第 119 回 糖尿病アーベント PAID を糖尿病療養指導にどう活かすか ～糖尿病患者さんの心理と行動を踏まえて～

1. 第119回　糖尿病アーベント PAIDを糖尿病療養指導にどう活かすか 　～糖尿病患者さんの心理と行動を踏まえて～ 大分大学医学部総合内科第一　○穴井学　葛城功　加隈哲也　吉松博信 同附属病院管理栄養室　　　　 利根哲子　 同附属病院看護部　　　　　　　佐田佳子 １　はじめに 　（DAWNからみる糖尿病患者さんの心理と行動） ２　PAID とは ３ PAID の利用法の例（症例提示） ４ 今後の療養指導への提案

2. はじめに 糖尿病療養指導士に求められる資質と役割 （日本糖尿病療養指導士受験ガイドブックより抜粋） ●療養指導の実践にあたっては、これまでに確立されている指導・学習の理論を 　参考にし、生活に関するカウンセリングを取り入れる。 ●患者が現実を受容し、その条件下で自己管理を実行する心のケアを重視しなければ 　 ならない。 ●療養指導の最終目標は、 　患者をエンパワー（原義は権限を付与すること）することであって、自分の判断で 治療方針を開発することである。 　それにふさわしい自己管理能力を引き出すのがエンパワーメント(empowerment) である。 　このアプローチでは、 “患者と医療側の信頼関係が基本となることから、心のケアが重要な位置を占める”。 ☆エンパワーメントは教育介入により得られる結果であるが、 　大事なのはそのプロセスである。

3. １　DAWN からみる糖尿病患者さんの心理と行動 ２　 PAID とは ３ PAID の利用法の一例（症例提示） ４ 今後の療養指導への提案

4. 態度(考え方と行動)、願いと要求 ☆DAWN（ドーン）には「夜明け、物事の始まり」という意味があります。

5. 糖尿病の心理的側面に関する初めての国際的大規模研究　糖尿病の心理的側面に関する初めての国際的大規模研究　 • Australia • France • Germany • India • 日本 • Netherlands • Poland • Scandinavia* • Spain • UK • USA • 対象者数と方法） • 日本をはじめ世界11カ国で • 電話あるいは直接面接が • 5,426 糖尿病患者 (500/country) ※1型と2型患者は同数。 • 2,194 一般医 (200/country) • 556 専門医 (50/country) • 1,122看護師 (100/country) • 2001年の5月から8月に実施されました。　　　　　　

6. DAWNスタディの目的 糖尿病の治療や管理の効果的な方法はこの20年間に驚異的に進歩しました。様々な大規模研究もなされ、インスリン製剤の種類も増え、幅広い科学的な知識に裏付けされたきめ細かい薬物治療やケアが、患者さん個々に対応して選択できる時代になってきました。 しかし、全ての患者さんが医師の言うとおり食事・運動療法を守り、薬物治療を行っているわけではありませんし、血糖コントロール目標が達成されているわけでもありません。 このような患者さんを、医療従事者は「コンプライアンスの悪い患者さん」だと単純に片付けてはいないでしょうか。 糖尿病治療が他の病気の治療と異なる最大の特徴は、患者さん自身が日々の生活の中で治療の大部分を行わなければならないことです。 「コンプライアンスの悪い患者さん」の心理状態や置かれている立場を考え　 　ない一方的な治療を、医療従事者はしていなかったでしょうか。

7. （１）糖尿病と診断された患者さんの　　　心の動きと心理的健康度（well being)

8. 「糖尿病は人生最大の問題？」 26% 29% 26～29% の患者が、糖尿病治療よりも重要な問題があると答えた。 約7割もの患者さんは「糖尿病」が人生でもっとも重要な問題と 答えています。 医療従事者は、患者さんとともに、治療を通じて、患者さんの人生に 取り組んでいくという心構えが必要だと言えるでしょう。

9. 糖尿病に対するとらえ方も 患者さんによって様々であり、 医療従事者は、患者さんそれぞれに糖尿病に対する受け止め方が違うことを理解しどのようにこの病気に取り組んでもらうか考えることが課題と思われます 52％ 47％ 糖尿病と診断されたときの心の動き

10. 糖尿病患者さんの心理的健康度（Well being） Well being　とは「体調がいい、元気だ」という気持ちのことで、WHO-5（質問法）で定量しています。

11. （２）低血糖やインスリン療法に関する　　　糖尿病患者さんと医療従事者の「認識の差」（２）低血糖やインスリン療法に関する　　　糖尿病患者さんと医療従事者の「認識の差」

13. 患者さんの心理的問題が、 血統コントロール不良の原因の一つに なりうることを医療従事者は十分に考慮 する必要があります。 医療従事者が自分のことをよくわかって くれていないと答える患者さんが４～５割 いました。 医療従事者は、患者さんのこころの状態 を理解し、それにあわせたケアを行うこと でより良い血糖管理と、よりよい患者さん のwell being（心理的健康度）が達成が 可能になると思われます。 血糖コントロール不良の原因を医師はどう考えているか？

14. 過小評価されているｲﾝｽﾘﾝ療法への不安

15. 患者さんのｲﾝｽﾘﾝ療法への不安と罪悪感

16. 残りの3割は ｲﾝｽﾘﾝ療法に不安を感じているのは、患者さんだけではない

17. 49.2% 38.1% 40% 28.6% 30% 20.6% 20% 7.9% 10% 4.8% 0% もっと早くすべきだった まだ早すぎた やや早かった ちょうどよかった 少し早い方がよかった しかし…インスリン治療を開始した患者の半数は「早く始めればよかった」と感じていた

18. （3）医療従事者は、　　 患者さんの心の問題とどう向きあっていくか？ □限られた時間をどう使うか？　　 □チーム医療！　　 □サポートツール！　　 □新たな関わり方の導入　→　□　PAID？

19. 時間がなくて取り組めない！？ ※この結果は、調査を行った世界13カ国の中ではもっとも短いものだった。

20. 専門家との連携や、糖尿病チーム医療が貢献する専門家との連携や、糖尿病チーム医療が貢献する 糖尿病治療は、医師、看護師、薬剤師、栄養士などで編成されるチーム医療によって、医師の短い診察時間だけではカバーしきれない患者さんへのケアが行われることが理想です。しかし実際には、一人の主治医がすべての役割を担わざるを得ないことも少なくありません。 例えば、インスリン療法の不安から、インスリン導入を拒否する場合もあるかもしれません。患者さんの心の状態を理解し、その問題に親身になって取り組んでいく姿勢が、糖尿病療養に関わる医療従事者、特に療養指導士に求められています。

21. 患者さん自身の自己管理を向上させるには？ 患者さんの心理を十分に考慮し、注意深い配慮を行うことが、継続的な自己管理だけでなく、その後の病態の理解や改善（治療法の変更）にも大きく影響するでしょう。 医療従事者の患者さんへの接し方が変わるだけで、患者さんの自己管理実行度が改善する可能性があるようです。

22. ｲﾝｽﾘﾝ療法導入に関する医療従事者への資料（一例）ｲﾝｽﾘﾝ療法導入に関する医療従事者への資料（一例）

23. 実際に使用するツールの一例

24. 心理と行動に関するキーワード ●内的要因（心理的要因）の例 　１）セルフエフィカシー（自己効力感）とは？ 自分でセルフケアができる、やっていける、良い結果が得られると　　 　　　いった肯定的な認識 　２）感情： （病気に対する感情）悲しみや否認。不安や絶望感。 　　 （治療に対する感情）怒り、自由の剥奪感、憂うつ、燃え尽き 　　 （周囲への感情）　　恥ずかしい、仲間はずれ、非協力的。など 　３）ストレス （家族関係、対人関係、職場や学校など、さらにライフイベント） ※ストレスはホルモンを介して直接的に、 　　　またセルフケア行動の実行度を妨げて間接的に、 　　　血糖コントロールを悪化させる。

25. １　DAWNからみる糖尿病患者さんの心理と行動１　DAWNからみる糖尿病患者さんの心理と行動 ２　PAIDとは ３ PAIDの利用法の一例（症例提示） ４ 今後の療養指導への提案

26. 2 PAIDって？ Problem Areas in Diabetes Survey　：糖尿病問題領域質問表 糖尿病とその治療に対する「感情」を測定することを目的として開発された 質問表で、日本では石井均らにより1998年に日本語版が完成した。 質問は20項目からなり、1項目１～５点。 すべての項目の得点を合計してトータルスコアとすることができる。 これが高い方が糖尿病とその治療に対する感情負担度が高いことになる。 治療とPAIDの関連として、明らかにされていること。 １）自己管理が出来ていないほど感情負担度が高い ２）血糖コントロールが悪いほど感情負担度が高い ３）慢性合併症があるほど感情負担度が高い ４）病型は1型、治療法はインスリン治療者で感情負担度が高い ５）治療の副作用として低血糖が高いほど感情負担度が高い 自己管理がうまくいくためには感情を評価し、いい状態に保つことが重要であるかを示している。 一人一人の患者さんがどの領域に関して、負担を感じているか評価して、それを踏まえた治療や援助、カウンセリングなどをすることで良い関係を築き、それが血糖コントロール、ひいては患者さんのQOLの向上に繋がると考えられます。

27. 実物（配布しているものです）

29. ☆PAIDを利用する際に～コミュニケーションの技法～☆PAIDを利用する際に～コミュニケーションの技法～ １）言語的コミュニケーション技法 　①開かれた質問法（open-ended question） 　　「○○についてもう少しくわしく教えて貰えますか？」など 反映（繰り返し） 　　「～ということですね。」 促しと沈黙 　　　あいづち。　あえて沈黙する。 要約 　　「ということは、～～～ですね」とまとめて返す。 明確化 　②閉じられた質問法（closed question） 　　はい、いいえで答えられる質問（負担になる状況もある） ２）非言語的コミュニケーション技法 　　表情：アイコンタクト、微笑み 　　姿勢：誇示、不安・防御、拒否など種々 　　距離：患者さんとの距離

30. １　DAWNからみる糖尿病患者さんの心理と行動１　DAWNからみる糖尿病患者さんの心理と行動 ２　PAIDとは ３ PAIDの利用法の一例（症例提示） ４ 今後の療養指導への提案

31. ３. PAIDの利用法の一例 症例　61歳　男性　既婚　自営業 主訴）体がきつくてしかたない、糖尿病のせいだろうか 入院までの経過） 生来健康、検診は受けたことがなかった。 平成19年5月突然の発熱を契機に膀胱憩室、腎盂腎炎を指摘、近医入院、同時に高血糖認め、2型糖尿病と診断され即日インスリン療法開始となった。2ヵ月後に大学病院泌尿器科で膀胱憩室に対する手術を受け自宅退院する。インスリン療法継続し、HbA1cは５％後半となったが、倦怠感強く、糖尿病の更なる治療を求めて知人の勧めで大学病院当科外来受診。 同年10月初め入院となった。入院時、（Q16-6-14,N6）4回注射にて食前血糖値は120～180台、HbA1c5.5％であった。 理学的所見）軽度肥満以外、特記すべき異常所見なし 心理的評価） 抑うつ気分あり（SDS48点境界ライン） 頑固な不眠、低血糖などに対する不安が客観的にあった。

32. 入院時 入院時 症例１　TAさん　61歳　男性

33. 入院時 入院時 72 65

34. 客観的なテストなので みんなで共有できる！ 【PIADの結果からの評価】 入院時のPAID合計点数　65点　と高値 負担度４の項目　９つ 　　負担度５の項目　３つ 　　　　　　　↓ 感情負担度が高い領域が、合計１２と全般的に負担を感じている 【アセスメントとプラン】 このことが血糖コントロール良好（HbA1c5.5％）であるのに 更なる血糖コントロールと糖尿病教育を求めて入院希望されたのではないか？ 感情負担度が大きいことが、抑うつ気分や不眠、倦怠感などを助長しているのではないか？と考えて… 負担度５の３つの領域に絞って、話を傾聴することにした。

35. 入院時 入院時 ここの泌尿器科を退院してから運動した後に２，３回あった。 １回目はおなかがすいた。２回目は凄い汗をかいた。手も震えた。 詳しいことは聞いていなかった。低血糖だと思ったら砂糖を20g 飲んだ。手が震えるとは聞いていたが想像と違った。 インスリンは減らしていません。外来に行っても決められた通り にうって下さいと強く叱られた…。 夜にも起きたので眠るのが怖くなったんです。 皆から合併症が出たり、段々やられていくと言われた。網膜症が心配。3ヶ月前と1ヶ月前は大丈夫だった。 膀胱憩室が 血糖値が高いとガンに なる恐れがあると言われたことが あります。 泌尿器科の入院患者さんはほとんど ガンでしたし… 2ヶ月間膀胱にバルーンが入っていた ことも苦痛でした。 症例１　TAさん　61歳　男性

36. その後の経過 話を十分に傾聴し、共感した。 誤っている部分は修正し、まずは良く眠るための内服することを提案した。 強い低血糖の不安があり、HbA1cからみて合併症の心配はほとんどないと繰り返し説明し、インスリンを減量し、自宅退院となった。 その後、初めは2週ごと、不安が薄れてからは４週ごとに 通院して頂き、糖尿病専門医と心療内科医、管理栄養士、糖尿病療養指導士の4名が毎回診察、面接、自己管理の援助を行なっていった。 約8ヵ月後にはインスリンを離脱でき、内服のみへ。 内服でも空腹時100未満あるため、9ヶ月目には内服も中止となり、1年1ヶ月目に、仕事への復帰を果たされています。

37. 入院時 11ヵ月後 入院時 11ヵ月後 症例１　TAさん　61歳　男性

38. 入院時 11ヵ月後 入院時 11ヵ月後 72 65 26 7.5

40. DAWN調査で明らかになった糖尿病患者さんが自己管理を効果的DAWN調査で明らかになった糖尿病患者さんが自己管理を効果的 行えるようになるための条件に以下のことがありました。 1）医療従事者と良い関係を築くこと 2）治療法の決定に患者さん自身が参加すること この患者さんの経過を振り返ってみて、どう感じましたか？ 患者さんとより良いコミュニケーションをはかることは、 患者さんのより良い血糖コントロールへとつながるとの 「メタ解析」も報告されています（EBMがあるということです）。 より良いコミュニケーションを図ろうとしても… もちろん関わりにくい方、心を開いてくれるのに時間がかかる方など個性があるのは 当然のことだと思います。 しかし、 患者さんがwell being（心理的健康度）の高い毎日を送れるよう手助けをすることで、継続的・効果的な糖尿病ケアの実現が可能になると期待されます。

41. １　DAWNからみる糖尿病患者さんの心理と行動１　DAWNからみる糖尿病患者さんの心理と行動 ２　PAIDとは ３ PAIDの利用法の一例（症例提示） ４ 今後の療養指導への提案

42. ４　今後の糖尿病療養指導に関する提案 今後、糖尿病患者数が増加していく中で、「心理と行動」を考慮した療養指導の 重要度はさらに増していくと思われる。 患者の態度（認識、期待、おそれ）、願望、要求などを出発点とした患者さん 中心のコミュニケーションをしよう。 もし心理的問題が関与していれば、まずよく話を聴き、話し合い、治療法の決定に患者さんが積極的に参加すること、その他の工夫によって、 患者さんのセルフケアの実行度が向上し、コントロールがよるなることが可能だ と思われます。 そのひとつの方法として、 『PAID』を利用してみてはいかがでしょうか？

43. ※PAIDのPDFファイルは、 【大分県糖尿病療養指導士認定委員会のホームページ】 　よりダウンロードできます。 また、今日紹介した「インスリン治療サポートツール」などのダウンロード方法は ①【大分県糖尿病療養指導士認定委員会のホームページ】 ②他に １）某ホームページ http://www.novonordisk.co.jp/documents/home_page/document/index.asp ２）トップ右上の「医療従事者用ページ」をクリック ３）左中の「糖尿病」を選択後にでるページ　　　　　　　　　　http://www.novonordisk.co.jp/documents/promotion_page/document/PRO_DM_top.asp ４）３）で右中の「DAWN」をクリックして、「ダウンロード」クリックでファイル 　　選択するとダウンロード可能になります。 尚、GlobalDAWNStudyの紹介で利用した図や諸先生方のコメントも掲載されております。 是非、一度アクセスしてみて下さい＾＾