Caso clínico Enero 2012

1. Caso clínico Enero 2012 Contacto con enfermedad infecciosa invasiva

2. Motivo de consulta • Recibimos un aviso telefónico del Centro Coordinador de Emergencias en el que nos informan que nos trasladan para valoración a un niño de 4 años, asintomático, pero cuyo hermano de 15 meses ha ingresado unas horas antes en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de nuestro hospital con historia sugestiva de sepsis meningocócica.

3. Pautar profilaxis con rifampicina y alta con instrucciones Pautar profilaxis con cefalosporina oral y alta con instrucciones Realización de PCT, PCR, HRF, hemocultivo y PCR para meningococo y si normalidad analítica, alta con tratamiento profiláctico Realización de PCT, PCR, HRF, hemocultivo y PCR para meningococo y si normalidad analítica, ingreso para observación ¿Cuál sería la actitud general en la atención de un contacto sin síntomas ni signos de enfermedad meningocócica?

4. Pautar profilaxis con rifampicina y alta con instrucciones La información epidemiológica y la indicación de profilaxis antibiótica a los contactos estrechos de un caso de enfermedad meningocócica invasiva las realiza inicialmente el Departamento de Sanidad. Aún así, si atendiéramos a un paciente que cumpliera los criterios de contacto del caso índice y no hubiese iniciado la profilaxis, debería pautársele. El antibiótico de elección es la rifampicina a dosis de 10 mg/kg/12 horas (mayores de 1 mes) durante 2 días. Si se encontrara afebril y asintomático, no estaría indicada la realización de estudios complementarios. ¿Cuál sería la actitud general en la atención de un contacto sin síntomas ni signos de enfermedad meningocócica?

5. Pautar profilaxis con cefalosporina oral y alta con instrucciones La información epidemiológica y la indicación de profilaxis antibiótica a los contactos estrechos de un caso de enfermedad meningocócica invasiva las realiza inicialmente el Departamento de Sanidad. Aún así, si atendiéramos a un paciente que cumpliera los criterios de contacto del caso índice y no hubiese iniciado la profilaxis, debería pautársele. Sin embargo, el antibiótico de elección no son las cefalosporinas (indicadas si se tratara de un contacto de caso con enfermedad estreptocócica invasiva). Si se encontrara afebril y asintomático, no estaría indicada la realización de estudios complementarios. ¿Cuál sería la actitud general en la atención de un contacto sin síntomas ni signos de enfermedad meningocócica?

6. Realización de PCT, PCR, HRF, hemocultivo y PCR para meningococo y si normalidad analítica, alta con tratamiento profiláctico La información epidemiológica y la indicación de profilaxis antibiótica a los contactos estrechos de un caso de enfermedad meningocócica invasiva las realiza inicialmente el Departamento de Sanidad. Aún así, si atendiéramos a un paciente que cumpliera los criterios de contacto del caso índice y no hubiese iniciado la profilaxis, debería pautársele. Si se encontrara afebril y asintomático, no estaría indicada la realización de estudios complementarios. ¿Cuál sería la actitud general en la atención de un contacto sin síntomas ni signos de enfermedad meningocócica?

7. Realización de PCT, PCR, HRF, hemocultivo y PCR para meningococo y si normalidad analítica, ingreso para observación La información epidemiológica y la indicación de profilaxis antibiótica a los contactos estrechos de un caso de enfermedad meningocócica invasiva las realiza inicialmente el Departamento de Sanidad. Aún así, si atendiéramos a un paciente que cumpliera los criterios de contacto del caso índice y no hubiese iniciado la profilaxis, debería pautársele. Si se encontrara afebril y asintomático, no estaría indicada la realización de estudios complementarios ni de ingreso hospitalario. ¿Cuál sería la actitud general en la atención de un contacto sin síntomas ni signos de enfermedad meningocócica?

8. Llegada del contacto • El paciente es trasladado en ambulancia medicalizada, refiriendo un traslado sin incidencias. • Presenta un TEP normal y las siguientes constantes: Tª 40,7ºC (rectal); FC 179x’; TA 124/68; FR 40x’; SatO2 98%. • Exploración sin hallazgos salvo una orofaringe congestiva. • Es acompañado por un familiar que desconocen la historia exacta, sólo que tanto él como su hermano presentaban un cuadro catarral desde hacía varios días. • Se les ha pautado tratamiento profiláctico con rifampicina, que aún no han iniciado.

9. Pautar profilaxis con rifampicina y alta con instrucciones Pautar profilaxis con rifampicina y observación en el hospital Administración de una dosis de ceftriaxona, realización de PCT, PCR, HRF, hemocultivo y PCR para meningococo y observación hospitalaria Realización de PCT, PCR, HRF, hemocultivo y PCR para meningococo y en función de resultado decidir tratamiento y destino ¿Cuál sería nuestra actitud en este momento?

10. Pautar profilaxis con rifampicina y alta con instrucciones Éste es el manejo de los contactos asintomáticos. En nuestro caso nos encontramos con un contacto sintomático, ya que presenta fiebre. En esta situación, no es suficiente con iniciar tratamiento profiláctico. ¿Cuál sería nuestra actitud en este momento?

11. Pautar profilaxis con rifampicina y observación en el hospital Éste es el manejo de los contactos asintomáticos. En nuestro caso nos encontramos con un contacto sintomático, ya que presenta fiebre. En esta situación, no es suficiente con iniciar tratamiento profiláctico. ¿Cuál sería nuestra actitud en este momento?

12. Administración de una dosis de ceftriaxona, realización de PCT, PCR, HRF, hemocultivo y PCR para meningococo y observación hospitalaria Aunque la información inicialmente recibida nos hacía pensar que nos íbamos a encontrar con un contacto asintomático, no ha sido así. El paciente presenta fiebre, lo que obliga a realizar pruebas analíticas dirigidas a valorar la posibilidad de que estos síntomas se deban al inicio de una infección meningocócica. Independientemente de los resultados analíticos, estaría indicada la administración de antibiótico parenteral y la observación inicial hospitalaria. ¿Cuál sería nuestra actitud en este momento?

13. Realización de PCT, PCR, HRF, hemocultivo y PCR para meningococo y en función de resultado decidir tratamiento y destino Aunque la información inicialmente recibida nos hacía pensar que nos íbamos a encontrar con un contacto asintomático, no ha sido así. El paciente presenta fiebre, lo que obliga a realizar pruebas analíticas dirigidas a valorar la posibilidad de que estos síntomas se deban al inicio de una infección meningocócica. La decisión de administrar antibiótico parenteral y la observación inicial hospitalaria no dependerá de los resultados analíticos ¿Cuál sería nuestra actitud en este momento?

14. Evolución primeras horas • Durante las primeras horas de estancia en nuestra Unidad, mantiene en todo momento buen estado general y estabilidad hemodinámica. • Dada la presencia de una orofaringe hiperémica, se realiza también un test rápido estreptocócico (negativo) y se solicita un frotis faríngeo.

15. Resultados analíticos • Gasometría: • pH 7.42 pCO2 35 Bic 23 EB 2 • BQ: • PCT 0.3 ng/mL PCR 1.8 mg/dL • Glu 94 mg/dL • Ionograma y función renal normales • HRF: • Hb 10.8 g/dL Plaquetas 535.000/mm3 • Leucocitos 21.400/mm3 (N 68%, L 24%, M 8%) • Pendiente hemocultivo y PCR meningococo

16. Mantener en observación 12-24 horas y si se mantiene estable, alta con antibioterapia Mantener en observación 12-24 horas y control analítico. Si no empeoramiento clínico-analítico, alta con antibioterapia Ingreso en planta para prolongar observación con antibioterapia iv, considerando previamente realización de punción lumbar ¿Cuál sería la actitud más apropiada en este caso

17. Mantener en observación 12-24 horas y si se mantiene estable, alta con antibioterapia A pesar de la estabilidad clínica, la presencia de un parámetro infeccioso inicialmente alterado (leucocitosis con neutrofilia), obliga a mantener el tratamiento antibiótico iv hasta la llegada de los resultados de las pruebas microbiológicas. ¿Cuál sería la actitud más apropiada en este caso

18. Mantener en observación 12-24 horas y control analítico. Si no empeoramiento clínico-analítico, alta con antibioterapia A pesar de la estabilidad clínica, la presencia de un parámetro infeccioso inicialmente alterado (leucocitosis con neutrofilia), obliga a mantener el tratamiento antibiótico iv hasta la llegada de los resultados de las pruebas microbiológicas. ¿Cuál sería la actitud más apropiada en este caso

19. Ingreso en planta para prolongar observación con antibioterapia iv, considerando previamente realización de punción lumbar A pesar de la estabilidad clínica, la presencia de un parámetro infeccioso inicialmente alterado (leucocitosis con neutrofilia), obliga a mantener el tratamiento antibiótico iv hasta la llegada de los resultados de las pruebas microbiológicas. Asimismo, sería útil la realización de una punción lumbar para estudio microbiológico del LCR (cultivo y PCR de meningococo). ¿Cuál sería la actitud más apropiada en este caso

20. Ante los resultados analíticos, se decide mantener en la Unidad de Observación durante las primeras horas para control clínico y posterior ingreso en planta hasta la llegada de los cultivos. A la mañana siguiente llega el resultado de la PCR para meningococo y neumococo (negativa). Estable y sin incidencias durante su estancia en planta, remitiendo la fiebre y siendo dado de alta 4 días después tras la llegada de los cultivos negavtivos. Continuación

21. Profilaxis a contactos • ¿Cuál de los siguientes contactos con el caso índice debería recibir profilaxis antibiótica de acuerdo a las guías de práctica clínica? • Abuelo no conviviente en mismo domicilio • Compañero de clase sólo si se dan dos casos de enfermedad meningocócica • Persona que ha compartido el cepillo de dientes del paciente la semana previa • Personal sanitario que haya realizado intubación endotraqueal al paciente protegido con mascarilla y guantes

22. Abuelo no conviviente en mismo domicilio No está indicado tratar a los familiares si no conviven o han pernoctado en los últimos siete días en el domicilio del caso índice. Profilaxis a contactos

23. Compañero de clase sólo si se dan dos casos de enfermedad meningocócica En las guarderías y centros de preescolar está indicado tratar a todos los demás niños del aula ante la aparición de un caso de enfermedad meningocócica. Profilaxis a contactos

24. Persona que ha compartido el cepillo de dientes del paciente la semana previa Está indicado tratar a las personas que hayan compartido objetos que impliquen transmisión de saliva (cepillos de dientes, chupetes,…). Profilaxis a contactos

25. Personal sanitario que haya realizado intubación endotraqueal al paciente protegido con mascarilla y guantes Está indicada la profilaxis en el personal sanitario que haya estado en contacto con secreciones orofaríngeas sin protección. Profilaxis a contactos