DYLEMATY MEDYCYNY XXI WIEKU

1. DYLEMATY MEDYCYNY XXI WIEKU Dr n.med. Justyna Matulewicz-Gilewicz

2. DYLEMATY MEDYCYNY XXI • Eutanazja. • Aborcja. • Homoseksualizm. • Klonowanie człowieka. • Przeszczepianie narządów ze zwłok i od żywych dawców.

3. Komórki macierzyste • Komórki macierzyste ze względu na wszechstronność w wytwarzaniu różnorodnych potomnych dzieli się na :totipotencjalne-zygota;pluripotencjalne-komórki pochodzące z różnych listków zarodkowych;multipotencjalne-mogą dać początek komórkom pochodzącym z jednego listka zarodkowego i mają mniejszy zakres różnicowania się( z ektodermy powstają neurony, nabłonki, komórki gruczołowe,z mezodermy- komórki mięśniowe);unipotencjalne-wytwarzają jeden typ komórek

4. Komórki macierzyste • Ludzkie komórki macierzyste można otrzymywać:Z ludzkich embrionów otrzymywanych metodą in vitro,Z embrionów uzyskiwanych metodą klonowania,Z tkanki płodu po poronieniu lub aborcji,Z krwi pępowinowej podczas porodu,z organizmu ludzkiego ,w którym występują komórki macierzyste dorosłych,Ze zwłok

5. Przeszczepianie narządów

6. Transplantacja nerki • 1902r Ullmann • 1905 Carell Gutrie Chicago-autotransplantacja nerki w okolicę szyi u psa-odrzucony • 1905 Rockefeller Institute Carell-przeszczepianie nerek u kota-odrzucony • Twierdzenie J.Loeba-każdy przeszczep między dwoma osobnikami musi zostać odrzucony;genetyczne różnice między białkiem dawcy i biorcy jako obowiązujące

7. Transplantacja nerki • Lata 4o. Próby przeszczepiania narządów od psów • 1944 II wojna światowa-odkrycie dr P.Medawara zoologa z Oksfordu-możliwość uzyskania w szczególnych warunkach tzw. czynnie nabytej tolerancji immunologicznej • 1944 Peter Bent Bringham Hospital w Bostonie –przeszczep nerki ze zwłok mlodej ciężarnej z bezmoczem powstałym w wyniku zatrucia ciążowego.Przeszczepioną nerkę połączono z naczyniami łokciowymi a po powrocie czynności wydalniczej własnych nerek przeszczepioną nerkę usunięto.

8. Transplantacja nerki • 1950-zespół McNulty,Lawery i West-pacj. Ruth Tucker –żyła 5. lat ,nerka przeszczepiona odrzucona ,nerka własna pacjentki uaktywniła się w niewytłumaczalny sposób, • Przeszczep jednojajowemu bliźniakowi-uznano za możliwy do przyjęcia, • 23 12 1954 w Peter Beng Bringham Hospital Boston chir-JE Murray,nef-JP Merill i urol-JH Harrisson –przeszczep nerki u bliźniaka jednojajowego

9. Transplantacja nerki • Naświetlanie przeszczepionych nerek- infekcje • 1961-dr Murray-przeszczep nerki choremu po stlumieniu odpowiedzi immunologicznej AZA /6-merkaptopuryna –azatiopryna odkryta Ray Calne w Cambridge,zastosował u psów/, • Inne leki immunosupresyjne- kortyzon (1962),Csa-cyklosporyna (1978), • Tacrolimus /TAC/, Mykofenolan Mofetilu/ MMF/,Rapamycyna/RAP/

10. Transplantacja nerki • Metody typowania tkankowego • Przygotowanie i przechowywanie nerek przeznaczonych do przeszczepu • W Polsce- 1966 Wrocław/Bross,Wiktor/,Lódź-nieudane • 26 .01.1966 w Warszawie prof.J Nielubowicz i prof.T.Orłowski udany przeszczep ze zwłok • 1979 r. Instytut Transplantologii w Warszawie-Orłowski, Lao ,Rowiński ,Durlik, • Inne ośrodki przeszczepiające w kraju-Poznań, Szczecin, Bydgoszcz, Katowice, Wrocław, Gdańsk • Obecnie 17 ośrodków transplantacji 1000 przeszczepów rocznie –wyniki porównywalne ze światowymi

11. Problemy epidemiologiczne i społeczne leczenia nerkozastępczego • Epidemiologia-badania naukowe ,strategia finansów o ochronie zdrowia • Międzynarodowa Federacja Rejestrów Nefrologicznych IFRR 1997 • Świat 600 mln chorych z PChN • Zapadalność-120 osób/mln ,W.Brytania-103 p.p.m, Niemcy 203 p.p.m, Czechy -166 p.p.m ,Slowacja ,Rosja-zakwalifikowani 17 p.p.m, Japonia 267 p.p.m

12. Chorobowość • 2005 r-leczenie nerkozastępcze w Polsce 20064 pacj czyli 528/mln • W tym dializoterapia-12679 czyli 359/mln • Przeszczep nerki 1089 /r • Żyło z przeszczepem-7385 • Lepiej niż w Rosji(102)/ czy Estonii • Porównywalnie jak na Węgrzech i Australii(707) • Gorzej niż USA(1563),Niemcy (1057)Japonia(1857) • Inne Egipt (314), Urugwaj (893), W.Brytania (638).

13. Zapadalność i chorobowość • Wyraźny wzrost wskaźników • Wynika ze wzrostu nakladów na tę dziedzinę medycyny • Starzenie się populacji przy jednoczesnym zwiększeniu dostępności metody • Konieczność wprowadzenia i propagowania programów wczesnego wykrywania PChN • Zastosowanie nefroprotekcji

14. Śmiertelność • 2005 zmarło 2181 pacj. co stanowi 13,6% ogółu leczonych dializami • Przyczyny zgonu-choroby układu sercowo- • naczyniowego -56,5%, infekcje -11,9 %, choroby rozrostowe –9,3% i inne • Australia -14%,przyczyny zgonu powikłania sercowo-naczyniowe -39%,zaprzestanie leczenia-przyczyny socjalne- 26%,infekcje -13,2% • Odmowa leczenia- USA -17%, Wielka Brytania-12% • Uciążliwa metoda dla chorych w podeszłym wieku • Likwidacja ograniczeń wiekowych w Polsce- przesunięcie wiekowe populacji dializowanych w kierunku siódmej i ósmej dekady, obiciążenie licznymi schorzeniami współistniejącymi-nadciśnienie tętnicze ,miażdżyca, choroby układu krążenia, cukrzyca t.2, pogorszenie jakości życia , odmowa leczenia (2-3/przyp/rok)

15. Przyczyny niewydolności nerek • Cukrzyca-30%;w USA -40%,Niemcy-35%,W.Brytania-12% • Nefropatia cukrzycowa -2x podwoi się w ciągu 10 lat • PKZN-22% dializowanych, w Niemczech -13%,W.Brytania -38,6%, Japonia-53% • Nadciśnienie tętnicze-10,7% ,USA-33%, Kanada 9,3%, Niemcy-26%, Hiszpania i Austria 18%,, Japonia-3,9%, W.Brytania-5,8 %

16. Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego • Kryterium wieku-l.70.do 55lat;l.80. do 60 lat;l.90 do 65 l. ; zniesione na przełomie wieków • Obecnie decyduje wiek biologiczny nie metrykalny • Wtórne choroby nerek –cukrzyca dokonuje się przeszczepu nerki/lub trzustki w typie1cukrzycy • Odległość od ośrodka dializ • Kwalifikacja co do metody leczenia-edukacja pacjenta co do rozpoczęcia dializoterapii lub innej metody przed rozwojem zmian narządowych i MIA

17. EUTANAZJA Prawodawstwo unijne a prawo w Polsce:-narzuca prawo unijne w dziedzinach kluczowych dla UE, -zaleca zastosowanie prawa unijnego tam, gdzie ustawodawca krajowy nie stworzył własnych norm, -pozostawia swobodę tworzenia prawa ustawodawcy krajowemu w tych obszarach,które nie znajdują się w polu zainteresowania UE. • Ustawodawstwo unijne nie ingeruje w ustawodawstwo krajowe w kwestiach np.kara śmierci, aborcji, eutanazji,małżeństw homoseksualnych.

18. EUTANAZJA • Rząd RP rozumie ,że żadne postanowienia traktatu o UE ustanawiającego Wspólnoty Europejskie,a także postanowienia traktatów modyfikujących lub uzupełniających te traktaty nie przeszkadzają RP w regulowaniu spraw o znaczeniu moralnym oraz odnoszących się do ochrony życia ludzkiego

19. EUTANAZJA • Pojęcie wywodzi się z języka greckiego i oznacza dobrą ,bezbolesną śmierć. • Polega na skróceniu przez lekarza mąk pacjenta w przedłużającej się agonii za pomocą śmiertelnej dawki środka uśmierzającego ból.Zabieg ten jest obwarowany udokumentowanym wyrażeniem woli pacjenta i innymi warunkami. • Zgodnie z przepisami prawa międzynarodowego oraz zasadami deontologii lekarskiej eutanazja stanowi przestępstwo i w większości krajów jest traktowana na równi z zabójstwem a lekarzowi nie wolno stosować tego zabiegu ponieważ stanowi bezprawną , medyczną ingerencję w prawo do życia

20. EUTANAZJA • Konstytucja RP:art.38 „Rzeczpospolita Polska zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia”. • KK XIX rozdział z 1997 r.określa eutanazję jako „uprzywilejowaną postać postać zbrodni zabójstwa”. • Jan Paweł II –Eutanazja bezpośrednia ,niezależnie od motywów i środków,polega na położeniu kresu życiu osób upośledzonych,chorych i umierających.Jest ona moralnie niedopuszczalna. • Nikt nie ma prawa narzucić polskiemu ustawodawcy legalizacji eutanazji

21. EUTANAZJA • Holandia, zalegalizowana w 1993r.,wyraziło zgodę 92% dorosłych mieszkańców Holandii; • Akt eutanazji dokonuje się po spełnieniu następujących warunków: -Pacjent musi dobrowolnie poprosić o eutanazję, -informacja lekarska o skutkach tej prośby musi być pełna,a lekarz powinien zalecic dogłębne jej rozważenie, -koniecznie ma być spełniony wymóg „trwałości prośby”(jej kilkakrotne wyrażenie przez pacjenta) -występuje nieznośne cierpienie bez nadziei na ulgę, -niezbędna jest w tej sprawie konsultacja z innymi lekarzami

22. EUTANAZJA • Komisja Praw Człowieka ONZ -zaniepokojenie opinii międzynarodowej. • Rada Europy z dn. 25 stycznia 2001wydała dokument potępiający prawodawstwo holenderskie w tej sprawie. • Raport Remmelinka z 10 września 1991 podaje,że w 1990 r. Na 130 tys. Zgonów w 49 tys. Lekarze podejmowali decyzję, które skróciły życie pacjentów;dokonano 23.305 przypadków eutanazji,a u 14691 przypadki eutanazji były bez wyraźnego żądania pacjenta;odnotowano 2300 przypadków eutanazji dobrowolnej oraz 400 przypadków pomocy w samobójstwie.

23. HOMOSEKSUALIZM Przegląd historyczny: • 2500p.n.e.Wzmianka o homoseksualiźmie w papirusie egipskim, • 533r. P.n.e.Kodeks Justyniana z Bizancjum dopuszczający kastrację gejów, • 1215Władze Paryża uznają homoseksualizm za duże przestępstwo, • 1216 Papież Mikołaj upoważnia inkwizycję do karania homoseksualistów, • 1804 Zniesienie kary za homoseksualizm w Kodeksie Napoleona

24. HOMOSEKSUALIZM Przegląd historyczny c.d. • 1895 Oskar Wilde skazany za homoseksualizm na 2 lata więzienia, • 1922 Wprowadzenie na żądanie Stalina kary śmierci za homoseksualizm, • 1969 Powstanie współczesnego ruchu gejów i lesbijek, • 1981 Norwegia wprowadza zakaz dyskryminacji za homoseksualizm, • 1989 Parlament Danii zezwala na zawieranie małżeństw homoseksualnych , • 1990 Usunięcie rozpoznania homoseksualizmu z klasyfikacji ICD WHO

25. HOMOSEKSUALIZM • Homoseksualizm-popęd skierowany do osób tej samej płci -gej-mężczyzna o homoseksualnej orientacji akceptujący swoją orientację, -Lesbijka kobieta o homoseksualnej orientacji akceptująca swoją orientację, -homoseksualność –wyłączne lub prawie wyłączne ukierunkowanie zainteresowań seksualnych na osoby tej samej płci, czemu nie zawsze towarzyszą kontakty homoseksualne,

26. HOMOSEKSUALIZM -homoseksualizm odrzucony przez ego –trwały wzorzec zachowań homoseksualnych prowadzących do cierpienia,któremu towarzyszy pragnienie reorientacji w osobę heteroseksualną lub poszukiwanie możliwości takich zachowań, -homofobia- silny lęk wobec osób tej samej płci wynikający z obawy przed ewentualną homoseksualnością własnego Ja.

27. HOMOSEKSUALIZM • Zachowania wyłącznie homoseksualne – 4-6% mężczyzn, 1-4% kobiet, • Epizodyczne kontakty homoseksualne 7,7-33% mężczyzn,4,9-25% kobiet • Incydentalne fantazje i pragnienia seksualne związane z tą samą płcią występują 40% mężczyzn,20% kobiet

28. HOMOSEKSUALIZM • Anatomiczne przyczyny-badania mózgu u zmarłych gejów sugerują o mniejszym 2x obszarze środkowo –przedniego podwzgórza w porównaniu do mężczyzn heteroseksualnych i wielkością podobny do podwzgórza kobiet

29. HOMOSEKSUALIZM • Przyczyny nieznane; teorie biologiczne i psychologiczne; biologiczne:hormonalne,genetyczne(q 28 chromosomu X),urazowe przeżycia matki w okresie ciąży, psychologiczne:u mężczyzn wiąże się z brakiem ojca, nadmierną więzią z matką,lęk przed kobietami,zatrzymanie rozwoju psychoseksualnego na bardzo wczesnym etapie(fiksacja),nieświadome uwodzicielskie zachowania rodziców,ujawnianie przez matkę wrogości wobec synów i prowokowanie w nich niechęci do ojca, zaburzenia relacji rodzinnych prowokujące lęk przed związkami heteroseksualnymi.

30. HOMOSEKSUALIZM • Przyczyny psychologiczne c.d.:feminizacja chłopców,maskulinizacja psychiczna dziewcząt(obecnie nie mają zwolenników);nieudane pierwsze doświadczenia w związkach heteroseksualny • Homoseksualizm w społecznościach Melanezji rytualny (postrzeganie nasienia jako niezbędnego do fizycznego i duchowego rozwoju,a kobiet jako nieczystych,z którymi kontakt cielesny jest szkodliwy dla zdrowia mężczyzny).

31. HOMOSEKSUALIZM Etapy rozwoju tożsamości homoseksualnej(25-30rż): • Okres niepokoju-pojawienie się świadomości bycia innym,uczucie alienacji,brak otwartości w stosunku do innych, • Okres poznawania Ja-nawiązywanie kontaktów ze środowiskiem gejów i lesbijek, odcięcie się od heteroseksualizmu, • Akceptacja tożsamości-preferencja interakcji społecznych z gejami i lesbijkami,początek otwartości w stosunku do heteroseksualistów, • Integracja tożsamości-postrzeganie siebie jako geja lub lesbijki,publiczne ukazywanie własnej orientacji,brak chęci zmiany swojej orientacji

32. HOMOSEKSUALIZM • Akcent badawczy dotyczy schorzeń przenoszonych drogą płciową : kontakty analne, liczba partnerów seksualnych,stosowanie prezerwatyw. • Preferencja określonych zachowań seksualnych niezależnie od orientacji seksualnej:zaburzenia seksualne są identyczne( erekcji,orgazmu ,popędu),typologie związków partnerskich są podobne jak też schorzenia przenoszone drogą płciową.

33. HOMOSEKSUALIZM • 20% gejów i 1/3 lesbijek było lub jest w związkach małżeńskich heteroseksualnych(presja rodziny, lęk przed społecznym odbiorem własnej orientacji,potrzeba szczęścia rodzinnego, potrzeba rodzicielstwa,traktowanie małżeństwa jako ochrony przed samotnością. • 10% gejów i 16% lesbijek jest rodzicami.Orientacja seksualna rodziców nie determinuje rozwoju orientacji i roli związanej z płcią u dzieci. • Większość rodziców homoseksualnych ma dobry kontakt z dziećmi. • Więcej gejów ojców niż lesbijek matek donosi,że ich dzieci mają problemy z rówieśnikami z powodu orientacji seksualnych rodziców.

34. HOMOSEKSUALIZM Aspekty terapeutyczne: • Potrzeba zmiany orientacji na heteroseksualną z powodu nacisku rodziców,motywów religijnych,lęku przed odrzuceniem przez otoczenie,braku akceptacji własnej orientacji. • Potrzeba uzyskania pomocy w akceptacji własnej orientacji homoseksualnej. • Potrzeby pomocy w przypadku ,gdy dziecko okazuje się homoseksualistą. • Potrzeba pomocy,gdy ujawnia się orientacja homoseksualna u współmałżonka. • Potrzeba uzyskania diagnozy co do własnej orientacji. • Skierowanie przez spowiednika.

35. HOMOSEKSUALIZM • Zmiana orientacji po leczeniu - sprzeczne dane. • Skuteczne leczenie w grupie Spitzera ,leczenie trwało 1,9 r ; 93% podjęło kontakty heteroseksualne z zadowoleniem , 87% poczuło się bardziej męskim lub bardziej kobiecą; spadek depresji z 43% do 1% u mężczyzn i z 47% do 4% u kobiet. • Potrzeba poddania się reorientacji nie zawsze jest związana z presją społeczną i homofobią.

36. HOMOSEKSUALIZM • Należy przestać odrzucać terapię mające zmienić orientację homoseksualną.Wielu pacjentów poinformowanych o ewentualnej skuteczności leczenia może dokonać wyboru i zminimalizować wskutek terapii niechciane zainteresowania homoseksualne i rozwoju swojego potencjału heteroseksualnego.

37. ABORCJA • „...nie dam nigdy niewieście środka na poronienie”-Hipokrates 460-377 p.n.e. • II w.n.e.Soranus z Efezu dwa wzory zachowań wobec problemu:1)”...swoistym zadaniem medycyny jest strzec i zachować to,co zostało poczęte przez naturę”-życie wartością fundamentalną.2)mogą pojawić się racje ,które usprawiedliwią przerwanie ciąży – np. zdrowie matki-pluraliści moralni,sądzą ,że może się zdarzyć się tak ,że inne wartości stają się ważniejsze niż życie. • Spór etyczny z uwikłaniem trzech stron:kobieta, lekarz i filozof lub teolog.Do sporu chętnie włącza się prawnik i/lub polityk.Stroną bez prawa głosu jest płód

38. ABORCJA • Etyka obowiązku:człowiek zawsze powinien postępować zgodnie ze swym obowiązkiem moralnym.Źródłem wiedzy moralnej jest Bóg lub prawo naturalne lub rozum lub tradycja moralna.Pewne czyny i praktyki moralne są bezwzględnie złe ,inne są bezwzględnie dobre.Jeśli mamy bezwzględny obowiązek poszanowania życia to złem jest stosowanie środków antykoncepcyjnych, aborcja, badania na zygocie ludzkiej,klonowanie, samobójstwo i eutanazja.

39. ABORCJA • Zabicie niewinnego człowieka jest zawsze złe .Płód jest niewinnym człowiekiem.Zatem zabicie płodu jest zawsze złe. • Etyka użyteczności:miarą wartości czynu są konsekwencje a czyn jest słuszny wtedy i tylko wtedy ,jeżeli przyczynia się do zwiększenia sumy szczęścia ogółu. • Zabicie człowieka jest zawsze złe .Płód jest człowiekiem tylko wtedy,gdy ma cechę Q.Zabicie płodu jest złe tylko wtedy ,gdy ma cechęQ

40. ABORCJA • Co stanowi ową cechę ? --implantacja –14 dni od zapłodnienia, --zaczątki aktywności mózgowej 10-12 tydzień życia płodowego, --pierwsze poruszenie się płodu 13-20 tydzień, --zdolność do samodzielnego istnienia-próg legalności zabiegu przerwania ciąży w prawie amerykańskim

41. ABORCJA • Etyka praw moralnych:nowe zjawisko w historii etyki,pojawiła się po II wojnie światowej;retoryka praw służy aby bronić pewnych wartościi wyrażac zdecydowany sprzeciw wobec pewnych instytucji społecznych ,politycznych czy prawnych.Jednym z podstawowych praw kobiety jest prawo do swobodnego decydowania kobiety o tym co dzieje się z jej ciałem.(J.J Thomson).Istotę problemu sprowadza do praw oraz obowiązków kobiety.Płód jest cząstką, elementem ludzkiego ciała.Kobieta ma prawo decydowania o tym, co stanie się z jej płodem.

42. ABORCJA • Etyka cnót-nie można ufać rozumowi,nie można ufać teologom,filozofom,autorytetom moralnym,można zaufać sobie i być człowiekiem pewnego rodzaju ,zgodnie z wybranym przez nas projektem życia.Życie dobre i rozumne polega na praktykowaniu cnoty.Każdy ,kto postępuje mądrze postępuje słusznie .