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HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA. Registro de información del episodio asistencial. Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta). Documento médico-legal. HISTORIA CLINICA.REQUISITOS. INTELIGIBILIDAD: Abreviaturas de uso común. CALIDAD:

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historia clinica
HISTORIA CLINICA
  • Registro de información del episodio asistencial.
  • Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta).
  • Documento médico-legal.
historia clinica requisitos
HISTORIA CLINICA.REQUISITOS
  • INTELIGIBILIDAD:
    • Abreviaturas de uso común.
  • CALIDAD:
    • Terminología científica.
    • Anamnesis cuidadosa.
    • Exploración física completa.
    • Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados.
historia clinica requisitos1
HISTORIA CLINICA.REQUISITOS
  • FIABILIDAD.
  • ORGANIZACIÓN.
  • IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:
      • Nombre.
      • Nº colegiado.
      • Fecha y hora del alta.
motivo de consulta
MOTIVO DE CONSULTA
  • Síntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias.
    • Permite centrar el episodio asistencial.
    • Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado,…
  • Síntomas acompañantes o secundarios.
historia en urgencias
HISTORIA EN URGENCIAS
  • “ Distinta a la historia de M. Interna “
  • Mas breve.
  • Hace mas hincapié en detalles clave en cuanto al estado hemodinámica y del nivel de conciencia.
  • Debe ser dinámica , los pacientes graves evolucionan en “cortos periodo de tiempo “
  • Deben prevalecer los juicios diagnósticos como grandes síndromes.
slide6
ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por órganos y aparatos .SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS RELEVANTES
  • Respiratorio.
  • Cardiovascular.
  • Digestivo.
  • Genitourinario.
  • Endocrino-metabólico.
  • Neurológico.
  • Organos de los sentidos.
  • Piel y mucosas.
  • Psicopatológica.
exploracion fisica
EXPLORACION FISICA
  • Nivel de conciencia, estado mental.
  • Aspecto general.
  • Piel y mucosas.
  • Lesiones externas y deformidades, úlceras,…
  • Auscultación cardio-respiratoria.
  • Abdomen.
  • Tacto rectal.
  • Percusión renal, urogenital.
  • Extremidades.
  • Neurológica.
  • Vascular.
  • Cabeza y cuello.
  • Osteoarticular, locomotor.
  • O.R.L.
  • Ocular.
  • Psicopatológica.
  • Exploración específica.
  • Constantes.
exploracion fisica las abrebiaturas
EXPLORACION FISICA.LAS ABREBIATURAS.
  • Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido =
    • C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2 96%, Tª 36’2º C
hoja de tratamiento
HOJA DE TRATAMIENTO.
  • Solicitud de constantes y exploraciones complementarias.
  • Ordenes de tratamiento.
  • Destino del paciente en espera de resultados o evolución.
hoja de enfermeria
HOJA DE ENFERMERIA.
  • Constantes.
  • Anotaciones de enfermería.
  • Exploraciones cursadas.
  • Tratamientos administrados.
consulta especialistas
CONSULTA ESPECIALISTAS
  • VALORACION Y ANOTACION DE LOS OTROS ESPECIALISTAS CONSULTADOS ( EN LA HOJA DE URGENCIAS , EVOLUCION O INTERCONSULTAS ) .
paciente urgente
PACIENTE URGENTE
  • PACIENTE RCP: aquel que precisasoporte inmediato.
  • PACIENTE CRITICO: intensa vigilancia hemodinámica y del nivel de conciencia con medidas de soporte a mano.
  • PACIENTE “no grave “.
  • LA “PEQUEÑA URGENCIA”.
  • OTRAS URGENCIAS.
rapida evaluacion
RAPIDA EVALUACION
  • Nivel de conciencia y sensorio:
    • (¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?, ¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y conservado?).
    • Escala de Glasgow
  • Aspecto general:
    • (¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?, ¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?, ¿aliento etílico?…)
paciente critico
PACIENTE CRITICO

EVALUACION RAPIDA :

  • RESPIRATORIA.
  • HEMODINAMICA.
  • NEUROLOGICA.
rapida evaluacion1
RAPIDAEVALUACION
  • PACIENTE EUPNEICO
      • RITMO Y FRECUENCIA NORMALES.
  • HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
      • TOLERANCIA AL DECUBITO.
  • CONSCIENTE Y ORIENTADO
      • GCS – 15.
evaluacion rapida
EVALUACION RAPIDA
  • A
  • B
  • C
  • D

GARANTIZADOS

paciente critico1
PACIENTE CRITICO

“DE ENTRADA”

  • Tensión arterial
  • Frecuencia cardiaca
  • Frecuencia respiratoria
  • Temperatura
  • Glucemia
  • Saturación de O2
paciente critico2

PACIENTE CRITICO

MONITOR

REVALUACION

slide20

estable

reevaluacion

critico

paciente critico3
PACIENTE CRITICO
  • Historia rápida.
  • Generalmente se recoge a familiares.
  • Signos y síntomas PRINCEPS.
  • Prevalecen la vigilancia y las medidas

de soporte sobre la exquisitez de

la historia.

  • Continua reevaluación.
el menos grave
EL “MENOS GRAVE”
  • DA MAS “SOSIEGO”.
  • COSULTA HISTORIA.
  • CONSULTA A COMPAÑEROS.
  • ES MAS DIDACTICO.
  • “ENRIQUECEDOR” SISE REPASA
conclusion
CONCLUSION
  • “NO ME ENCAJA Y COSAS POR EL ESTILO”.
  • “BOLAS MENTALES”.
acercamiento al paciente
ACERCAMIENTO ALPACIENTE
  • Acercamiento grato.
  • Explicación tanto al paciente como a la familia de la naturaleza del proceso y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se estimen necesarios.
anamnesis
ANAMNESIS

ALICIA EN EL PAIS DE LAS MARAVILLAS

aparici n
Aparición
  • ¿cuándo?
    • (hora de inicio)
  • ¿cómo?
    • (forma brusca,paulatina,etc)
  • ¿qué estaba haciendo?
    • (relación con actividad,reposo,etc)
localizaci n
Localización
  • ¿dónde?
    • Localización precisa en función del cuadro sindrómico
irradiaci n
Irradiación
  • Suele haber trayectoscaracterísticos en muchosprocesos
c alidad
Calidad
  • Continuo.
  • Cólico.
  • “Pinchazos”.
  • ¿Permite el sueño?.
i ntensidad
Intensidad
  • Cuando se trata de patología crónica es muy útil que el paciente la compare a episodios previos.
  • Reevaluación continua cuando se procede tratamiento
f acompa antes
F.Acompañantes
  • Cortejo vegetativo.
  • Duración.
  • Pródromos.
  • Fenómenos horarios.
anamnesis dif cil
Anamnesis Difícil
  • Factores culturales.
  • Pacientes críticos: en estos habitualmente se requiere ayuda de un compañero que interrogue a los acompañantes.
  • Patología basal del paciente: indagar sobre la situación basal del paciente.
pruebas complementarias
Pruebas complementarias
  • Analítica.
  • Estudios de imagen.
pruebas analiticas
Pruebas Analiticas
  • Hemograma :recuento y formula.
  • Bioquimica convencional :urea , glucosa iones.
  • Coagulacion :TP ( ACO-sintrom ).

TTPA ( Heparinas ).

Dimero D.

  • Gasometria : arterial ( FI O2 ).

venosa.

tratamiento
Tratamiento
  • Conocimiento de los tratamientos médicos que incluye fármacos, sus dosis, vías de administración,etc.
  • Procedimientos quirúrgicos.
  • Reevaluación continua.
historia clinica en urgencias
HISTORIA CLINICAEN URGENCIAS
  • Consideraciones.
  • El “acercamiento” al paciente.
  • Reconocimiento rápido.
  • La anamnesis.
  • Exploración física.
  • Pruebas diagnosticas.
  • Soporte terapéutico.
  • La reevaluación continua.
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