d’augmentation du risque hémorragique

Moyens médicamenteux : place des anti Xa ?

Turpie et al, arch intern med, 2002


Prophylaxie efficace l.jpg
Prophylaxie : efficace ? réanimation

EFFICACE EN GENERAL : OUI

MAIS EN REA ???

ES : bas de contention

LDUH : HNF

IPC : compression pneumatique intermittente


Prophylaxie efficace20 l.jpg
Prophylaxie : efficace ? réanimation

  • études randomisées contre placebo en réanimation

Cade JF. CritCare Med 1982; 10: 448-450

Kapoor M. CritCare Med 1999; 27S: A69

Fraisse F.Am J RespirCritCare Med 2000; 161: 1109-14


Traitements en pratique l.jpg
Traitements : en pratique réanimation

  • POUR TOUS LES PATIENTS

    • Traitement médicamenteux

      • Sauf CI

        • TP < 30%

        • Plaquettes < 50 000

      • Préférer HBPM

        • Sauf si IRC < 30ml/min

    • Moyens mécaniques

      • Bas de contention

      • Ou compression pneumatique intermittente

        Recommandations des experts de la Société de réanimation de langue française, 2001


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Surveillance et suivi réanimation

  • Pas de diagnostic systématique des TVP

  • Reconsidération quotidienne de la prophylaxie, selon l’évolution du risque hémorragique

  • Poursuite de la prophylaxie en sortie de réa

    Geerts W, Selby R: Prevention of venous thromboembolism in the ICU.

    Chest 2003; 124(6 Suppl): 357S-363S


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Conclusions réanimation

  • Intérêt certain de la prophylaxie

  • Simple à mettre en place

  • Penser aux contres indications

  • Se reposer la question chaque jour


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Conclusions : suit-on ces bonnes recommendations? réanimation

  • Étude observationnelle multicentrique

    • entre juillet 02 et sept 06

    • 52 ICU hôpitaux

    • 12 pays

    • 15 156 patients inclus

  • Résultats

    • 60% des patients éligibles selon les critères internationaux reçoivent une prophylaxie

    • Méthodes très variables d’un pays à l’autre


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Conclusions : comment s’améliorer ? réanimation

  • Y penser

  • Étude sur l’aide à la prescription

Levi d, et al, abstract, chest 2008


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