slide1
Download
Skip this Video
Download Presentation
Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 36

Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ - PowerPoint PPT Presentation


  • 226 Views
  • Uploaded on

Ουρολοιμώξεις : σύγχρονες απόψεις για το χειρισμό τους. Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ. Μια ακόμη εισήγηση για ουρολοιμώξεις;. Ουρολοιμώξεις Τι ξέραμε…. Οφείλονται συχνά σε ΚΟΠ (40%) Οδηγούν συχνά σε μόνιμη νεφρική βλάβη (ουλή) (20-30%)

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ' - maude


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Ουρολοιμώξεις:

σύγχρονες απόψεις

για το χειρισμό τους

Μαρία Μπιτσώρη

Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ

slide2

Μια ακόμη εισήγηση

για ουρολοιμώξεις;

slide3
ΟυρολοιμώξειςΤι ξέραμε…
  • Οφείλονται συχνά σε ΚΟΠ (40%)
  • Οδηγούν συχνά σε μόνιμη νεφρική βλάβη (ουλή) (20-30%)
  • Ουρολοίμωξη + ΚΟΠ πιθανότητα ουλής
  • Παιδιά με ουλές  πιθανότητα υπέρτασης και ΧΝΑ

Σημαντική η διάγνωση και αντιμετώπιση της ΚΟΠ

Κατευθυντήριες γραμμές βασισμένες

στο συγκεκριμένο εννοιολογικό μοντέλο

slide4
ΟυρολοιμώξειςΚατευθυντήριες γραμμές
  • Royal College of Physicians (UK) 1991
  • American Urology Association (USA) 1997
  • Swedish Medical Research Council (Sweden) 1999
  • American Academy of Pediatrics (USA) 1999
  • Απεικονιστικός έλεγχος στα παιδιά με ουρολοιμώξεις
  • (πλήρης στα μικρότερα, τροποποιημένος στα μεγαλύτερα)
  • Παρακολούθηση και αντιμετώπιση της ΚΟΠ
slide5
ΟυρολοιμώξειςΤι άλλαξε…
  • προγεννητική υπερηχογραφία

συχνή συνύπαρξη ΚΟΠ-δυσπλαστικών βλαβών

μείωση συχνότητας και επιπτώσεων ουρολοιμώξεων

  • πιθανό γονιδιακό υπόβαθρο
  • αμφισβήτηση της αξίας διάγνωσης της ΚΟΠ
  • ενδοσκοπικές μέθοδοι χειρουργικής διόρθωσης

αλλαγή του εννοιολογικού μοντέλου

τέλος των κατευθυντήριων γραμμών;

μεγάλη ασυμφωνία στο συνολικό χειρισμό των ουρολοιμώξεων

slide6
ΟυρολοιμώξειςΤι κάνουμε;

♂3 ετών με γνωστή

ΚΟΠ και εστιακή

πυελονεφρίτιδα

iv, πόσο;

τι απεικόνιση;

χειρουργός; περιτομή;

♂ 4 μην, 39οC

κ/α υπερηβική ή

καθετήρας

iv, πόσο;

πλήρης απεικόνιση

♀5 ετών, πολλαπλά

επεισόδια απύρετων

ουρολοιμώξεων

ΧΜΠ?

πλήρης απεικόνιση?

♂ ή ♀ 12 ετών

σοβαρή εμπύρετη

ουρολοίμωξη

iv ή pos;

τι απεικόνιση;

έχει σημασία το φύλο;

slide7
ΟυρολοιμώξειςΑνάγκη για νέες κατευθυντήριες γραμμές

NICE or nasty?

  • δεν έτυχε ευρείας αποδοχής ούτε στη Μ.Βρετανία
  • έκφραση κυρίως γνώμης ειδικών παρά δεδομένων
  • της καταλογίστηκαν οικονομικά κίνητρα
  • λιγότερη επεμβατικότητα
  • «back to basics»

MG Coulthard

Arch Dis Child 2008

slide8
ΟυρολοιμώξειςΣήμερα…
  • Τοπικές κατευθυντήριες γραμμές
  • Πλούσια βιβλιογραφία
  • Συνεχιζόμενες μεγάλες RCTs (RIVUR)
  • Αναμονή νέων πιο αποδεκτών κατευθύνσεων
slide9
ΟυρολοιμώξειςΣήμερα…
  • Διάγνωση
  • Θεραπεία
  • Απεικόνιση
  • ΧΜΠ
  • Παρακολούθηση
slide10
ΟυρολοιμώξειςΣήμερα…
  • Διάγνωση
  • Θεραπεία
  • Απεικόνιση
  • ΧΜΠ
  • Παρακολούθηση
  • κ/α κατάλληλου δείγματος ούρων
  • πρόβλημα υπο- και υπερ-διάγνωσης
slide11
Ουρολοιμώξεις-ΔιάγνωσηΚατάλληλο δείγμα ούρων

Παιδιά χωρίς έλεγχο σφιγκτήρων

Υπερηβική παρακέντηση

  • επώδυνη
  • μεγάλη διακύμανση ποσοστού επιτυχίας
  • μικρή πιθανότητα επιπλοκών

Καθετηριασμός κύστης

  • δυσάρεστος
  • πιθανότητα πρόκλησης λοίμωξης (3%)
  • πιθανότητα τραυματισμού

Ελεύθερη ούρηση («clean catch»)

US καθοδήγηση

λεπτός ΡΓΚ

τοπική αναισθησία

έναρξη αντιβιοτικής αγωγής;

slide12
Ουρολοιμώξεις-ΔιάγνωσηΑξιολόγηση κ/ας ούρων

Δείγμα στο μέσο της ούρησης

  • > x105CFU/mL ενός παθογόνου
  • πολλαπλή ανάπτυξη  επιμόλυνση

Kass EH. Trans Assoc Am Physicians 1956

  • > x105 (♀) και > x104 (♂ περιτομή)

πιθανότηταουρολοίμωξης

x180%

x290%

x395%

Hellerstein S PIDJ 1982

  • > x106?

Coulthard MG. Pediatrics 2010

  • μεγάλο ποσοστό επιμόλυνσης
  • μεγάλη αρνητική προγνωστική αξία
  • ασφαλής αποκλεισμός ουρολοίμωξης

Wald ER. Pediatrics 2005

slide13
Ουρολοιμώξεις-ΔιάγνωσηΑξιολόγηση κ/ας ούρων

Δείγμα με καθετηριασμό κύστης

CFU/mL πιθανότηταουρολοίμωξης

  • > 50.000 (♀ και ♂) βέβαιη
  • 10.000-50.000 μεγάλη (♂), μέτρια (♀)
  • 1000-10.000 μικρή (♂), ελάχιστη (♀)

Hoberman A, J Pediatr 1994

Cheng YW J Pediatr Child Ηealth 2005

Δείγμα με υπερηβική παρακέντηση

  • κάθε ανάπτυξη
  • S. epidermidis 2-3 x105CFU/mLδεν αξιολογείται

κλινική συνεκτίμηση

slide14
Ουρολοιμώξεις-ΔιάγνωσηΑσυμπτωματική βακτηριουρία
  • Ανάπτυξη ενός παθογόνου > 105CFU/mL
  • Κανένα συστηματικό ή τοπικό σύμπτωμα
  • Βακτήρια χαμηλής λοιμογόνου δύναμης
  • «βιολογική προφύλαξη» από ανάπτυξη πιο διεισδυτικών στελεχών
  • Δεν σχετίζεται με ανάπτυξη παρεγχυματικών ουλών
  • Δεν χρειάζεται θεραπεία ούτε ΧΜΠ

Hansson S Pediatrics 1989, Infect Dis Clin North Am 1997

  • Μόνη εξαίρεση:P. aeruginosa σε παιδιά με γνωστή ουροπάθεια

Goldman M. Pediatr Nephrol 2008

  • Δεν συνιστάται κ/α ούρων σε ασυμπτωματικά παιδιά

Kemper KJAm J Dis Child 1992

NICE Guideline 54 2007

Σιώμου Α Παιδιατρική 2009

slide15
ΟυρολοιμώξειςΣήμερα…
  • διάρκεια
  • φάρμακα
  • επαναληπτική κ/α
  • ηλικία
  • κλινική εικόνα
  • Διάγνωση
  • Θεραπεία
  • Απεικόνιση
  • ΧΜΠ
  • Παρακολούθηση
slide16
Ουρολοιμώξεις-ΘεραπείαΔιάρκεια θεραπείας
  • Πυελονεφρίτιδα: 7-14 μέρες (10 μέρες)

American Academy of Pediatrics, Technical Report 1999

NICE Guideline 54 2007

  • Κυστίτιδα: βραχύ σχήμα 2-4 ημερών

Michael M et al Cochrane Database 2005

NICE Guideline 54 2007

Επιπλεγμένες λοιμώξεις

  • Οξεία εστιακή πυελονεφρίτιδα: 3 εβδομάδες
  • Απόστημα: 4-6 εβδομάδες

Cheng CH Pediatrics 2006

slide17
Ουρολοιμώξεις-ΘεραπείαΦάρμακα

Εnterococcus spp

ESBL

Gram (-) (E. coli)

  • Κεφαλοσπορίνες γ’ γενεάς

(κεφτριαξόνη 50 mg/kg 1 δ)

  • Αμινογλυκοσίδες

(γενταμυκίνη 6 mg/kg 1 δ)

  • Νεογνά μικρά βρέφη

2πλό σχήμα (Amp + Gent)

  • όχι Αmp μονοθεραπεία!

(αντοχή > 50%)

ιμιπενέμη

μεροπενέμη

(κινολόνες)

  • Amp + Gent
  • παιδιά με:
  • γνωστή παθολογία
  • υποτροπές

iv αγωγή

Bitsori M PediatrNephrol 2009

Zorc E ClinMicrobiol Rev 2005

Craig JC BMJ 2004

Bitsori M Pediatr Nephrol 2005

Craig JC BMJ 2004

Montini G BMJ 2007

slide18
Ουρολοιμώξεις-ΘεραπείαΦάρμακα

Εnterococcus spp

ESBL

Gram (-) (E. coli)

  • Κεφαλοσπορίνες β’ γενεάς
  • Κεφιξίμη (γ΄γενεάς)
  • Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό
  • αμοξυκιλλίνη, κοτριμοξαζόλη

όχι 1η επιλογή (αντοχή 30- 50%)

  • όχιθεραπευτική δόση του

αντιβιοτικού ΧΜΠ

  • Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό
  • παιδιά με:
  • γνωστή παθολογία
  • υποτροπές

νιτροφουραντοϊνη

(κινολόνες)

pos αγωγή

Bitsori M Pediatr Nephrol 2009

NICE Guideline 54 2007

American Academy of Pediatrics 1999

NICE Guideline 54 2007

slide19
Ουρολοιμώξεις-Θεραπείαεπαναληπτική κ/α
  • Σε επιμονή πυρετού > 48 hrs

American Academy of Pediatrics 1999

  • Σε μη κλινική ανταπόκριση

NICE Guideline 54 2007

Wisconsin, USAΑναδρομική μελέτη 364 παιδιών (5 έτη)

32% επιμονή πυρετού > 48 hrs, 80% επαναληπτική κ/α, καμία θετική

Κόστος 21.388 $

Currie MLArch Pediatr Adolesc Med. 2003

Oreskovic NM Pediatrics. 2007

University, Hat Yai, Thailand Αναδρομική μελέτη 449 παιδιών (10 έτη)

9,2% θετική επαναληπτική κ/α

Anantasit N Nephrology (Carlton). 2009

< 1 έτους, Enterococci, σοβαρή ανωμαλία, πυρετός > 72h

slide20
ΟυρολοιμώξειςΣήμερα…
  • Διάγνωση
  • Θεραπεία
  • Απεικόνιση
  • ΧΜΠ
  • Παρακολούθηση
  • US
  • ΚΟΓ
  • DMSA
  • Πως τα συνδυάζουμε;
slide21
ΟυρολοιμώξειςΑπεικόνιση

3 διαφορετικές προσεγγίσεις

«Παραδοσιακή»

  • έμφαση στην ΚΟΠ
  • κυστεογραφία
  • «Top down»
  • έμφαση στη
  • νεφρική βλάβη
  • DMSA οξείας φάσης
  • «Νεώτερη»
  • έμφαση στα παιδιά
  • υψηλού κινδύνου
  • US

SMRC 1999

NICE 2007

ΑΑP 1999

RCP 1991

Ελληνική Ομάδα Εργασίας

Παιδιατρικής Νεφρολογίας 2009

ΠαΓΝΗ

slide22
ΟυρολοιμώξειςΑπεικόνιση

Ελληνική Ομάδα Εργασίας Παιδιατρικής Νεφρολογίας

  • Διαχωρισμός εμπύρετης-απύρετης λοίμωξης, υποτροπών
  • US: όλα τα παιδιά
  • ΚΟΓ:
  • < 2 ετών με εμπύρετη λοίμωξη
  • όλα τα παιδιά με υποτροπές
  • παθολογικό US, DMSA
  • σοβαρή κλινική εικόνα
  • DMSA οξείας φάσης:
  • σοβαρή κλινική εικόνα
  • αμφίβολη διάγνωση
  • DMSA 6 μ αργότερα:
  • ΚΟΠ > ΙΙ βαθμού
  • παθολογικό US, DMSA οξείας φάσης

Σιώμου Α Παιδιατρική 2009

slide23
ΟυρολοιμώξειςΑπεικόνιση

Παιδιατρική ΠαΓΝΗ

  • US: όλα τα παιδιά
  • DMSA οξείας φάσης:
  • νοσηλευόμενα παιδιά κάθε ηλικίας
  • αμφίβολη διάγνωση
  • ΚΟΓ:
  • βρέφη
  • 1-3 ετών
  • παθολογικό US, DMSA
  • (+) οικογενειακό ιστορικό
  • υποτροπές
  • >3 ετών
  • σπάνια (υποτροπές)

DMSA 6 μ αργότερα:

παθολογικό DMSA

οξείας φάσης

slide24
ΟυρολοιμώξειςΑπεικόνισηΜη επεμβατικές εξετάσεις επιλογής

Μπορούμε να επιλέξουμε ακριβέστερα τα παιδιά που χρειάζονται

απεικονιστικό έλεγχο;

  • Προκαλσιτονίνη (PCT) ορού στην οξεία φάση

 τιμές: 75% ευαισθησία και 44% ειδικότητα στη διάγνωση ΚΟΠ

 τιμές (< 0,7 ng/mL):ισχυρή αρνητική προγνωστική αξία

Leroy S Pediatrics 2005

  • IL-8 ούρων εκτός οξείας φάσης (> 3 εβδομάδες)

 τιμές IL-8/Cr (> 5 pg/μmoL) 88% ευαισθησία και 66% ειδικότητα

στη διάγνωση ΚΟΠ

Galanakis E Pediatrics 2006

slide25
ΟυρολοιμώξειςΣήμερα…
  • Διάγνωση
  • Θεραπεία
  • Απεικόνιση
  • ΧΜΠ
  • Παρακολούθηση
  • πρόληψη συστηματικών ουρολοιμώξεων?
  • υπεύθυνη σε μεγάλο βαθμό για την
  • παγκόσμια  αντοχήςμικροβίων
slide26
ΟυρολοιμώξειςΧημειοπροφύλαξη

Κυρίως στα παιδιά με ΚΟΠ

  • Μικρές μελέτες στην αρχή της 10ετίας

 όχι διαφορές μεταξύ παιδιών με και χωρίς ΧΜΠ

  • 4 πολυκεντρικές μελέτες 2006-2008

Garin EH Pediatrics 2006 (ΗΠΑ)

Pennesi M Pediatrics 2008 (Ιταλία)

Montini G Pediatrics 2008 (Ιταλία)

Roussey-Kesler G J Urol 2008 (Γαλλία)

όχι διαφορές μεταξύ παιδιών

με και χωρίς ΧΜΠ

slide27
ΟυρολοιμώξειςΧημειοπροφύλαξη

3 μεγάλες RCTs

  • Swedish Reflux Study (τέλος Δεκ 2008) (Σουηδία)
  • RIVUR Study (έναρξη Ιουλ 2007) (ΗΠΑ)
  • PRIVENT Study (Craig JC New Engl J Med Oct 2009) (Αυστραλία)
  • 576παιδιά με ουρολοίμωξη 0-18 ετών
  • ανεξάρτητα από προηγούμενο ιστορικό ή απεικόνιση
  • 288 Septrin – 288 placebo x 12 μήνες
  • UTI : 36 (13%) vs 55 (19%) p=0,02
  • ανεξάρτητα από ηλικία, φύλο, ΚΟΠ, παθολογικό DMSA

14 παιδιά ΧΜΠ x 1 έτος για πρόληψη 1 επεισοδίου

slide28
ΟυρολοιμώξειςΧημειοπροφύλαξη

ΧΜΠ

  • όχι στην ήπια ΚΟΠ
  • σοβαρές ανωμαλίες ουροποιητικού
  • συμπτωματικές υποτροπές

Μέχρι τις οριστικές

απαντήσεις…

  • νιτροφουραντοϊνη
  • ναλιδιξικό οξύ
  • αμοξυκιλλίνη
  • κεφακλόρη

όλες οι μελέτες αποκλειστική

χρήση κοτριμοξαζόλης

Αmerican Academy of Pediatrics 1999

Bollgren Ι Acta Paediatr 1999

slide29
ΟυρολοιμώξειςΣήμερα…
  • Διάγνωση
  • Θεραπεία
  • Απεικόνιση
  • ΧΜΠ
  • Παρακολούθηση
  • παιδιά με ΚΟΠ
  • παιδιά με νεφρική βλάβη
  • επαναληπτική απεικόνιση
  • χειρουργική παρέμβαση

παιδιά που δεν χρειάστηκαν

απεικόνιση ή με φυσιολογική

απεικόνιση δεν χρειάζονται

παρακολούθηση

slide30
Ουρολοιμώξεις ΠαρακολούθησηΠαιδιά με ΚΟΠ

Παρακολούθηση μέχρι υποχώρησης ή διόρθωσης ΚΟΠ

Αmerican Academy of Pediatrics 1999

Ήπια ΚΟΠ (Ι-ΙΙ): δεν χρειάζεται επανέλεγχο

Swedish Medical Research Council 1999

Παιδιά με μέτρια και σοβαρή ΚΟΠ;

Μέτρια και σοβαρή ΚΟΠ

ΙΙΙετερόπλευρα < 2 ετών: ΚΟΓ κάθε 2 έτη

ΙΙΙ ετερόπλευρα > 3 ετών

ΙΙΙ αμφω, IV κάθε ηλικία

V κάθε ηλικία: γνώμη ουρολόγου

Thompson M Pediatrics 2005

ΚΟΓ κάθε 3 έτη

slide31
Ουρολοιμώξεις -ΠαρακολούθησηΠαιδιά με ΚΟΠ - Χειρουργική διόρθωση
  • φυσική ιστορία ΚΟΠ  αυτόματη υποχώρηση με το χρόνο
  • Jodal UJ Urol 2010
  • η χειρουργική επέμβαση δεν βελτιώνει την τελική έκβαση
  • Reflux study in ChildrenJodal U, Smellie JM PediatrNephrol 2006
  •  λοιμώξεων
  • 9 επανεμφυτεύσεις για πρόληψη 1 ουρολοίμωξης το χρόνο
  • D Wheeler Arch DisChil 2003

αρχική προσέγγιση ΚΟΠ συντηρητική

slide32
Ουρολοιμώξεις -ΠαρακολούθησηΠαιδιά με ΚΟΠ - Χειρουργική διόρθωση
  • Ενδοσκοπική διόρθωση ΚΟΠ (Deflux)
  • 1981: αρχική περιγραφή (Teflon)
  • 2001: έγκριση dextranomer hyalouronic acid copolymer (DxHA)

Molitierno JE J Pediatr Urol 2008

  • 147% διορθωτικών επεμβάσεων για ΚΟΠ
  • Χωρίς αλλαγή ενδείξεων επέμβασης
slide33
Ουρολοιμώξεις ΠαρακολούθησηΠεριτομή
  • Επέμβαση ρουτίνας στις ΗΠΑ
  • Δεν έπεισε ως προληπτική τακτική στην Ευρώπη

Πρόσφατη μετα-ανάλυση (402.908 παιδιά)

  • Η περιτομή  τον κίνδυνο ουρολοίμωξης στα αγόρια
  • για πρόληψη 1 λοίμωξης/έτος:

σε φυσιολογικά αγόρια111 επεμβάσεις

σε αγόρια με υποτροπές 11 επεμβάσεις

σε αγόρια με σοβαρή ΚΟΠ 4 επεμβάσεις

Singh-Grewal D Arch Dis Child 2005

slide34
Ουρολοιμώξεις ΠαρακολούθησηΝεφρική βλάβη

ομάδα υψηλού κινδύνου για υπέρταση και ΧΝΑ

παθολογικό DMSA

  • επανάληψησε 6 μήνες
  • βλάβες που επιμένουν μετά 6 μήνες  μόνιμες
  • επανάληψη κάθε 2-3 χρόνια έως εφηβεία

ΚΟΠ και φυσιολογικό DMSA

  • πιθανά αναξιόπιστο σε παιδιά < 1 έτους
  • επανάληψη σε 2-3 χρόνια

νεφρική λειτουργία, μέτρηση ΑΠ, Pr/Cr κάθε 1-2 έτη

προσδιορισμός GFR 3, 7, 12 ετών

Fogo AB Pediatr Nephrol 2007

Gonzalez-Celedon C Pediatr Nephrol 2007

slide35
Συμπεράσματα
  • Ημερομηνία λήξης παλιών κατευθυντήριων γραμμών
  • Σωστή διάγνωση
  • Συνετή αντιμετώπιση
  • Λιγότερη απεικόνιση
  • Λιγότερο χειρουργείο
  • Προσοχή στα παιδιά με μόνιμες βλάβες