Ουρολοιμώξεις
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 36

Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ PowerPoint PPT Presentation


  • 183 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Ουρολοιμώξεις : σύγχρονες απόψεις για το χειρισμό τους. Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ. Μια ακόμη εισήγηση για ουρολοιμώξεις;. Ουρολοιμώξεις Τι ξέραμε…. Οφείλονται συχνά σε ΚΟΠ (40%) Οδηγούν συχνά σε μόνιμη νεφρική βλάβη (ουλή) (20-30%)

Download Presentation

Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


4591732

Ουρολοιμώξεις:

σύγχρονες απόψεις

για το χειρισμό τους

Μαρία Μπιτσώρη

Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ


4591732

Μια ακόμη εισήγηση

για ουρολοιμώξεις;


4591732

ΟυρολοιμώξειςΤι ξέραμε…

  • Οφείλονται συχνά σε ΚΟΠ (40%)

  • Οδηγούν συχνά σε μόνιμη νεφρική βλάβη (ουλή) (20-30%)

  • Ουρολοίμωξη + ΚΟΠ πιθανότητα ουλής

  • Παιδιά με ουλές  πιθανότητα υπέρτασης και ΧΝΑ

Σημαντική η διάγνωση και αντιμετώπιση της ΚΟΠ

Κατευθυντήριες γραμμές βασισμένες

στο συγκεκριμένο εννοιολογικό μοντέλο


4591732

ΟυρολοιμώξειςΚατευθυντήριες γραμμές

  • Royal College of Physicians (UK) 1991

  • American Urology Association (USA) 1997

  • Swedish Medical Research Council (Sweden) 1999

  • American Academy of Pediatrics (USA) 1999

  • Απεικονιστικός έλεγχος στα παιδιά με ουρολοιμώξεις

  • (πλήρης στα μικρότερα, τροποποιημένος στα μεγαλύτερα)

  • Παρακολούθηση και αντιμετώπιση της ΚΟΠ


4591732

ΟυρολοιμώξειςΤι άλλαξε…

  • προγεννητική υπερηχογραφία

    συχνή συνύπαρξη ΚΟΠ-δυσπλαστικών βλαβών

    μείωση συχνότητας και επιπτώσεων ουρολοιμώξεων

  • πιθανό γονιδιακό υπόβαθρο

  • αμφισβήτηση της αξίας διάγνωσης της ΚΟΠ

  • ενδοσκοπικές μέθοδοι χειρουργικής διόρθωσης

αλλαγή του εννοιολογικού μοντέλου

τέλος των κατευθυντήριων γραμμών;

μεγάλη ασυμφωνία στο συνολικό χειρισμό των ουρολοιμώξεων


4591732

ΟυρολοιμώξειςΤι κάνουμε;

♂3 ετών με γνωστή

ΚΟΠ και εστιακή

πυελονεφρίτιδα

iv, πόσο;

τι απεικόνιση;

χειρουργός; περιτομή;

♂ 4 μην, 39οC

κ/α υπερηβική ή

καθετήρας

iv, πόσο;

πλήρης απεικόνιση

♀5 ετών, πολλαπλά

επεισόδια απύρετων

ουρολοιμώξεων

ΧΜΠ?

πλήρης απεικόνιση?

♂ ή ♀ 12 ετών

σοβαρή εμπύρετη

ουρολοίμωξη

iv ή pos;

τι απεικόνιση;

έχει σημασία το φύλο;


4591732

ΟυρολοιμώξειςΑνάγκη για νέες κατευθυντήριες γραμμές

NICE or nasty?

  • δεν έτυχε ευρείας αποδοχής ούτε στη Μ.Βρετανία

  • έκφραση κυρίως γνώμης ειδικών παρά δεδομένων

  • της καταλογίστηκαν οικονομικά κίνητρα

  • λιγότερη επεμβατικότητα

  • «back to basics»

MG Coulthard

Arch Dis Child 2008


4591732

ΟυρολοιμώξειςΣήμερα…

  • Τοπικές κατευθυντήριες γραμμές

  • Πλούσια βιβλιογραφία

  • Συνεχιζόμενες μεγάλες RCTs (RIVUR)

  • Αναμονή νέων πιο αποδεκτών κατευθύνσεων


4591732

ΟυρολοιμώξειςΣήμερα…

  • Διάγνωση

  • Θεραπεία

  • Απεικόνιση

  • ΧΜΠ

  • Παρακολούθηση


4591732

ΟυρολοιμώξειςΣήμερα…

  • Διάγνωση

  • Θεραπεία

  • Απεικόνιση

  • ΧΜΠ

  • Παρακολούθηση

  • κ/α κατάλληλου δείγματος ούρων

  • πρόβλημα υπο- και υπερ-διάγνωσης


4591732

Ουρολοιμώξεις-ΔιάγνωσηΚατάλληλο δείγμα ούρων

Παιδιά χωρίς έλεγχο σφιγκτήρων

Υπερηβική παρακέντηση

  • επώδυνη

  • μεγάλη διακύμανση ποσοστού επιτυχίας

  • μικρή πιθανότητα επιπλοκών

    Καθετηριασμός κύστης

  • δυσάρεστος

  • πιθανότητα πρόκλησης λοίμωξης (3%)

  • πιθανότητα τραυματισμού

    Ελεύθερη ούρηση («clean catch»)

US καθοδήγηση

λεπτός ΡΓΚ

τοπική αναισθησία

έναρξη αντιβιοτικής αγωγής;


4591732

Ουρολοιμώξεις-ΔιάγνωσηΑξιολόγηση κ/ας ούρων

Δείγμα στο μέσο της ούρησης

  • > x105CFU/mL ενός παθογόνου

  • πολλαπλή ανάπτυξη  επιμόλυνση

    Kass EH. Trans Assoc Am Physicians 1956

  • > x105 (♀) και > x104 (♂ περιτομή)

    πιθανότηταουρολοίμωξης

    x180%

    x290%

    x395%

    Hellerstein S PIDJ 1982

  • > x106?

    Coulthard MG. Pediatrics 2010

  • μεγάλο ποσοστό επιμόλυνσης

  • μεγάλη αρνητική προγνωστική αξία

  • ασφαλής αποκλεισμός ουρολοίμωξης

Wald ER. Pediatrics 2005


4591732

Ουρολοιμώξεις-ΔιάγνωσηΑξιολόγηση κ/ας ούρων

Δείγμα με καθετηριασμό κύστης

CFU/mL πιθανότηταουρολοίμωξης

  • > 50.000 (♀ και ♂) βέβαιη

  • 10.000-50.000 μεγάλη (♂), μέτρια (♀)

  • 1000-10.000 μικρή (♂), ελάχιστη (♀)

    Hoberman A, J Pediatr 1994

    Cheng YW J Pediatr Child Ηealth 2005

    Δείγμα με υπερηβική παρακέντηση

  • κάθε ανάπτυξη

  • S. epidermidis 2-3 x105CFU/mLδεν αξιολογείται

κλινική συνεκτίμηση


4591732

Ουρολοιμώξεις-ΔιάγνωσηΑσυμπτωματική βακτηριουρία

  • Ανάπτυξη ενός παθογόνου > 105CFU/mL

  • Κανένα συστηματικό ή τοπικό σύμπτωμα

  • Βακτήρια χαμηλής λοιμογόνου δύναμης

  • «βιολογική προφύλαξη» από ανάπτυξη πιο διεισδυτικών στελεχών

  • Δεν σχετίζεται με ανάπτυξη παρεγχυματικών ουλών

  • Δεν χρειάζεται θεραπεία ούτε ΧΜΠ

    Hansson S Pediatrics 1989, Infect Dis Clin North Am 1997

  • Μόνη εξαίρεση:P. aeruginosa σε παιδιά με γνωστή ουροπάθεια

    Goldman M. Pediatr Nephrol 2008

  • Δεν συνιστάται κ/α ούρων σε ασυμπτωματικά παιδιά

Kemper KJAm J Dis Child 1992

NICE Guideline 54 2007

Σιώμου Α Παιδιατρική 2009


4591732

ΟυρολοιμώξειςΣήμερα…

  • διάρκεια

  • φάρμακα

  • επαναληπτική κ/α

  • ηλικία

  • κλινική εικόνα

  • Διάγνωση

  • Θεραπεία

  • Απεικόνιση

  • ΧΜΠ

  • Παρακολούθηση


4591732

Ουρολοιμώξεις-ΘεραπείαΔιάρκεια θεραπείας

  • Πυελονεφρίτιδα: 7-14 μέρες (10 μέρες)

    American Academy of Pediatrics, Technical Report 1999

    NICE Guideline 54 2007

  • Κυστίτιδα: βραχύ σχήμα 2-4 ημερών

    Michael M et al Cochrane Database 2005

    NICE Guideline 54 2007

    Επιπλεγμένες λοιμώξεις

  • Οξεία εστιακή πυελονεφρίτιδα: 3 εβδομάδες

  • Απόστημα: 4-6 εβδομάδες

Cheng CH Pediatrics 2006


4591732

Ουρολοιμώξεις-ΘεραπείαΦάρμακα

Εnterococcus spp

ESBL

Gram (-) (E. coli)

  • Κεφαλοσπορίνες γ’ γενεάς

    (κεφτριαξόνη 50 mg/kg 1 δ)

  • Αμινογλυκοσίδες

    (γενταμυκίνη 6 mg/kg 1 δ)

  • Νεογνά μικρά βρέφη

    2πλό σχήμα (Amp + Gent)

  • όχι Αmp μονοθεραπεία!

    (αντοχή > 50%)

ιμιπενέμη

μεροπενέμη

(κινολόνες)

  • Amp + Gent

  • παιδιά με:

  • γνωστή παθολογία

  • υποτροπές

iv αγωγή

Bitsori M PediatrNephrol 2009

Zorc E ClinMicrobiol Rev 2005

Craig JC BMJ 2004

Bitsori M Pediatr Nephrol 2005

Craig JC BMJ 2004

Montini G BMJ 2007


4591732

Ουρολοιμώξεις-ΘεραπείαΦάρμακα

Εnterococcus spp

ESBL

Gram (-) (E. coli)

  • Κεφαλοσπορίνες β’ γενεάς

  • Κεφιξίμη (γ΄γενεάς)

  • Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό

  • αμοξυκιλλίνη, κοτριμοξαζόλη

    όχι 1η επιλογή (αντοχή 30- 50%)

  • όχιθεραπευτική δόση του

    αντιβιοτικού ΧΜΠ

  • Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό

  • παιδιά με:

  • γνωστή παθολογία

  • υποτροπές

νιτροφουραντοϊνη

(κινολόνες)

pos αγωγή

Bitsori M Pediatr Nephrol 2009

NICE Guideline 54 2007

American Academy of Pediatrics 1999

NICE Guideline 54 2007


4591732

Ουρολοιμώξεις-Θεραπείαεπαναληπτική κ/α

  • Σε επιμονή πυρετού > 48 hrs

    American Academy of Pediatrics 1999

  • Σε μη κλινική ανταπόκριση

    NICE Guideline 54 2007

    Wisconsin, USAΑναδρομική μελέτη 364 παιδιών (5 έτη)

    32% επιμονή πυρετού > 48 hrs, 80% επαναληπτική κ/α, καμία θετική

    Κόστος 21.388 $

    Currie MLArch Pediatr Adolesc Med. 2003

    Oreskovic NM Pediatrics. 2007

    University, Hat Yai, Thailand Αναδρομική μελέτη 449 παιδιών (10 έτη)

    9,2% θετική επαναληπτική κ/α

    Anantasit N Nephrology (Carlton). 2009

< 1 έτους, Enterococci, σοβαρή ανωμαλία, πυρετός > 72h


4591732

ΟυρολοιμώξειςΣήμερα…

  • Διάγνωση

  • Θεραπεία

  • Απεικόνιση

  • ΧΜΠ

  • Παρακολούθηση

  • US

  • ΚΟΓ

  • DMSA

  • Πως τα συνδυάζουμε;


4591732

ΟυρολοιμώξειςΑπεικόνιση

3 διαφορετικές προσεγγίσεις

«Παραδοσιακή»

  • έμφαση στην ΚΟΠ

  • κυστεογραφία

  • «Top down»

  • έμφαση στη

  • νεφρική βλάβη

  • DMSA οξείας φάσης

  • «Νεώτερη»

  • έμφαση στα παιδιά

  • υψηλού κινδύνου

  • US

SMRC 1999

NICE 2007

ΑΑP 1999

RCP 1991

Ελληνική Ομάδα Εργασίας

Παιδιατρικής Νεφρολογίας 2009

ΠαΓΝΗ


4591732

ΟυρολοιμώξειςΑπεικόνιση

Ελληνική Ομάδα Εργασίας Παιδιατρικής Νεφρολογίας

  • Διαχωρισμός εμπύρετης-απύρετης λοίμωξης, υποτροπών

  • US: όλα τα παιδιά

  • ΚΟΓ:

  • < 2 ετών με εμπύρετη λοίμωξη

  • όλα τα παιδιά με υποτροπές

  • παθολογικό US, DMSA

  • σοβαρή κλινική εικόνα

  • DMSA οξείας φάσης:

  • σοβαρή κλινική εικόνα

  • αμφίβολη διάγνωση

  • DMSA 6 μ αργότερα:

  • ΚΟΠ > ΙΙ βαθμού

  • παθολογικό US, DMSA οξείας φάσης

Σιώμου Α Παιδιατρική 2009


4591732

ΟυρολοιμώξειςΑπεικόνιση

Παιδιατρική ΠαΓΝΗ

  • US: όλα τα παιδιά

  • DMSA οξείας φάσης:

  • νοσηλευόμενα παιδιά κάθε ηλικίας

  • αμφίβολη διάγνωση

  • ΚΟΓ:

  • βρέφη

  • 1-3 ετών

  • παθολογικό US, DMSA

  • (+) οικογενειακό ιστορικό

  • υποτροπές

  • >3 ετών

  • σπάνια (υποτροπές)

DMSA 6 μ αργότερα:

παθολογικό DMSA

οξείας φάσης


4591732

ΟυρολοιμώξειςΑπεικόνισηΜη επεμβατικές εξετάσεις επιλογής

Μπορούμε να επιλέξουμε ακριβέστερα τα παιδιά που χρειάζονται

απεικονιστικό έλεγχο;

  • Προκαλσιτονίνη (PCT) ορού στην οξεία φάση

     τιμές: 75% ευαισθησία και 44% ειδικότητα στη διάγνωση ΚΟΠ

     τιμές (< 0,7 ng/mL):ισχυρή αρνητική προγνωστική αξία

    Leroy S Pediatrics 2005

  • IL-8 ούρων εκτός οξείας φάσης (> 3 εβδομάδες)

     τιμές IL-8/Cr (> 5 pg/μmoL) 88% ευαισθησία και 66% ειδικότητα

    στη διάγνωση ΚΟΠ

    Galanakis E Pediatrics 2006


4591732

ΟυρολοιμώξειςΣήμερα…

  • Διάγνωση

  • Θεραπεία

  • Απεικόνιση

  • ΧΜΠ

  • Παρακολούθηση

  • πρόληψη συστηματικών ουρολοιμώξεων?

  • υπεύθυνη σε μεγάλο βαθμό για την

  • παγκόσμια  αντοχήςμικροβίων


4591732

ΟυρολοιμώξειςΧημειοπροφύλαξη

Κυρίως στα παιδιά με ΚΟΠ

  • Μικρές μελέτες στην αρχή της 10ετίας

     όχι διαφορές μεταξύ παιδιών με και χωρίς ΧΜΠ

  • 4 πολυκεντρικές μελέτες 2006-2008

Garin EH Pediatrics 2006 (ΗΠΑ)

Pennesi M Pediatrics 2008 (Ιταλία)

Montini G Pediatrics 2008 (Ιταλία)

Roussey-Kesler G J Urol 2008 (Γαλλία)

όχι διαφορές μεταξύ παιδιών

με και χωρίς ΧΜΠ


4591732

ΟυρολοιμώξειςΧημειοπροφύλαξη

3 μεγάλες RCTs

  • Swedish Reflux Study (τέλος Δεκ 2008) (Σουηδία)

  • RIVUR Study (έναρξη Ιουλ 2007) (ΗΠΑ)

  • PRIVENT Study (Craig JC New Engl J Med Oct 2009) (Αυστραλία)

  • 576παιδιά με ουρολοίμωξη 0-18 ετών

  • ανεξάρτητα από προηγούμενο ιστορικό ή απεικόνιση

  • 288 Septrin – 288 placebo x 12 μήνες

  • UTI : 36 (13%) vs 55 (19%) p=0,02

  • ανεξάρτητα από ηλικία, φύλο, ΚΟΠ, παθολογικό DMSA

14 παιδιά ΧΜΠ x 1 έτος για πρόληψη 1 επεισοδίου


4591732

ΟυρολοιμώξειςΧημειοπροφύλαξη

ΧΜΠ

  • όχι στην ήπια ΚΟΠ

  • σοβαρές ανωμαλίες ουροποιητικού

  • συμπτωματικές υποτροπές

Μέχρι τις οριστικές

απαντήσεις…

  • νιτροφουραντοϊνη

  • ναλιδιξικό οξύ

  • αμοξυκιλλίνη

  • κεφακλόρη

όλες οι μελέτες αποκλειστική

χρήση κοτριμοξαζόλης

Αmerican Academy of Pediatrics 1999

Bollgren Ι Acta Paediatr 1999


4591732

ΟυρολοιμώξειςΣήμερα…

  • Διάγνωση

  • Θεραπεία

  • Απεικόνιση

  • ΧΜΠ

  • Παρακολούθηση

  • παιδιά με ΚΟΠ

  • παιδιά με νεφρική βλάβη

  • επαναληπτική απεικόνιση

  • χειρουργική παρέμβαση

παιδιά που δεν χρειάστηκαν

απεικόνιση ή με φυσιολογική

απεικόνιση δεν χρειάζονται

παρακολούθηση


4591732

Ουρολοιμώξεις ΠαρακολούθησηΠαιδιά με ΚΟΠ

Παρακολούθηση μέχρι υποχώρησης ή διόρθωσης ΚΟΠ

Αmerican Academy of Pediatrics 1999

Ήπια ΚΟΠ (Ι-ΙΙ): δεν χρειάζεται επανέλεγχο

Swedish Medical Research Council 1999

Παιδιά με μέτρια και σοβαρή ΚΟΠ;

Μέτρια και σοβαρή ΚΟΠ

ΙΙΙετερόπλευρα < 2 ετών: ΚΟΓ κάθε 2 έτη

ΙΙΙ ετερόπλευρα > 3 ετών

ΙΙΙ αμφω, IV κάθε ηλικία

V κάθε ηλικία: γνώμη ουρολόγου

Thompson M Pediatrics 2005

ΚΟΓ κάθε 3 έτη


4591732

Ουρολοιμώξεις -ΠαρακολούθησηΠαιδιά με ΚΟΠ - Χειρουργική διόρθωση

  • φυσική ιστορία ΚΟΠ  αυτόματη υποχώρηση με το χρόνο

  • Jodal UJ Urol 2010

  • η χειρουργική επέμβαση δεν βελτιώνει την τελική έκβαση

  • Reflux study in ChildrenJodal U, Smellie JM PediatrNephrol 2006

  •  λοιμώξεων

  • 9 επανεμφυτεύσεις για πρόληψη 1 ουρολοίμωξης το χρόνο

  • D Wheeler Arch DisChil 2003

αρχική προσέγγιση ΚΟΠ συντηρητική


4591732

Ουρολοιμώξεις -ΠαρακολούθησηΠαιδιά με ΚΟΠ - Χειρουργική διόρθωση

  • Ενδοσκοπική διόρθωση ΚΟΠ (Deflux)

  • 1981: αρχική περιγραφή (Teflon)

  • 2001: έγκριση dextranomer hyalouronic acid copolymer (DxHA)

Molitierno JE J Pediatr Urol 2008

  • 147% διορθωτικών επεμβάσεων για ΚΟΠ

  • Χωρίς αλλαγή ενδείξεων επέμβασης


4591732

Ουρολοιμώξεις ΠαρακολούθησηΠεριτομή

  • Επέμβαση ρουτίνας στις ΗΠΑ

  • Δεν έπεισε ως προληπτική τακτική στην Ευρώπη

    Πρόσφατη μετα-ανάλυση (402.908 παιδιά)

  • Η περιτομή  τον κίνδυνο ουρολοίμωξης στα αγόρια

  • για πρόληψη 1 λοίμωξης/έτος:

    σε φυσιολογικά αγόρια111 επεμβάσεις

    σε αγόρια με υποτροπές 11 επεμβάσεις

    σε αγόρια με σοβαρή ΚΟΠ 4 επεμβάσεις

Singh-Grewal D Arch Dis Child 2005


4591732

Ουρολοιμώξεις ΠαρακολούθησηΝεφρική βλάβη

ομάδα υψηλού κινδύνου για υπέρταση και ΧΝΑ

παθολογικό DMSA

  • επανάληψησε 6 μήνες

  • βλάβες που επιμένουν μετά 6 μήνες  μόνιμες

  • επανάληψη κάθε 2-3 χρόνια έως εφηβεία

    ΚΟΠ και φυσιολογικό DMSA

  • πιθανά αναξιόπιστο σε παιδιά < 1 έτους

  • επανάληψη σε 2-3 χρόνια

νεφρική λειτουργία, μέτρηση ΑΠ, Pr/Cr κάθε 1-2 έτη

προσδιορισμός GFR 3, 7, 12 ετών

Fogo AB Pediatr Nephrol 2007

Gonzalez-Celedon C Pediatr Nephrol 2007


4591732

Συμπεράσματα

  • Ημερομηνία λήξης παλιών κατευθυντήριων γραμμών

  • Σωστή διάγνωση

  • Συνετή αντιμετώπιση

  • Λιγότερη απεικόνιση

  • Λιγότερο χειρουργείο

  • Προσοχή στα παιδιά με μόνιμες βλάβες


4591732

Ευχαριστίες!


  • Login