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APLICACIÓN de PROTOCOLOS en el DESTETE de la VM / EXTUBACIÓN

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APLICACIÓN de PROTOCOLOS en el DESTETE de la VM / EXTUBACIÓN. XXXIV Congreso Brasileño de Neumología VI ALAT - Asociación Latinoamericana del Tórax V Congreso Luso-Brasileño de Neumología X Congreso Brasileño de Endoscopía Respiratoria SBPT 2008 / Brasília - DF. Carlos Apezteguia

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aplicaci n de protocolos en el destete de la vm extubaci n

APLICACIÓN de PROTOCOLOS en el DESTETE de la VM / EXTUBACIÓN

XXXIV Congreso Brasileño de Neumología

VI ALAT - Asociación Latinoamericana del Tórax

V Congreso Luso-Brasileño de Neumología

X Congreso Brasileño de Endoscopía Respiratoria

SBPT 2008 / Brasília - DF

Carlos Apezteguia

Hospital Prof. A. Posadas

El Palomar, Buenos Aires

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INCIDENCE of WEANINGin LENGTH of MV

Time (days)

Time spent in weaning, overall: 42 %

Esteban & MVISG, JAMA 287:345, 2002

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DESTETE / EXTUBACIÓN: IMPORTANCIA del PROBLEMA

  • Duración de la VM insumido por el destete: 3 días (mediana), 40-50% del total.
  • Pacientes con fallo respiratorio, bajo VM, en UCI: ¼ a ½ presentan “destete difícil”.
  • Fallo de extubación
    • Frecuencia: 12-16%, variable.
    • Predictor independiente de muerte, ↑x 4-10.
    • VAP ↑ x 6-12.

MacIntyre, Chest 2001; 120: 375S

Esteban, JAMA 2002; 287: 345

Esteban, NEJM 2004; 350: 2452

Esteban, AJRCCM 2008; 177: 170

Brochard, ARRD 1994; 150: 896

Esteban, NEJM 1995; 332: 345

Epstein Chest 1997; 112: 186

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FALLO de la EXTUBACIÓN

% of patients

N=289

after reintubation

Epstein Chest 1997; 112: 186

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DEMORA en la EXTUBACIÓNPOSTDESTETE

-Lesión cerebral aguda

-Prospectivo, 136 ptes

-Evaluación diaria de condiciones para la extubación (no status neurológico en deterioro,

PIC < 20, PPC ≥ 60)

-73% extubados (GCS 10)

-27% demorados por

más de 48 hs (GCS 7)

Coplin, AJRCCM 2000; 161: 1530

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DESTETE / EXTUBACIÓN: IMPORTANCIA del PROBLEMA

  • La VM a presión positiva y la vía aérea artificial, pueden generar complicaciones graves, inclusive mortales.
  • Estas complicaciones son más frecuentes cuanto mayor es la duración de la VM invasiva.
  • Por otra parte, proceder a una extubación prematura que resulte fallida puede incrementar la morbi-mortalidad.

The initiation of the weaning process requires careful timing.

If it is delayed unnecessarily, the patient remains at risk for ventilator-associated complications.

If it is performed prematurely, severe cardiopulmonary decompensation may further delay extubation.

Tobin M. N Engl J Med 1994;330:1056-1061

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EXTUBACIONES NO PROGRAMADAS

(Accidentales y autoextubaciones)

Episodios % Reintubaciones

Coppolo DP 13 31 Chest 1990; 98: 165

Vasall T 27 74 ICM 1993; 19: 340

Listello D 81 48 Chest 1994; 105: 1496

Tindol GA 13 46 Chest 1994; 105: 1804

Whelan J 23 78 Chest 1994; 105: 1808

Smith RL 35 51 Chest 1995; 107: 887

Christie JM 101 57 J Clin Anesth 1996; 8: 289

Epstein S 74 42 AJRCCM 1998; 188: 489

Betbesé AJ 59 46 CCM 1998; 26: 1180

Epstein S 75 56 AJRCCM 2000; 161: 1912

Esteban A 179 41 JAMA 287:345, 2002

Total680 < 50 %

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DESTETE - CLASIFICACIÓN

  • Destete simple (o fácil), simple (or easy) weaning: 52%

Extubación después del 1er intento de ventilación espontánea, mortalidad 7%

  • Destete difícil, difficult weaning: 40%

Fallo del 1er intento de ventilación espontánea y destete < 7 días, mortalidad 11%

  • Destete prolongado, prolonged weaning: 8%

Fallo del 1er intento de ventilación espontánea y destete > 7 días, mortalidad 22%

Esteban & VENTILA group, to be presented ATS 2009

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McMaster University

Evidence Based Practice Center

Chest 2001; 120: 375S

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PROTOCOLOS de DESTETE (pre 2001)

RCTs

Strickland JH Chest 1993; 103:1220

Ely EW N Engl J Med 1996; 335: 1864

Kollef MH Crit Care Med 1997; 25: 567 (p ?)

Marelich GP Chest 2000; 118: 459

Kress JP New Engl J Med 2000; 342: 1471

Cohorte

Cohen IL Crit Care Med 1991; 19: 1278

Rotello LC Chest 1992; 102: 1833

Wood G Respir Care 1995; 40: 219

Saura P Intensive Care Med 1996; 22: 1052 (p NS)

Djunaedi H Respir Care 1997; 42: 604 (p NS)

Burns SM Am J Crit Care 1998; 7: 45 (p NS)

Horst HM Arch Surg 1998; 133: 483

Kollef MH New Horiz 1998; 6: 52

Brook AD Crit Care Med 1999; 27: 2609

< duración VM / weaning, < ICU LOS, < % reintubaciones

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Basados en evidencias de RCTs, recomendamos que los clínicos intensivistas utilicen protocolos para la liberación de pacientes de la VM a fin de reducir de modo seguro la duración de la VM.

Recomendamos la consideración de las siguientes estrategias para los protocolos de weaning: desarrollo usando un enfoque basado en la evidencia; implementación usando estrategias efectivas de cambio de comportamiento tales como educación interactiva, líderes de opinión, recordatorios, auditoría, y retroalimentación.

Chest 2001; 120: 454S

evidence based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support
Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support

Recomendación 8

  • Las UCIs deben desarrollar e implementar protocolosde destete / discontinuación diseñados para los profesionales de salud no médicos.

También deben ser desarrollados protocolos dirigidos a la optimización de la sedación.

Fundamentos y Evidencia (Grado A)

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PROTOCOLOS de DESTETECONCEPCIÓN

  • Tienen el potencial de mejorar la traslación de los hallazgos de la investigación a la práctica clínica.
  • Los protocolos son una herramienta para la toma de decisiones. Deben ser “adecuadamente” explícitos.

Girard TD & Ely EW, Clin Chest Med 2008; 29: 241

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PROTOCOLOS de DESTETECONCEPCIÓN

  • Se deben adaptar a
    • las preferencias y posibilidades del equipo de salud
    • los recursos y características de cada institución.
  • Habrá de evitarse el dogmatismo en su aplicación.
  • Al ser utilizados, han de ajustarse a
    • las necesidades especificas de cada paciente
    • al juicio clínico del equipo tratante.
  • Cada paciente debe ser tratado de acuerdo a sus necesidades, expresadas por sus datos clínicos.
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PROTOCOLOS de DESTETEOBJETIVOS / VENTAJAS

  • Desarrollo basado en la mejor evidencia. Menor exposición a:
    • influencias y sesgos por opiniones personales
    • déficit de información
    • atención insuficiente
  • Su eficacia y seguridad están avaladas por numerosos estudios clinicos:
    • Pueden mejorar los resultados en la atención clínica: abreviar la VM, el weaning y la estancia en UCI.
    • Incrementan los niveles de seguridad en la atención del paciente
  • Aportar consistencia, estandardizar el enfoque de los cuidados, facilitar el cuidado de los pacientes por parte de los miembros del equipo de salud
  • Contención del costo
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PROTOCOLOS de DESTETE (desde 2001)

RCTs

Schultz TR Respir Care 2001; 46: 772

McKinley BA J Trauma 2001; 50: 415 (p NS)

Namen am AJRCCM 2001; 163: 658 (p NS)

Randolph AG JAMA 2002; 288: 2561 (p NS)

Lellouche F AJRCCM 2006; 174: 894

Girard TD (ABC) Lancet 2008; 371: 126

Bucknall TK CCM 2008; 36: 1444 (p NS)

Navalesi P CCM 2008; 36: 2986

Cohorte

Vitacca M AJRCCM 2001; 164: 225

Smyrnios NA CCM 2002; 30: 1224

Duane TM Arch Surg 2002; 137: 1233 (p NS)

Grap MJ Am J Crit Care 2003; 12: 454

Dries DJ J Trauma 2004; 56: 943

Krishnan JA AJRCCM 2004; 169: 673 (p NS)

Tonnelier JM Crit Care 2005; 9: R83

Bumroongkit C J Med Assoc Thai 2005; 88: 52

Aboutanos SZ Am Surg 2006; 72: 393

Blackwood B Anaesthesia 2006; 61: 1079

Arias-Rivera S CCM 2008; 36: 2054 (p ?)

< duración VM / weaning, < ICU LOS, < % reintubaciones

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El motivo de VM se ha resuelto o

ha mejorado significativamente

RECOMENDACIONNIVEL de EVIDENCIA

SUSPENSIÓN DIARIA de la SEDACIÓN

EVALUACIÓN DIARIA

de la FUNCIÓN RESPIRATORIA

Estudio Nivel I

Kress JP - NEJM 2000

Grado A

Grado A

Estudio Nivel I

Ely EW – NEJM 1996

PaO2/FiO2 > 200, c/ PEEP  5 cm>H2O

Adecuado nivel de conciencia

Ausencia de fármacos vasoactivos

f/Vt  105

SI

NO

PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA

Continuar VM y

EVALUACIÓN DIARIA

Tubo en T ó PSV 7cmH2O

30 minutos

Grado A

Estudio Nivel I

Esteban A – AJRCCM 1997

Estudio Nivel I

Esteban A – AJRCCM 1999

Grado A

No signos de intolerancia

Signos de intolerancia

EXTUBACIÓN

RETIRADA PROGRESIVA de VM

Prueba diaria de tubo en T

ó

Presión de soporte

El paciente

tolera 2 horas

Estudio Nivel I

Esteban A – NEJM 1995

Grado A

El paciente tolera

PSV  8 cmH2O

Estudio Nivel I

Brochard L – AJRCCM 1995

Grado A

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PROTOCOLOS de DESTETEEVENTUALES DESVENTAJAS / BARRERAS

  • Limitación en recursos de personal , presupuesto, tiempo, equipos para el desarrollo / implementación de protocolos
  • Dificultad para la difusión del protocolo, y para la educación, motivación y entrenamiento del personal
  • El protocolo no se adapta al paciente / dificulta su cuidado / puede inferirle daño
  • El protocolo no se adapta a la modalidad de la práctica clínica en la UCI donde se aplicará
  • Resulta inefectivo porque la práctica clínica habitual ya ha incorporado los conocimientos integrados en el protocolo
  • Falta de compliance / pérdida de adherencia del staff (protocolocomplejo, demasiados protocolos, desmotivación, etc)
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FUNDAMENTOS del DESTETECONDUCIDO por MÉDICOS

  • Flexibilidad y capacidad de adaptación a las necesidades de pacientes individuales.
  • Puede generar cambios innovadores en la práctica.
  • Equivalente a los protocolos en algunos estudios, especialmente en UCIs con altos niveles de staff.
  • Promueve la educación y conduce a profesionales altamente calificados.
  • No requiere los recursos adicionales necesarios para diseñar, implementar, y sostener el uso de protocolos.
  • Evita la amplia aceptación institucional de una estrategia de tratamiento antes de que la mejor evidencia esté disponible.

Girard TD & Ely EW, Clin Chest Med 2008; 29: 241

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Of PRINCIPLES and PROTOCOLS and WEANING

‘‘an intelligent physician who customizes knowledge generated by a previous research protocol to the particulars of each patient is expected to outperform the inflexible application of [a weaning] protocol’’

‘‘es esperado que un médico inteligente, que personalize el conocimiento generado por un protocolo de investigación previo a las particularidades de cada paciente, supere la aplicación inflexible de un protocolo [de destete]’’

Tobin MJ. AJRCCM 2004; 169: 661

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PROTOCOLOS de DESTETEASPECTOS que DEBEN SER INCLUIDOS

  • Integración en equipo multidisciplinario (médicos, kinesiólogos / fisioterapeutas, enfermeros).

Actitud proactiva en el manejo del paciente.

  • Han de procurar el equilibrio entre los riesgos de prolongar la VM vs los de la extubación prematura.
  • Evaluación / resolución de anormalidades clínicas (CV, infección, desequilibrios metabólicos, anemia, etc.) y respiratorias (Raw, Crs, AUTO-PEEP, etc.).
  • Valoración diaria sistemática de la situación clínica y respiratoria, para la detección temprana del paciente en condiciones para ser destetado de la VM.

Utilizar métodos sencillos.

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PROTOCOLOS de DESTETEASPECTOS que DEBEN SER INCLUIDOS

  • Manejo restrictivo de la sedación (nivel / dosis, tipo de drogas, interrupción).
  • Evaluación de la capacidad para la desvinculación del respirador mediante la tolerancia a una prueba de ventilación espontánea (TT vs CPAP vs PSV, 30’ vs 120’).
  • Valoración de las condiciones a ser cumplidas para la extubación (sensorio, secreciones, tos, vía aérea).
  • Plan dinámico para el destete difícil / prolongado o para el fallo de extubación (evitar fatiga, modo progresivo, VNI preventiva, TQT).
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