OBJECTIFS EN HEPATO 2006

1. OBJECTIFS EN HEPATO2006 http://www.cdu-hge.org/08_etudiants/objectifs.asp

2. RAPPELS • Anatomie macroscopique • Histologie • L’acinus • Les grands syndromes : • cholestase • cytolyse • insuffisance hépatique • Hypertension portale

4. LA SEGMENTATION HEPATIQUE

6. HISTOLOGIE DU FOIE NORMAL

7. ORGANISATION DU LOBULE

8. Veine centrolobulaire Espace porte Espace porte

10. CHOLESTASE Ensemble des signes liés à une altération ou une interruption du flux biliaire - atteinte primitive de la formation de la bile - obstacle à l’écoulement biliaire CC 1

11. Une femme, âgée de 50 ans, est hospitalisée pour asthénie associée à une perte de poids de 5 kg depuis 1 mois. Elle se plaint également d'un prurit d'intensité croissante depuis 1 mois, associé depuis une semaine à un ictère. Examen clinique : température : 37°C ; ictère franc, excoriations cutanées diffuses ; 10 angiomes stellaires cervico-thoraciques ; ongles blancs dépourvus de lunule. Hépatomégalie à bord inférieur mousse, splénomégalie débordant le rebord costal de 1 travers de doigt. Résultats biologiques : - Bilirubinémie totale 250 mol/l; conjuguée 225mol/l ; phosph alc : 885 (N<115) ; gammaGT 1500 (N<65) ; ASAT 75 (N<40) ; ALAT 45 (N<45). - TP 50 % ; facteur II 48 % ; facteur VII + X 43 % ; facteur V 90 % . 1) Quels éléments cliniques orientent vers un syndrome cholestatique ? 2) Quelles anomalies biologiques témoignent de l'existence d'un syndrome de cholestase ? 3) Quels autres examens biologiques peuvent être perturbés au cours du syndrome de cholestase ?

12. INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIREEnsemble des signes liés à une altération des fonctions hépatocytaires (diminution ou dysfonction des hépatocytes) CC2

13. Un homme, âgé de 30 ans, est adressé aux urgences pour des troubles de la conscience. Il n'a pas d'antécédent particulier, ne consomme pas d'alcool ; il fume 5 cigarettes par jour. Il prend quotidiennement depuis 5 ans un cp/j de Stilnox au coucher en raison d'une insomnie chronique. • L'histoire récentea été marquée par un épisode fébrile à 40°, accompagné de myalgies, 8 jours auparavant, suivi de l'apparition d'un ictère d'intensité progressivement croissante. Il existe également des nausées accompagnées de vomissements plusieurs fois par jour, pour lesquels il a pris 3 cp/j de Primpéran depuis 4 jours. Depuis 24 heures, il est somnolent. • Examen clinique: Temp : 37 °C; ictère; TA 12/8; odeur douceâtre de l' haleine. • L'examen neurologique montre un ralentissement idéatoire, l'absence de signe de localisation, la présence d'un astérixis. • Examens biologiques : • - numération globulaire : hémoglobine : 14 g/dl; VGM: 90 3; GB : 8000/ml; plaquettes 80 000/ ml. • - bilirubinémie : 250 mol/l ; ASAT: 2500 (N<40); ALAT: 3000 (N<45); phosphatases alcalines : 250 (N<115) ; gammaGT 185 (N<65). • TP : 45 % ; facteur II : 38 %, facteurs VII + X : 43 %, facteur V: 45 % • glycémie : 3 mmol/l ; natrémie : 138 mEq/l ; kaliémie : 3.2 mEq/l ; urée : 1.5 mmol/l (4<N<7,5) ; créatininémie : 80 mol/l • 1) Quels éléments cliniques et biologiques relèvent du syndrome d'insuffisance hépato-cellulaire aiguë dans ce tableau ? • 2) En cas d'insuffisance hépato-cellulaire chronique, quels autres éléments cliniques et biologiques peuvent être recherchés ? • 3) Quels éléments cliniques et biologiques correspondent au syndrome de cytolyse ? • 4) Quelles autres anomalies biologiques peuvent être observées en cas de nécrose hépatique aiguë ?

14. INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE • Altération des capacités métaboliques du foie (médicaments, toxiques endogènes) • Diminution de synthèse de certaines protéines (albumine, facteurs de la coagulation) • Altération des fonctions biliaires : cholestase (conjugaison de la bilirubine conservée, mais réduction de l ’excrétion biliaire de BC : ictère à BC) • Risque infectieux

17. INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE

18. ENCEPHALOPATHIE Physiopathologie : Neurotoxines d’origine intestinale Ammoniac, GABA, Acides aminés aromatiques Sémiologie : • I : asterixis sans trouble de conscience (jugement conservé ) • II : confusion + asterixis (parfoishyperactivité ou syndrome maniaque) • III : coma sans signe de localisation ; Babinski bilatéral; hyperventilation EEG : ralentissement sans signes de localisation

19. ENCEPHALOPATHIE et atteinte hépatique aiguë Valeur pronostique péjorative signe de gravité : indication à la transplantation Facteurs favorisants • hypoglycémie • oedème cérébral • administration de neurosédatifs

20. CYTOLYSEEnsemble des perturbations liéees à la destruction des hépatocytes (nécrose ou apoptose) quelle que soit la cause (virus, toxique, anoxie, auto-immunité…) CC2

21. CYTOLYSE • T1/2 : 36 à 48 heures • Prédomine sur ALAT sauf alcool, toxique ou anoxie • Diagnostic diff : muscle : CPK CC2

22. VCI HTP 4-8 mm Hg 2-3 mm Hg Pression portale > 15 mm Hg gradient porto-cave > 5 mm Hg 7-12 mm Hg (sus-hépatique bloqué) 10-15 mm Hg Gradient > 10 mm Hg Artère 30 % Veine porte 70 % Dérivations porto-systémiques varices oeso-gastriques Ascite P portale = résistance portalex débit portal > 12 mm Hg L résistance = r4

23. Pression Portale débit splanchnique Résistance (intra-, supra- ou infra-hépatique) • Anatomique : fibrose, nodules... • Fonctionnelle : vasoconstriction • vasoconstricteurs (endothéline) • vasodilatateurs (NO) Physiopathologie de l ’HTP Résistance au flux portal Shunts porto-caves • vasodilatation artériolaire systémique et splanchnique • débit cardiaque

24. Les 3 niveaux de bloc au cours de l’hypertension portale - Obstruction des vsh (Budd-Chiari) - Obstruction des vcl (maladie veino-occlusive) vsh - Cirrhose - Schistosomiase - Hyperplasie nodulaire régénérative - Cirrhose biliaire primitive - cholangite scérosante I ou II - Compression de la VP - Invasion de la VP (CHC) - Thrombose de la VP VP : veine porte sh : sinusoïde hépatique vcl : veines centro-lobulaires vsh : veine sus-hépatique

25. 1 supérieure 2 postérieure 3 antérieure 4 inférieure OD 1 Azygos Estomac VCS Coronaire stomachique V splénique Para ombilicale VMI 3 2 VMS VCI V rénale 4

26. TDM : varices oesophagiennes

27. Un homme de 60 ans, consommant 1 litre de vin à 12° et 200 ml de Whisky à 45° par jour depuis 10 ans arrive aux urgences pour une hématémèse. La température est à 37°2 C, la pression artérielle est à 90/50 mHg et le pouls est à 120/min. A l'examen clinique, on note un ictère cutanéo-muqueux franc, un abdomen augmenté de volume avec une matité des flancs, une circulation veineuse collatérale épigastrique, des ongles blancs, une dizaine d'angiomes stellaires thoraciques, une hypertrophie bilatérale des parotides et un astérixis. Le foie et la rate ne sont perçus par le signe du glaçon. Les examens biologiques réalisés à l'admission montrent : Leucocytes 11.000/ml (dont 85% de PNN), hémoglobine 6,8 g/dl, VGM 103 m3 plaquettes 75.000/ ml. TP 37%, facteur V 39%. ASAT 145 UI/l (N<40), ALAT 80 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 130 UI/l (N<115), gammaGT 850 UI/l (N<65) et bilirubinémie totale 110 mmol/l, conjuguée 95 mmol/l. Natrémie 132 mmol/l, Kaliémie 4,2 mmol/l, urée 5,5 mmol/l, créatininémie 95 mmol/l. Electrophorèse des protides : albumine sanguine 31 g/l, gammaglobulines 21 g/l. • Quels éléments cliniques vous permettent d’apprécier immédiatement la gravité de l’hémorragie ? • Quels éléments de surveillance mettez-vous en oeuvre ? Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous en première intention ? • Quels éléments cliniques et biologiques suggèrent l’existence d’une hypertension portale et quelle cause d’hématémèse évoquez-vous ? Cette hypothèse a-t-elle une incidence thérapeutique immédiate ? • Quel examen à visée diagnostique proposez-vous et dans quelles conditions ? • La fibroscopie montre de volumineuses varices oesophagiennes avec des signes rouges que vous tentez de scléroser sans succès. L’hémorragie se poursuit. Quelles sont les options thérapeutiques ?

28. VARICES OESOPHAGIENNES

29. VARICES OESOPHAGIENNES Risque saignement : Corrélé à taille des varices Si signes rouges Si insuf hépatique sévère Corrélé au gradient porto-cave

32. ULCERE GASTRIQUE

34. Principe du TIPS : anastomose porto-cave intrahépatique par voie transjugulaire

35. Débit cardiaque Ascite au cours de l ’HTP Bloc intrahépatique HTP Hyperproduction de NO dans le territoire splanchnique Vasodilatation artérielle splanchnique Hypovolémie efficace Production substances vasoconstrictrices (rénine-angiotensine-aldostérone, ADH, noradrénaline) Tachycardie hypotension Rétention H20 et Na vasoconstriction rénale ASCITE Syndrome hépato-rénal

37. Cirrhose : Atteinte diffuse par un processus associant une fibrose annulaire, des nodules de régénération (macro et/ou micronodulaires) et des remaniements de l’architecture vasculaire FOIE CIRRHOTIQUE FOIE NORMAL

38. Infections virales (virus B, virus C) Alcool Alcool Fibrose hépatique Fibrose hépatique Anomalies métaboliques Atteinte Atteinte Hépatite auto-immune hépatique hépatique Cirrhose Cirrhose Ascite Varices oesophagiennes Encéphalopathie... Toxiques, médicaments Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante Carcinome hépatocellulaire

39. AIGUE CHRONIQUE Atteinte hépatique Inflammation Régénération cellulaire Synthèse de matrice extracellulaire REPARATION TISSULAIRE FIBROSE

40. Progression de la fibrose

41. Trichrome de Masson

42. cellule étoilée myofibroblastique Cellule étoilée quiescente MOTILITE Hépatopathie chronique PROLIFERATION Synthèse de matrice extracellulaire

43. CIRRHOSE PIECE OPERATOIRE CIRRHOSE ROUGE SIRIUS

44.  Aspect du foie en laparoscopie à 8 ans d ’intervalle chez un malade atteint d ’hépatite chronique virale C

45. Causes des cirrhoses en France • Fréquentes : • alcool (60-85 %) • VHC (10-20 %) • Plus rares : • Stéatohépatite non alcoolique • VHB (2 à 5 %) • Hémochromatose (5 %) • Cirrhose biliaire primitive (< 2 %) • Hépatite auto-immune (< 5 %) • Hépatites chroniques médicamenteuses (<2 %) • Thrombose des VSH, foie cardiaque • Cirrhose billiaire secondaire (< 1 %) • Très rares : • maladie de Wilson (<1 %), • Déficit en alpha1 antitrypsine

46. MODES de PRESENTATION • Fortuit (cirrhose asymptomatique) • examen clinique, • anomalie des tests hépatiques • Anomalie de l ’échographie • bilan de la maladie causale (VHC) • Complication : • Insuffisance hépatique • HTP • Carcinome hépatocellulaire

47. Un homme de 35 ans, ancien toxicomane intraveineux, consulte pour une augmentation chronique des transaminases. On note dans ses antécédents une appendicectomie dans l'enfance. Il consomme un verre de vin par jour. L'examen clinique montre un fois ferme à bord inférieur mince. Les examens biologiquess montrent : • Leucocytes 6.500/ml, hémoglobine 13,9 g/dl, VGM 90 m3, plaquettes 90.000/ ml • TP 100%. • Electrophorèse des protéines : albuminémie normale ; augmentation polyclonale des immunoglobulines. • ASAT 48 UI/l (N<40), ALAT 92 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 90 UI/l (N<115), gammaGT 40 UI/l (N<65) et bilirubine totale 15 mmol/l (N<21). • anticorps anti-VHC positifs ; Antigène Hbs négatif, anticorps anti-HBs positifs. 1) Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Justifiez. 2) Quel(s) examen(s) complémentaires réalisez-vous pour le confirmer et qu’en attendez-vous ? 3) Vous confirmez le diagnostic de cirrhose virale C. Y a-t-il d’autres explorations à prévoir et pourquoi ?

48. Prise en charge des varices oesophagiennes Cirrhose Petites vo Grosses vo tous les 2-3 ans PROPHYLAXIE à 2 ans Première hémorragie (20 % à un an, 30 % à 2 ans) DEPISTAGE PREVENTION 30 % décès 50 % récidive à 1 an DEPISTAGE = fibroscopie tous les 2 à 3 ans PROPHYLAXIE = béta-bloquants non cardiosélectifs ou ligature si CI aux b- PREVENTION = béta-bloquants ou ligature élastique

49. Maniement des béta-bloquants • CI : asthme, artérite, insuffisance cardiaque, BAV (RT et ECG préthérap) • Modalités : réduire la FC de 25 % en augmentant progressivement les doses par palier /3 ou 4 jours • Formes galéniques : • Avlocardyl (cps à 40 mg/j 2 prises/j ; ou cps LP à 160 mg : 1 fs/j) • Corgard (cps à 80 mg) 1 fs/j • Surveillance : pouls, TA (syst > 100 mm Hg) • Efficacité : supprime le risque hémorragique chez 50 % des malades (varices et gastropathie) • Effets indésirables : asthénie, hypoTA, impuissance, paresthésies distales, dyspnée, nausées, encéphalopathie, rebond d ’HTP si arrêt brutal • Améliorer l ’observance : expliquer l ’objectif et préciser qu ’il s ’agit d ’un traitement de longue durée à ne pas interrompre sans avis médical. : risque élevé d’hémorragie dans les 10 jours suivant l’arrêt.

50. CAUSES Rupture de vo ou plus rarement cardio-tubérositaires (70 %) gastropathie d ’HTP (10 %) non spécifiques de la cirrhose (20 %) : ulcères, syndrome de Mallory-Weiss PRISE EN CHARGE Correction hypovolémie : 2 voies d ’abord ; solutés macromoléculaires ; culots globulaires iso-groupe. Objectifs : Hte : 25-30 % ou Hb : 9 - 10 g/dl Fibroscopie dans les 6 h pour ligature ou sclérose Prévention des infections : quinolone po ou iv Prévention encéhalopathie : lactulose ; éviction sédatifs Molécules vasoactives précocement, pendant 2 à 5 j En cas d’échec : TIPS en urgence ou anastomose porto-cave chirurgicale si TIPS non disponible Hémorragies digestives au cours de la cirrhose