Nyaki érdisszekció okozta akut agyi keringési betegség jellegzetességei

1. Nyaki érdisszekció okozta akut agyi keringési betegség jellegzetességei Jenei László, Kemény Vendel

2. Incidencia • spontán carotis dissectio 2.6/100.000 fő; nő : férfi = 3:1 • spontan vertebralis dissectio 1.5/100.000 fő; nő : férfi =1:1 (modern diagnosztikai eszközök!) • fiatalkori stroke 25%-a, időskori stroke 2-3%-a • traumas anamnesis: carotis dissectio 1 - 3 %vertebralis dissectio 0.5% • 42-44 éves átlagéletkor

3. Pathológia • spontán, idiopathias • traumás eredetű • minor trauma: köhögés, tüsszentés, orrfújás, hányás, lehajlás, sporttevékenység (sí, jóga, küzdősport) • tompa nyaki sérülés /gyermekeknél a szájüreg felől/ • áthatoló nyaki sérülés • motorbaleset • chiropracticus manőverek (1:20.000-1:6.000.000) • familiaris: autoszomalis domináns öröklődéssel

4. Pathológia • infectio:gyulladásos faktorok jelenléte + minor traumák gyakoribbak (köhögés, tüsszentés, orrfújás) • évszaki ingadozás:ősszel a leggyakoribb (magasabb vérnyomás a perifériás erek vasoconstrictiója miatt?) • iatrogen:diagnosztikai és therapiás interventios beavatkozások

5. Klinikai tünettan • fájdalommal kísért HORNER SYNDROMA • agytörzsi tünetek (nystagmus, szédülés, kettőslátás, agyidegbénulás(IX-XII), stb.) • fejfájás • féloldali anterio-lateralis nyaki fájdalom, féloldali arcfájdalom • újonnan kialakult egyoldali pulzus synchron fülzúgás

6. Cerebralis vascularis következmények • Carotis területi ischaemia (2h-30nap): • ischaemias stroke 80-84% • TIA 15-16%, amaurosis fugax 3% • ischaemias opticus neuropathia 3.6% • SAH 1-2%

7. Cerebralis vascularis következmények • Vertebralis területi tünettan: • tarkótáji fejfájás (2-35 napig tartó) • posterior nyaki fájdalom • PICA területi laesiok (WALLENBERG SY.) • teljes tünet és panaszmentesség • a. spinalis anterior és posterior területi keringészavar

8. Diagnosztika I. • Carotis Duplex (sensitivitás 95-100%, specificitás ?) • B-mód: • lumen stenosis (thrombus, intramuralis haematoma) • occlusio • intimal flap • pseudoaneurysma • TCD és TCCD (microembolisatio!) • Gyanú esetén MRI, MRA, DSA szükséges!!!

9. Diagnosztika II. • MRI:T1 és T2 súlyozott vékonyszeletes, agytörzsre centrált felvételek, a 3. nap után hyperintens, félhold alakú intramuralis haematoma az első két hónapban • 3D-TOF MRA, ceMRA stenosis occlusio pseudoaneurysma

10. Diagnosztika III. katéter angiographia • occlusio(„rat tail-shaped occlusion”, „flame-like” occlusion) • stenosis (string-sign) • aneurysma képződés (acut fázisban nem mindig ábrázolódik) • intimal flap

11. Prognózis • recurrens stroke gyakoriság 0.5-3.5%, (embolisatio az újra kinyíló érből) • recanalisatio 90%-os (max. 3 hónapig) • stenosis megszűnése 70%-os gyakoriságú (angiographiával igazoltan) • recurrens (spontán) dissectio 0.5-1.5%, leggyakrabban az első hónapban (kötőszöveti betegség?) • aneurysma képződés az ICA területén 15-50%, vertebralis területén 10-45%

12. Therápia • thrombolysis (rt-PA) - a dissectio nem kizáró tényezője a lysisnek • prompt anticoagulatio:LMWH (therápiás dózis), majd 3-24 hónapig kumarin, mely inkább empirikus, mint evidence based. Vérzéses szövődmény 0.5%-ban • antiaggregans therapia: összehasonlító vizsgálat nem történt, meta-analízisek alapján hatákonyságban nincs különbség az anticoagulansokkal szemben, vérzéses szövődmény viszont nem fordult elő • interventionalis

13. ESETISMERTETÉS • F.P. 40 éves férfibeteg • tünetek: • féloldali (bal), éles, tarkótáji fejfájás • agytörzsi tünetek • forgó jellegű szédülés • hányinger, hányás • rekedtség • nyelészavar

14. Status • mk. irányba h-r nystagmus • bal HORNER syndroma • bal oldali cornea-reflex renyhébb • a garat- és lágyszájpad-reflex a bal oldalon renyhe • alternáló jellegű vitális érzészavar • bal oldali végtagokon enyhe fokú ataxia • kp. fokú dysarthria • dysphagia • nausea • Wallenberg-syndroma

15. Diagnosztika I. • koponya CT:kóros nincs • Carotis-vertebralis UH:mko-i vertebralis kellő kaliberű, a bal oldaliban pulsatilis áramlás a V1 és V2 szakaszon(distalis áramlási zavar?) • TCD vizsgálat:a V4 szakaszon deprimalt, retrograd irányú áramlás

16. Diagnosztika II. Acut koponya MR + kiegészítő MR+MRA: • bal oldali cerebellaris laesio, • bal oldali lateralis nyúltvelő érintettség, • bal a. vertebralis distalis V4 szakaszán stenosis

17. Diagnosztika II.

18. Therápia • 14 napig 12.600 NE LMWH + antiaggregans • 6 hónapig per os anticoagulatio (INR: 2-3 között) • azóta tartós antiaggregatio

19. Kórlefolyás • a beteg neurológiai statusa fokozatosan javult, a fej és a nyaki fájdalma 4-5 nap után regredialt • nasogastricus szondáját 10 nap után eltávolítottuk • ataxia, hányinger, nyelészavar teljesen megszűnt • minimális rekedtség, ill. testhelyzet változtatáskor enyhe szédülékenység maradt fenn • kontroll carotis UH: rekanalizáció

21. bb