Historia clinica
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HISTORIA CLINICA. Registro de información del episodio asistencial. Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta). Documento médico-legal. HISTORIA CLINICA.REQUISITOS. INTELIGIBILIDAD: Abreviaturas de uso común. CALIDAD:

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HISTORIA CLINICA

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Historia clinica

HISTORIA CLINICA

  • Registro de información del episodio asistencial.

  • Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta).

  • Documento médico-legal.


Historia clinica requisitos

HISTORIA CLINICA.REQUISITOS

  • INTELIGIBILIDAD:

    • Abreviaturas de uso común.

  • CALIDAD:

    • Terminología científica.

    • Anamnesis cuidadosa.

    • Exploración física completa.

    • Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados.


Historia clinica requisitos1

HISTORIA CLINICA.REQUISITOS

  • FIABILIDAD.

  • ORGANIZACIÓN.

  • IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:

    • Nombre.

    • Nº colegiado.

    • Fecha y hora del alta.


Motivo de consulta

MOTIVO DE CONSULTA

  • Síntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias.

    • Permite centrar el episodio asistencial.

    • Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado,…

  • Síntomas acompañantes o secundarios.


Historia en urgencias

HISTORIA EN URGENCIAS

  • “ Distinta a la historia de M. Interna “

  • Mas breve.

  • Hace mas hincapié en detalles clave en cuanto al estado hemodinámica y del nivel de conciencia.

  • Debe ser dinámica , los pacientes graves evolucionan en “cortos periodo de tiempo “

  • Deben prevalecer los juicios diagnósticos como grandes síndromes.


Historia clinica

ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por órganos y aparatos .SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS RELEVANTES

  • Respiratorio.

  • Cardiovascular.

  • Digestivo.

  • Genitourinario.

  • Endocrino-metabólico.

  • Neurológico.

  • Organos de los sentidos.

  • Piel y mucosas.

  • Psicopatológica.


Exploracion fisica

EXPLORACION FISICA

  • Nivel de conciencia, estado mental.

  • Aspecto general.

  • Piel y mucosas.

  • Lesiones externas y deformidades, úlceras,…

  • Auscultación cardio-respiratoria.

  • Abdomen.

  • Tacto rectal.

  • Percusión renal, urogenital.

  • Extremidades.

  • Neurológica.

  • Vascular.

  • Cabeza y cuello.

  • Osteoarticular, locomotor.

  • O.R.L.

  • Ocular.

  • Psicopatológica.

  • Exploración específica.

  • Constantes.


Exploracion fisica las abrebiaturas

EXPLORACION FISICA.LAS ABREBIATURAS.

  • Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido =

    • C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2 96%, Tª 36’2º C


Hoja de tratamiento

HOJA DE TRATAMIENTO.

  • Solicitud de constantes y exploraciones complementarias.

  • Ordenes de tratamiento.

  • Destino del paciente en espera de resultados o evolución.


Hoja de enfermeria

HOJA DE ENFERMERIA.

  • Constantes.

  • Anotaciones de enfermería.

  • Exploraciones cursadas.

  • Tratamientos administrados.


Consulta especialistas

CONSULTA ESPECIALISTAS

  • VALORACION Y ANOTACION DE LOS OTROS ESPECIALISTAS CONSULTADOS ( EN LA HOJA DE URGENCIAS , EVOLUCION O INTERCONSULTAS ) .


Paciente urgente

PACIENTE URGENTE

  • PACIENTE RCP: aquel que precisasoporte inmediato.

  • PACIENTE CRITICO: intensa vigilancia hemodinámica y del nivel de conciencia con medidas de soporte a mano.

  • PACIENTE “no grave “.

  • LA “PEQUEÑA URGENCIA”.

  • OTRAS URGENCIAS.


Rapida evaluacion

RAPIDA EVALUACION

  • Nivel de conciencia y sensorio:

    • (¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?, ¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y conservado?).

    • Escala de Glasgow

  • Aspecto general:

    • (¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?, ¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?, ¿aliento etílico?…)


Paciente rcp

PACIENTE RCP

S.V.A


Paciente critico

PACIENTE CRITICO

EVALUACION RAPIDA :

  • RESPIRATORIA.

  • HEMODINAMICA.

  • NEUROLOGICA.


Rapida evaluacion1

RAPIDAEVALUACION

  • PACIENTE EUPNEICO

    • RITMO Y FRECUENCIA NORMALES.

  • HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

    • TOLERANCIA AL DECUBITO.

  • CONSCIENTE Y ORIENTADO

    • GCS – 15.


  • Evaluacion rapida

    EVALUACION RAPIDA

    • A

    • B

    • C

    • D

      GARANTIZADOS


    Paciente critico1

    PACIENTE CRITICO

    “DE ENTRADA”

    • Tensión arterial

    • Frecuencia cardiaca

    • Frecuencia respiratoria

    • Temperatura

    • Glucemia

    • Saturación de O2


    Paciente critico2

    PACIENTE CRITICO

    MONITOR

    REVALUACION


    Historia clinica

    estable

    reevaluacion

    critico


    Paciente critico3

    PACIENTE CRITICO

    • Historia rápida.

    • Generalmente se recoge a familiares.

    • Signos y síntomas PRINCEPS.

    • Prevalecen la vigilancia y las medidas

      de soporte sobre la exquisitez de

      la historia.

    • Continua reevaluación.


    Inicio de medidas terapeuticas

    INICIO DE MEDIDAS TERAPEUTICAS


    El menos grave

    EL “MENOS GRAVE”

    • DA MAS “SOSIEGO”.

    • COSULTA HISTORIA.

    • CONSULTA A COMPAÑEROS.

    • ES MAS DIDACTICO.

    • “ENRIQUECEDOR” SISE REPASA


    Conclusion

    CONCLUSION

    • “NO ME ENCAJA Y COSAS POR EL ESTILO”.

    • “BOLAS MENTALES”.


    Acercamiento al paciente

    ACERCAMIENTO ALPACIENTE

    • Acercamiento grato.

    • Explicación tanto al paciente como a la familia de la naturaleza del proceso y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se estimen necesarios.


    Anamnesis

    ANAMNESIS

    ALICIA EN EL PAIS DE LAS MARAVILLAS


    Aparici n

    Aparición

    • ¿cuándo?

      • (hora de inicio)

    • ¿cómo?

      • (forma brusca,paulatina,etc)

    • ¿qué estaba haciendo?

      • (relación con actividad,reposo,etc)


    Localizaci n

    Localización

    • ¿dónde?

      • Localización precisa en función del cuadro sindrómico


    Irradiaci n

    Irradiación

    • Suele haber trayectoscaracterísticos en muchosprocesos


    C alidad

    Calidad

    • Continuo.

    • Cólico.

    • “Pinchazos”.

    • ¿Permite el sueño?.


    I ntensidad

    Intensidad

    • Cuando se trata de patología crónica es muy útil que el paciente la compare a episodios previos.

    • Reevaluación continua cuando se procede tratamiento


    F acompa antes

    F.Acompañantes

    • Cortejo vegetativo.

    • Duración.

    • Pródromos.

    • Fenómenos horarios.


    Anamnesis dif cil

    Anamnesis Difícil

    • Factores culturales.

    • Pacientes críticos: en estos habitualmente se requiere ayuda de un compañero que interrogue a los acompañantes.

    • Patología basal del paciente: indagar sobre la situación basal del paciente.


    Pruebas complementarias

    Pruebas complementarias

    • Analítica.

    • Estudios de imagen.


    Pruebas analiticas

    Pruebas Analiticas

    • Hemograma :recuento y formula.

    • Bioquimica convencional :urea , glucosa iones.

    • Coagulacion :TP ( ACO-sintrom ).

      TTPA ( Heparinas ).

      Dimero D.

    • Gasometria : arterial ( FI O2 ).

      venosa.


    Tratamiento

    Tratamiento

    • Conocimiento de los tratamientos médicos que incluye fármacos, sus dosis, vías de administración,etc.

    • Procedimientos quirúrgicos.

    • Reevaluación continua.


    Historia clinica en urgencias

    HISTORIA CLINICAEN URGENCIAS

    • Consideraciones.

    • El “acercamiento” al paciente.

    • Reconocimiento rápido.

    • La anamnesis.

    • Exploración física.

    • Pruebas diagnosticas.

    • Soporte terapéutico.

    • La reevaluación continua.


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