Dr B. Zeevaert CHPLT Verviers CHU Sart Tilman (Liège)

1. Plexopathie brachiale dans les suites d’une néoplasie du sein: récidive tumorale ou séquelle de radiothérapie ? Dr B. Zeevaert CHPLT Verviers CHU Sart Tilman (Liège) Bar-le-duc 2005

2. Cas clinique • H.M., 58 ans • Consultation d’ENMG (décembre 2003): • Paresthésies diffuses de la main droite depuis trois mois • Faiblesse de préhension,d’installation progressive • Douleur axillaire, lancinante, intolérable, insomniante et d’aggravation progressive

3. Cas clinique • Antécédents: • Adénocarcinome du sein droit • Mastectomie + évidement ganglionnaire (1998) • Adénocarcinome canalaire infiltrant, moyennement différencié de 2,5 cm • 5 ganglions/16 envahis dont un avec effraction capsulaire • Chimiothérapie • Radiothérapie du creux axillaire et sus-claviculaire • Irradiation de la glande mammaire (50 Gy) • Irradiation de la cicatrice de tumorectomie (10 Gy) (lésion néoplasique en bordure) • Irradiation du creux axillaire: adénopathies (50 Gy) • Complications radiothérapie: • Radio-épithélite discrète • Zona thoracique • Maladie de Basedow (2000)

4. Cas clinique • Examen clinique • Gonflement discret du membre supérieur droit • Hypoesthésie globale, prédominant distalement • Déficit de force des fléchisseurs de l’index et du pouce : préhension globale difficile • Diminution du réflexe cubito-pronateur et du tricipital droit • Mobilité limitée en EA, EL et RE de l’épaule droite • Induration des creux axillaire et sus-claviculaire droits

5. Examen électroneuromyographique

6. Examen électroneuromyographique

7. Conclusion: Atteinte neurologique périphérique dans le territoire du tronc primaire inférieur ou secondaire antéro-interne du plexus brachial droit, d’intensité moyenne et d’évolution subaiguë.

8. IRM plexus brachial T1 T1 Protocole: Remaniement sous-cutané du creux axillaire, globalement hypo-intense en T1, hyper-intense en T2 avec rehaussement après injection IV de produit de contraste. Engaînement diffus fasciculaire et radiculaire du plexus brachial

9. Conclusion : remaniement axillaire droit, de type fibrotique, vraisemblablement post-radique, compliqué d’un engainement avec plexite fasciculaire et radiculaire brachiale associée

10. Plexopathie Brachiale par envahissement Néoplasique (PBN) ? Plexopathie Brachiale post-Radique (PBR) ? PBN / PBR ?

11. Plexopathie brachiale post-radique (PBR) • Formes cliniques: • Plexopathie brachiale transitoire • Plexopathie brachiale progressive irréversible

12. Survenue précoce Entre 2 et 10 mois (m: 4,5) Incidence (Pierce, 1992) Étude de 1117 patientes : 1,8 % PBR ( 80% transitoires) Lésions d’œdème et de démyélinisation par atteinte précoce, directe et réversible des cellules de Schwann Paresthésies constantes Douleurs rares Déficit moteur (30%) Récupération habituellement complète en quelques mois PBR transitoires Pierce et al.Long-term radiation complications following conservative surgery(CS) and radiation therapy (RT) in patients with early stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys (1992) 23: 915-923

13. Plexopathie brachiale post-radique progressive irréversible (PBR) • Surtout après irradiation pour cancer du sein, du poumon, lymphome Hogdkinien et de la thyroïde • Incidence: • Fonction de la dose totale (en Gray, Gy) • Étude de Stoll et Andrew (1966) • 15% pour 51 Gy • 73% pour 55 Gy • Fonction de la dose par séance • Étude de Notter (1970) • Incidence de 17% pour 45 Gy ( 8 à 10 séances) • Ne pas dépasser 2,5 Gy par séance • Fonction de la technique • Études récentes : diminution dramatique de l’incidence • Étude de Pierce (1992) : incidence = 1,8% (dose > 50 Gy) • Aggravation par une chimiothérapie simultanée (Salner, 1981) • Âge

14. Plexopathie brachiale post-radique progressive irréversible • Tableau clinique évocateur • Aggravation progressive ou par paliers • Faiblesse constante: amyotrophie et diminution des ROT • Paresthésies, hypoesthésie (70% des cas) • Douleur plus ou moins intense (50% des cas) • Atteinte généralement diffuse du plexus • Lésions : • Lésions irréversibles des cellules de Schwann et des microvaisseaux • 2 mécanismes : fibrose extensive et hypoxie perte axonale progressive • Perte des capacités de régénération • Epaississement de l’endothelium, occlusion des vasa nervorum responsable d’une nécrose centrofasciculaire • Association à d’autres complications: • Lymphoedème, fibrose pulmonaire, fractures de côtes, péricardite, syndrome épaule-main, nécrose tissulaire Diagnostic différentiel : récidive tumorale

15. Quels critères pour différencier PBN et PBR ? • Clinique • Imagerie médicale • Electrophysiologie • Médecine nucléaire

16. Envahissement néoplasique: Signe de Claude-Bernard-Horner Localisation C8D1 Douleur précoce et intense Faiblesse main Dose totale < 60 Gy Latence < 1 an Plexopathie post-radique: Localisation C5C6 Dose totale > 60 Gy Période de latence > 1 an Pas ou peu de douleur Lymphoedème Critères cliniques:Kori et al.Brachial plexus lesions in patients with cancer: 100 cases. Neurology(1981); 31:45-50

17. Critères cliniques • Symptôme initial dominant • Délai d’apparition, de diagnostic et évolution • Topographie de l’atteinte Thomas J et al.(1972) Radiation-induced or metastatic brachial plexopathy? A diagnostic dilemma. JAMA (*1) Lederman RJ et al. (1984)Brachial plexopathy: recurrent cancer or radiation? Neurology (*2) Harper et al.(1989) Distinction between neoplastic and radiation-induced brachial plexopathy, with emphasis on the role of EMG. Neurology Mondrup et al. (1990) Clinical and electrodiagnostic findings in breast cancer patients with radiation-induced brachial plexus neuropathy Acta Neurol. Scand. Van Es et al. (1997)Radiation-induced brachial plexopathy: MR imaging. Skeletal Radiology

18. PBR Symptômes: Paresthésies: 71% cas Douleurs « modérées »: 43 % des cas Aggravation 30% Signes cliniques: Diminution des ROT (93%) Hypoesthésie (82%) Faiblesse (71%) Lymphoedème (22%) Pas d’association avec PBR Surtout > 60 ans PBN Symptômes: Douleur intense et précoce Aggravation 70% Amélioration par chimiothérapie 32% Signes cliniques: Idem PBR Claude-Bernard-Horner (50%) Lymphoedème progressif Symptôme initial dominant

19. PBR Latence d’apparition(*1) Entre 5 mois et 20 ans Moyenne : 6,5 ans Délai de consultation (*2) Entre 1,6 ans et 19 ans Pronostic (*2) Survie moyenne : 11 ans PBN Latence d’apparition(*1) Entre 2 mois et 16 ans Moyenne : 6,5 ans Délai de consultation (*2) Entre 2 semaines et 4 ans Pronostic (*2) Survie moyenne : 2,1 ans Délai d’apparition, de consultation et pronostic

20. Topographie de l’atteinte • Étude de Kori, n=100 (Neurology,1981): • PBR: atteinte plexique C5C6 non douloureuse • PBN: atteinte plexique C8D1, douloureuse avec CBH • Étude de Harper (Neurology, 1989) • Tronc supérieur : PBR (24%) = PBN (21%) • Tronc inférieur : PBR (36%) < PBN (53%) • Atteinte diffuse : PBR (39%) > PBN (26%) • Étude de Mondrup, n=79 (Acta Neurol Scand,1990): • Répartition des PBR: • 50% atteinte diffuse • 18% atteinte tronc supérieur • 4% atteinte du tronc inférieur • 28% définition topographie impossible PBR : n = 35 PBN : n = 55

21. Topographie de l’atteinte • Peu d’intérêt dans la distinction PBR / PBN • PBN: • Atteinte initialement plus focale • Prédominance sur le tronc inférieur • CBH • PBR: • Atteinte plus diffuse: atteinte motrice du médian rarement isolée • Pas de prédominance topographique établie • Absence de CBH • Atteinte des paravertébraux cervicaux: (radiculo)plexopathie brachiale (Harper, 1989)

22. Imagerie médicale • CT scanner plexus (Cascino et al, 1983) • PBR: positif chez 4 patients/9 (44%) • Perte de la définition des plans musculaires • Augmentation densité graisse axillaire • PBN: positif chez 11 patients/17 (65%) • Masse axillaire envahissant le plexus brachial

23. IRM plexus brachial • Rapports initiaux (Glazer, 1985; Ebner, 1988) • Intérêt des séquences pondérées en T2 • Fibrose post-radique : hypo-intense • Tissu tumoral : généralement hyper-intense • Moore et al.(Clin.Radiol.,1990) • PBR: Signaux de faible intensité en T2 autour du plexus brachial • Posniak et al.( AJR, 1993) • PBR: Aspect de masse tissulaire légèrement hyperintense sur les images pondérées en T2 • Thyagarajan et al. (Neurology, 1995) • Signal de haute intensité dans et autour du plexus brachial sur les images pondérées en T2 dans le cas d’une PBN et d’une PBR

24. Aspects IRM des plexopathies brachiales post-radiques • Van Es et al. Radiation-induced brachial plexopathy: MR imaging Skeletal Radiol (1997) 26: 284-288 • 3 patients souffrant d’une PBR • Cas 1 (radiothérapie+9 ans): graisse périneurale, remplacée par une structure hypo-intense en T1 et T2 compatible avec une fibrose périneurale • Cas 2 (radiothérapie+1 mois): aspect de gonflement des troncs nerveux, qui apparaissent hyperintense en T2 • régression du déficit en 7 mois • Cas 3 (radiothérapie+19 ans): plexus difficilement discernable (fibrose) avec aspect hypo-intense en T1, hyperintense en T2 avec rehaussement par le gadolinium Aspects IRM Plexopathie Brachiale post-Radique: - signal hypo- ou hyperintense en T2 - possibilité de rehaussement par le gadolinium

25. Critères électrophysiologiques • Neurographie • Perte d’amplitude de la réponse sensitive et motrice évoquée sans altération de la vitesse de conduction (90% des plexopathies) • Bloc de conduction proximal sur le nerf cubital (Harper, 1989) • 88% PBR • 54% PBN • Faible intérêt des ondes F dans la distinction PBN/PBR

26. Critères électrophysiologiques • Électromyographie à l’aiguille • Distribution plus étendue des anomalies EMG que de l’atteinte clinique • Analyse de PUMs • PUMs • grande amplitude, • durée augmentée, • caractère polyphasique • Recrutement volontaire: tracé appauvri

27. Critères électrophysiologiques • Électromyographie à l’aiguille • Activité de repos • Potentiels de fibrillations et ondes lentes positives • 80% des muscles: PBN=PBR (apparition plus précoce PBN) • Haute incidence dans les muscles paravertébraux cervicaux dans les PBR, jamais dans les PBN • Irradiation branche rachidienne postérieure ? • Fasciculations • Semblent plus fréquentes dans les PBR (controversé)

28. Critères électrophysiologiques • Électromyographie à l’aiguille • Activité de repos • Myokymie • Étude Harper (Neurology, 1989) • 315 muscles PBR : 15% Myokymies = 63% patients • 534 muscles PBN : 0,4% Myokymies = 1% patients • Topographie généralement diffuse • Muscles : rond pronateur, court abducteur du pouce • Anomalie EMG la plus spécifique d’une PBR

29. Myokymie • Aspects EMG • Composition : • Bouffées d’activité électrique • 2 à 10 PUMs • Durée variant discrètement, car nombre de PUMs variables • Fréquence de décharge de 20 à 150 Hz • Indépendant des contractions volontaires • Période de silence • Alternance avec un mode semi-rythmique (0,1 à 10 Hz) • Bruit: moteur d’un bateau de faible puissance • Parfois association à des myokymies cliniques • ≠ Rippling muscle disease

30. Myokymies • Focales (face) • Fatigue, SEP, néoplasie du tronc cérébral, paralysie faciale • Segmentaires • Syringomyélie • Radiculopathies et neuropathies canalaires chroniques • Plexopathie post-radique • Généralisées • Urémie, thyrotoxicose • PRN inflammatoire • Syndrome d’activité musculaire continue • Stiff-man syndrome • Syndrome d’Isaac ou neuromyotonie

31. Myokymies • Mécanisme physiopathologique: • Mal connu et discuté • Excitabilité anormale de localisation variable • Cellules des cornes antérieures • Nerfs périphériques • Jonctions neuromusculaires • Muscles • Phénomène d’excitation ephatique transaxonal au niveau du site lésionnel du nerf avec genèse de potentiels d’action rythmiques et oscillant au sein des axones La modification d’excitabilité serait liée à une altération biochimique du microenvironnement

32. Intérêt du PET-scan • Ahmad (1999) Use of positron emission tomography in evaluation of brachial plexopathy in breast cancer patients. Br J Cancer • Patientes ayant souffert d’un cancer du sein avec des signes de plexopathie brachiale (N=19) • 14 examens avec captation anormale du 18-Fluoro-2-déoxyglucose dans la région du plexus incriminé • 9 scanner : 6 absence d’anomalie, 3 atteinte néoplasique évidente • 1 captation anormale dans la région thoracique • 4 PET scan négatifs • 1 patiente : résolution spontanée des symptômes • 1 patiente : Hernie discale • 2 patientes : PBR ( CT scan et IRM négatives) • Conclusion: • PET scan utile pour la détection des récidives néoplasiques, surtout si l’imagerie reste normale • PET scan utile pour différencier les PBR et les PBN • Intérêt dans le suivi des patients

33. Plexopathie Brachiale par envahissement Néoplasique (PBN) ? Plexopathie Brachiale post-Radique (PBR) ? PBN / PBR ?

34. Cas clinique • Clinique : • Douleur précoce, sévère, en aggravation • Délai de consultation : 3 mois • Localisation topographique C8D1, sans CBH • EMG : • Atteinte subaiguë, C8D1, sans myokymie • IRM : • Hyperintensité en T2, réhaussée par le gadolinium • Difficulté du diagnostic • 21% d’erreurs par rapport à l’analyse anatomopathologique (Thyagaragan, 1995) • PET scan: • Foyers hypermétaboliques axillaire et supradiaphragmatique confirmant la récidive néoplasique • CT scan thoracique : • Confirmation de deux nodules pulmonaires, d’allure néoplasique

35. Cas clinique • Traitement: • Chimiothérapie par Taxotère puis Fémara • Gabapentine 1800 mg/j • Drainage lymphatique Après chimio. Avant chimio.

36. Conclusion • Difficulté du diagnostic différentiel entre PBR et PBN • Symptôme initial dominant : • Douleur intense >>> PBN • Paresthésies >>> PBR • EMG : • Myokymies et atteinte des paravertébraux cervicaux >>> PBR • Atteinte subaiguë, d’évolution rapide >>> PBN • IRM: interprétation difficile • Intérêt du PET-scan • Bajrovic et al.(2004) Is there a life-long risk of brachial plexopathy after radiotherapy of supraclavicular lymph nodes in breast cancer patients? Radiotherapy and oncology • Schierle et al (2004) Radiation-induced brachial plexopathy: Review. Complication without a cure. J.of Reconstructive Microsurgery