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Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation PowerPoint PPT Presentation


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Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation. Marion Sallée DESC réanimation médicale. Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions.

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Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation

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Presentation Transcript


Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation

Marion Sallée

DESC réanimation médicale


  • Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ?

  • Prophylaxie : pour qui ?

  • Traitements

    • Les moyens

    • Efficacité

    • En pratique

  • Surveillance et suivi

  • Conclusions


  • Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ?

  • Prophylaxie : pour qui ?

  • Traitements

    • Les moyens

    • Efficacité

    • En pratique

  • Surveillance et suivi

  • Conclusions


Faut il instaurer une prophylaxie primaire ?

OUI

  • Incidence importante

  • Clinique peu informative

  • Impact sur la morbi-mortalité

  • Prophylaxie efficace


Incidence

  • Incidence des TVP symptomatiques sans prophylaxie

    • 10 à 40% chez tout patient hospitalisé

    • 40 à 60% en chirurgie orthopédique lourde

    • En réanimation : mal connue (22 à 80% ?)

  • Incidence TVP avec prophylaxie 33% (réa médicale) et 12% (réa chirurgicale)

    Marik PE, Andrews L, Maini B: The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients.

    Chest 1997; 111(3): 661-4

  • TVP asymptomatiques fréquentes

    • Facteur de risque d’EP


Clinique

  • Clinique non spécifique

  • Moyens diagnostiques sont médiocres : confirmation du diagnostic

    • dans 17% des TVP

    • dans 50% des EP

  • dans 70 à 80% des cas : le diagnostic clinique d’EP se fait par l’autopsie


Impact sur la mortalité

  • ¼ à 1/3 des TVP intéressent les veines proximales

    • Les plus à risque d’embolie pulmonaire

  • Embolie pulmonaire et mortalité

    • Prévalence hospitalière 1%

    • 37% des décès dus ou sont associés à une EP


Impact sur la morbidité

  • TVP

    • augmentation de la durée d’hospitalisation

    • Facteur de risque de récurrence

  • Morbidité à distance

    • maladie postphlébitique

  • Prophylaxie évite

    • Coût et la nécessité d’avoir un dépistage efficace

    • Si confirmation les complications du traitement anticoagulant


  • Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ?

  • Prophylaxie : pour qui ?

  • Traitements

    • Les moyens

    • Efficacité

    • En pratique

  • Surveillance et suivi

  • Conclusions


Prophylaxie pour qui ? (1)

  • Tout patient ayant un facteur de risque et sans contre indication

    • Facteurs de risque thromboemboliques de la population générale

      • Age > 40 ans

      • Obésité

      • Immobilisation prolongée

      • Chirurgie lourde

      • Traumatisme majeur

      • Antécédents de thromboembolique

      • Facteur génétique de thrombophilie

      • Cancers

      • Traitement oestroprogestatifs


Prophylaxie pour qui ? (2)

  • Facteur de risque spécifiques de la réanimation

    • Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour de cathéter veineux central

      • Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4

  • Facteurs de risque retrouvés en réanimation

    • ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9)

    • insuffisance rénale terminale (OR: 3,7)

    • transfusion de plaquettes (OR: 3,2)

    • vasopresseurs (OR: 2,8)

      • Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71


Prophylaxie pour qui ? (3)

  • Facteur de risques spécifiques de la réanimation

    • Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour de cathéter veineux central

      • Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4

  • Facteurs de risque retrouvés en réanimation

    • ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9)

    • insuffisance rénale terminale (OR: 3,7)

    • transfusion de plaquettes (OR: 3,2)

    • vasopresseurs (OR: 2,8)

      • Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71

CONCERNE TOUS NOS PATIENTS

Éliminer les patients à risque hémorragique trop important


  • Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ?

  • Prophylaxie : pour qui ?

  • Traitements

    • Les moyens

    • Efficacité

    • En pratique

  • Surveillance et suivi

  • Conclusions


Prophylaxie : moyens

  • Médicamenteux

    • HBPM

    • HNF faible dose

    • AVK

    • Aspirine

  • Non médicamenteux

    • Bas de contention

    • Compression pneumatique intermittente


Moyens médicamenteux : quelle héparine ?

  • HNF vs HBPM

    Goldhaber SZ, 2000 [abstract]. J Am Coll Cardiol 2000; 35(suppl):325A

    • Pas de différence

    • Mais uniquement en abstract


Héparine : contre indications (AMM)

  • Hypersensibilité aux héparines

  • ATCD de TIH grave de type II

  • Manifestations ou tendances hémorragiques graves liées à des troubles de l’hémostase (à l’exception possible de la CIVD)

  • lésions susceptibles de saigner

  • enfant de moins de 3 ans


Héparine : contre-indications relatives (AMM)

  • dans les 24 heures suivant une hémorragie intracérébrale

  • patient de plus de 65 ans sous traitement par:

    • aspirine à dose antalgique

    • anti-inflammatoires

  • Pour les HBPM : l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min)


Fondaparinux ?? Anti Xa

Pas d’étude en réanimation

Résultats très intéressant en chirurgie

diminue le risque de TVP

Peu d’augmentation du risque hémorragique

Moyens médicamenteux : place des anti Xa ?

Turpie et al, arch intern med, 2002


Prophylaxie : efficace ?

EFFICACE EN GENERAL : OUI

MAIS EN REA ???

ES : bas de contention

LDUH : HNF

IPC : compression pneumatique intermittente


Prophylaxie : efficace ?

  • études randomisées contre placebo en réanimation

Cade JF. CritCare Med 1982; 10: 448-450

Kapoor M. CritCare Med 1999; 27S: A69

Fraisse F.Am J RespirCritCare Med 2000; 161: 1109-14


Traitements : en pratique

  • POUR TOUS LES PATIENTS

    • Traitement médicamenteux

      • Sauf CI

        • TP < 30%

        • Plaquettes < 50 000

      • Préférer HBPM

        • Sauf si IRC < 30ml/min

    • Moyens mécaniques

      • Bas de contention

      • Ou compression pneumatique intermittente

        Recommandations des experts de la Société de réanimation de langue française, 2001


  • Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ?

  • Prophylaxie : pour qui ?

  • Traitements

    • Les moyens

    • Efficacité

    • En pratique

  • Surveillance et suivi

  • Conclusions


Surveillance et suivi

  • Pas de diagnostic systématique des TVP

  • Reconsidération quotidienne de la prophylaxie, selon l’évolution du risque hémorragique

  • Poursuite de la prophylaxie en sortie de réa

    Geerts W, Selby R: Prevention of venous thromboembolism in the ICU.

    Chest 2003; 124(6 Suppl): 357S-363S


  • Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ?

  • Prophylaxie : pour qui ?

  • Traitements

    • Les moyens

    • Efficacité

    • En pratique

  • Surveillance et suivi

  • Conclusions


Conclusions

  • Intérêt certain de la prophylaxie

  • Simple à mettre en place

  • Penser aux contres indications

  • Se reposer la question chaque jour


Conclusions : suit-on ces bonnes recommendations?

  • Étude observationnelle multicentrique

    • entre juillet 02 et sept 06

    • 52 ICU hôpitaux

    • 12 pays

    • 15 156 patients inclus

  • Résultats

    • 60% des patients éligibles selon les critères internationaux reçoivent une prophylaxie

    • Méthodes très variables d’un pays à l’autre


Conclusions : comment s’améliorer ?

  • Y penser

  • Étude sur l’aide à la prescription

Levi d, et al, abstract, chest 2008


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